Эпилепсия и психические расстройства

         Долгое время взаимосвязи между эпилепсией, судорогами и эмоциями была предметом дебатов, как среди клиницистов , так и нейробиологов. В своем знаменитом наблюдении  Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики - меланхоликами:  важно  направление, которое принимает болезнь; если она затрагивает тело , то появляется склонность к эпилепсии, если интеллект, то - к меланхолии.  

        Аффективные расстройства  и расстройства тревожного спектра  являются наиболее частыми психическими расстройствами , сочетающимися с эпилепсией, с распространенностью от 20% до 22%; однако в отдельных популяциях распространенность подобной коморбидности может достигать 50%. Причины такой ассоциации являются биологическими и психосоциальными.  Эпилепсия - это хроническое заболевание, которое приводит к ряду социальных ограничений и дискриминации больных, что способствует  деморализации и низкой самооценке.  Более того, эпилепсия и расстройства настроения, по-видимому, имеют общую нейробиологическую основу  с вовлечением лимбических структур и возможностью модуляции основных путей нейротрансмиттеров противосудорожными препаратами.

     По сравнению с расстройствами настроения психозы, по-видимому, относительно редки у пациентов с эпилепсией, но представляют собой серьезные осложнения, которые влияют на заболеваемость и смертность. Эпидемиологические данные указывают на то, что частота "неорганических", "неаффективных психозов", включая шизофреноподобные состояния  и связанные с ними расстройства, как правило, заметно  представлена ​​у пациентов с эпилепсией по сравнению с общей популяцией или с другими хроническими заболеваниями. Более высокая распространенность психозов наблюдалась у госпитализированных пациентов с эпилепсией. Связь между эпилепсией и психозами имеет сильные нейробиологические основы, связанные с вовлечением конкретных областей мозга.

     Аффективные расстройства (нарушения настроения) при эпилепсии часто игнорируются  и не фиксируются  из-за недостатка времени врача - эпилептолога, отсутствия у последнего достаточной квалификации  и нежелания клиницистов направлять пациентов к психиатру из-за психических расстройств. Кроме того, до 50% пациентов с эпилепсией и депрессией представляют психические симптомы, которые не учитываются стандартизованными классификационными системами. Это особенно заметно в случае интерикатльного ( между судорожными приступами )  дисфорического расстройства (IDD).

      При эпилепсии старые клиницисты отмечали  плеоморфную картину депрессивных симптомов, смешанных с эйфорией, раздражительностью, фобиями  и беспокойством, а также с анергией, болями различной локализации и нарушениями сна.  ​​В свое время , Blumer предложил  термин «IDD» и описал 8 основных симптомов, сгруппировав по трем категориям: лабильные депрессивные симптомы (депрессивное настроение, анергия, боль, бессонница); лабильные аффективные симптомы (страх, беспокойство); и «специфические» симптомы (пароксизмальная раздражительность, "эйфорические настроения").

       Конкретные психопатологические симптомы при эпилепсии представляют собой своеобразный кластер симптомов, характеризующийся периодическими изменениями настроения и вспышками раздражительности и агрессивного поведения. Эти эпизоды возникают  без внешних триггеров и без помрачения  сознания; они начинаются и заканчиваются быстро и повторяются довольно регулярно (каждые несколько дней до нескольких месяцев и от нескольких часов до двух дней). Кластер симптомов, описанный у пациентов с дисфорией ( IDD)  и эпилепсией, весьма специфичен и редко встречается в  практике врача - психиатра даже у пациентов с быстрым циклическим биполярным расстройством или циклотимией. Интересно отметить, что примерно у 50% пациентов дисфорические симптомы проявляют четкую связь с эпилептическими судорогами и возникающими либо перед припадком, либо после его окончания.

        Эпилептические припадки характеризуются не только иктальной фазой, но и рядом нарушений поведения , которые могут предшествовать приступу или следовать за ним. Перииктальные симптомы могут не соответствовать временным критериям классификацияй, когда они слишком кратковременны.

         . Фактически, кросс-секционное исследование пациентов показывает, что диагноз биполярного аффективного расстройства можно переоценить при эпилепсии, если изменения перииктального настроения не определены правильно.  В самом деле, из 11,8% ( DSM) на основе диагнозов биполярного расстройства, только 1,4% можно рассматривать как «чистый» психиатрический диагноз , так как во всех других случаях, маниакальные / гипоманиакальные симптомы во время припадков или  связанных с ними   происходят либо постиктально , либо преиктально.

         Иктальные психозы обычно представляют собой "неконвульсивный эпилептический статус" с частой причиной  происхождения - поражение височной доли. Постиктальные  психозы, вероятно, наиболее актуальны в эпидемиологических оценках и составляют примерно 25% всех психозов при эпилепсии. Они обычно следуют после  серии вторичных генерализованных тонико-клонических приступов, за которыми идет период нормального психического состояния от 24 до 48 часов. Почти у всех пациентов этот отчетливый интервал, и неспособность его распознавать может привести к неправильным диагнозам. Патогенез  постиктальных психозов неизвестен, но его клиническая картина представляет собой достаточно  стереотипное явление, которое происходит главным образом у пациентов с легкой умственной неполноценностью и эпилепсией ( очагом ) в височной доле.  Результаты исследований показывают корреляцию между постиктальными психозами и де - жавю аурой или иктальным страхом ( фобией). Феноменология постиктальных психозов является полиморфной, но большинство пациентов испытывают патологическое  настроение и параноидный бред   с мистическим и религиозным содержанием. Сознание может быть изменено (например, от дезориентировки  до полностью сумеречного состояния сознания). Высокий уровень тревоги со страхом перед надвигающейся смертью представляет собой еще один типичный симптом, который может проявиться  в эпизодах насилия, или самоубийств, особенно , если у пациента присутствуют командные галлюцинации.

       Психозы после судорожного приступа ( постиктальные) характеризуются спонтанной ремиссией в течение нескольких дней или недель; лечение антипсихотическим препаратом требуется только для снижения смертности и заболеваемости. Наконец, следует иметь в виду, что в незначительных случаях постиктальные психозы могут перейти  в хронический интериктальный психоз.

       В настоящее время интериктальные психозы представляют собой редкое осложнение, и общее впечатление врачей заключается в том, что они, вероятно, связаны с эффективным лечением эпилептических синдромов. Неврологические  исследования пациентов с интериктальными  психозами выявляют церебральные пороки развития, такие как гематомы и ганглиоглиомы, и грубые аномалии, такие как увеличенные желудочки и перивентрикулярный глиоз.Связь между  психозами и мезо-мембранными структурами определенных локусов хорошо известна и подтверждена клиническими данными и результатами нейровизуализации. Однако,  время поражений и функциональные изменения в мозге пациентов с интериктальными психозами в значительной степени отличаются от тех, которые описаны при  шизофрении, что предполагает факт интеграции  интериктальных  психозов  с эпилепсией.

       Феноменология интериктальных психозов, по-видимому, несколько отличается от феноменологии шизофрении. Исследователи  подчеркивают сохранение аффекта в контексте симптомов первого ранга  Шнайдера с религиозным мистическим содержанием. Была также отмечена  маловероятность появления негативных симптомов и отсутствие формальных расстройств мышления  и кататонических состояний. Долгосрочный прогноз межприступных психозов, по-видимому, лучше при эпилепсии , чем при  шизофрении, с менее выраженным ухудшением познавательной способности и институционализацией. Вероятно, это связано с относительной сохранностью  личности и тенденцией к ослаблению психотических симптомов с течением времени.

         Иногда у пациентов можно наблюдать так называемый  "феномен Ландольта (Landolt"), также известный как «принудительная нормализация» или «парадоксальная нормализация». В 1950 - х годах, Ландольт опубликовал серию статей о больных , у которых психотическое состояние возникало , когда их "эпилепсия контролировалась". Tellenbach описал клинический аналог этого явления: у пациентов, которые стали "психотическими" при наступлении внезапной ремиссии эпилепсии ( прекращении судорожных припадков). Ландольт первоначально ассоциировал явление "принудительной нормализации" с очаговыми эпилепсиями, но последующие исследования предположили связь с "генерализованными эпилепсиями". В любом случае, кажется, поразительным является общность  нейробиологических механизмов контроля основных припадков. Фактически феномен Лендольта был зарегистрирован не только с применением противоэпилептических препаратов, но также при стимуляции блуждающего нерва, и это, вероятно, связано с психозами , возникшими после операции. 

       В клинической картине эпилепсии могут присутствовать другие психопатологические синдромы , такие как маниакальные и  депрессивные эпизоды и диссоциативные состояния.

        Данные о лечении психических расстройств при эпилепсии, по-прежнему, ограничены и основаны главным образом на клинических наблюдениях. Однако,  в последние годы международные общества (например, Международная лига против эпилепсии и Американское общество эпилепсии) уделяли все большее внимание этой проблеме. Лечение обычно проводится согласно  международным принципам лечения психических расстройств с учетом фармакодинамических и фармакокинетических идиосинкразий, таких как взаимодействие между  лекарственными средствами и влияние психотропных препаратов на судорожный порог. Новые поколения антидепрессантов и антипсихотиков могут считаться достаточно безопасными у пациентов с эпилепсией, если они надлежащим образом назначаются с точки зрения титрования и дозировок. Общие рекомендации -  «начать с низкой дозы  / медленно титровать » представляет собой отправную точку, но следует иметь  в виду, что небольшие начальные дозы необязательно соответствуют низким целевым дозам терапии. Основная цель - полная ремиссия симптомов психических расстройств и эпилепсии.