Блог доктора Минутко

02/07/2014 - 09:28

Заведующий нашим стационаром, опытный врач А.С.Токарев, постоянно интересуется новыми достижениями в лечении психических расстройств. На последней планерке он поднял вопрос об использовании сафриса (азенапин) в нашей клинике. Однако он отметил, что имеет мало информации об этом препарате. Поскольку в октябре 2013 г. в Берлине я прослушал несколько докладов об азенапине, то возникла мысль рассказать более подробно в своем блоге о механизме действия азенапина, показаниях и противопоказаниях к его применению, побочных эффектах и режиме дозирования.

Итак, Азенапин (сублингвальная таблетированная форма), открытый в 2009 г., был предложен для лечения острого психотического расстройства при шизофрении, маниакальном синдроме, смешанном эпизоде при биполярном аффективном расстройстве первого типа. Он также использовался для поддерживающей терапии шизофрении, для лечения острого психоза совместно с литием или вальпроатами при лечении маниакального или смешанного эпизода (биполярное аффективное расстройство первого типа).

Азенапин показал свою аффитивность к нескольким разновидностям серотонинергических (5-НT2C, 5-HT2A, 5-HT7, 5-HT2B, 5-HT6) и дофаминергических (D3, D2, D1, D4), гистаминергических (H1) рецепторов, а также к норэпинефрен – альфа-1 и альфа-2 рецепторам. У Азенапина достаточно много метаболитов (38), однако, большая их часть не проходит через гемато-энцефалический барьер. Биодоступность препарата – 35%.

Обычно азенапин назначается в суточной дозе 5 мг., но при маниакальном эпизоде его доза может быть увеличена до 10 мг. Некоторые исследователи отмечали, что с увеличением дозы азенапина его эффект снижался. При совместном назначении с препаратами лития или вальпроатами доза азенапина не должна превышать 5 мг. Азенапин не назначают детям и подросткам. При купировании продуктивной симптоматики (оценка по шкале PANSS) азенапин оказался более эффективным препаратом, чем галоперидол (Citrome, 2011), также было показано, что азенапин способен купировать маниакальное состояние на 30% в течение двух недель, не доказано преимущество этого препарата перед оланзапином.

Побочные эффекты азенапина при лечении шизофрении: акатизия, оральная гипостезия (5%), сонливость; при биполярном аффективном расстройстве (маниакальный эпизод): сомноленция, головокружение, экстрапирамидная симптоматика (акатизия) и увеличение веса. Наиболее часто из побочных эффектов встречается сонливость (25% больных), на 10 мг. – она проявляется в большей степени, однако, после недели приема препарата постепенно проходит.

Отметим, что не менее выраженная сонливость наблюдается на фоне приема палиперидона, но не отмечается при приеме оланзапина (зипрекса). Головокружение можно связать с влиянием препарата как антагониста на альфа-1 – адренергические рецепторы. В отношение интервала QT на ЭКГ азенапин действует также как кветиапин. На фоне приема азенапина возможно транзиторное повышение уровня пролактина. Увеличение веса на оланзапине несколько выше, чем на фоне приема азенапина (40 и 55% соответственно).

Преимущества азенапина по сравнению с другими антипсихотиками второго поколения: отсутствие необходимости титрования дозы и быстрая растворимость препарата в слюне при лингвальном или сублингвальном приеме, рекомендуется после приема препарата в течение 10 минут не пить жидкость и не потреблять любую пищу, некоторые проблемы терапии азенапином создает необходимость его приема два раза в день. Азенапин не стоит назначать при нарушении функции печени, он является ингибитором CYP2D6 и следовательно увеличивает концентрацию в крови селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Курение не влияет на концентрацию азенапина в крови больных. Оланзапин более эффективно влияет на негативную симптоматику, чем азенапин при поддерживающей терапии шизофрении.

01/07/2014 - 18:12

Периодически я просматриваю старые медицинские журналы. Сегодня это был журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1910. Статья ассистента Московской психиатрической клиники Н.Е. Осипова «О неврозе боязни» (Angstneurose). Это название предложил S. Freud (1985). C точки зрения Н.Е. Осипова «неврастения» – понятие лишенное всякой определенности и симптомокомплекс «невроза боязни»: навязчивые состояния, бесплодное мудрствование, агорафобия. Я полагаю, что нет смысла говорить, что такое сочетание достаточно распространенное явление и касается как особенностей личности пациента, так и проявлений невротического состояния. Агорофобию можно отнести также к навязчивым состояниям, как впрочем, и, отчасти, бесплодное мудрствование. S. Freud, с присущей ему склонностью к ярким клиническим иллюстрациям описывает клиническую картину «невроза боязни» с ее симптомами общей раздражительности, гиперестезии слуха, бессонницы и «боязливого ожидания», причем, говоря о последнем клиническом феномене S. Freud подчеркивает близость это боязни к вообще пессимистическому взгляду на вещи. Осипов, ссылаясь на свой практический опыт, пишет о наличии «припадков страха, боязни», а S. Freud о внезапности появления «без побуждающих представлений». По мнению Н.Е. Осипова, основное значение в данном неврозе стоит придавать психогенному фактору.

01/07/2014 - 08:48

В наш амбулаторный центр стали обращаться беженцы с Донбасса. Они производят впечатление загнанных в угол людей, которые всех боятся и никому не верят. Кроме того, когда в нашу клинику обращаются жители Украины, они торопятся сказать, что уже давно в России и не имеют отношение к националистам, вероятно, опасаясь плохого к себе отношения. Из этих регионов Украины приходят также люди устраиваться на работу, правда их пока немного и в основном это не медицинский персонал. Выглядят беженцы усталыми и измученными, те психические расстройства, которые имелись раньше в условиях хронического стресса военных действий, обостряются, течение их становится менее благоприятным. Сотрудники нашей клиники решили оказывать консультативную помощь беженцам бесплатно, а стоимость лечения в стационаре снизить для этой группы пациентов в два раза. Вчера в клинику поступила первая такая пациентка, она отличается от других больных своей незащищенностью, каким-то смирением.

30/06/2014 - 19:18

Пациенты с рассеянным склерозом обращаются за помощью в нашу клинику сравнительно редко, не более двух – трех больных в месяц. В большинстве случаев, диагноз оказывается предварительным, а пациенты не имеют полного обследования, однако, когнитивные (познавательная сфера) нарушения здесь достаточно распространены и по моим наблюдениям регистрируются почти в 50% случаев. Отсюда необходимость совместно ведения этих больных неврологом, психиатром, нейропсихологом (клиническим психологом), назначения определенных препаратов и проведение специальных когнитивных тренингов. Причем когнитивный дефицит при рассеянном склерозе заметно сказывается на повседневной жизни больных. В ряде случаев, рассеянный склероз начинается когнитивными нарушениями, которые, таким образом, могут быть первыми предикторами (показателями) возникновения этого неврологического заболевания. Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе включают в себя: дефицит внимания, изменение речи, разнообразные нарушения зрительной и слуховой памяти, способности к программированию и достижению поставленной цели (исполнительные функции). Можно отметить, что когнитивные нарушения обычно коррелируют с результатами методов нейровизуализации, особенно спектроскопии, но не всегда обнаруживают связь с выраженностью соматических или неврологических симптомов. При рассеянном склерозе мне также часто приходилось встречаться с проявлениями депрессии и назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, эсцитолапрама, как правило, приводило не только к ослаблению депрессии, но и способствовало уменьшению выраженности когнитивных нарушений (это положение справедливо и для деменции, сочетающейся с депрессией). Можно предположить, что интеллектуальные нарушения при рассеянном склерозе обусловлены атрофией клеток коры, гиппокампа и зрительного бугра. Эффективность лечения рассеянного склероза, сочетающегося с когнитивными нарушениями в медикаментозном плане в настоящее время оставляет желать лучшего, в качестве примера можно привести неясность и противоречивость результатов применения интерферона бета-1а.

30/06/2014 - 08:08

С опытом в процессе консультирования пациентов, все больше появляется способность к концентрации, фокусировании на самом главном в клиническом статусе больного. Консультации у меня проходят шесть дней в неделю и занимают основное рабочее время. В среднем в день уже около 10 лет, особенно с начала открытия своей частной клиники, я консультирую около 10 пациентов с различными психическими расстройствами. По итогам консультаций мои ассистенты, как правило, присутствующие на консультациях, дают пациентам письменное заключение, в котором кратко перечисляются жалобы, излагается собранный анамнез, указывается предварительный диагноз, предлагается план обследования и план лечения. В среднем, консультация занимает 40-50 минут, но бывает, затягивается на час и более в зависимости от сложности случая. Во время консультации я привык сам смотреть все результаты исследований (МРТ, ЭЭГ и др.), интерпретировать их в присутствии пациента. Общая структура клинического интервью выглядит следующим образом: основные жалобы (5-10), рассмотренные в статике и динамике; анамнез (история) болезни; история становления характера и особенностей личности, семейного (история семьи) и профессионального статуса; отношение к религии; довольно подробно я собираю медицинский анамнез: наследственная отягощенность, перенесенные в прошлом заболевания, операции, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции, хронические болевые синдромы, имевшие место госпитализации, причем, консультируя пациента я стараюсь достаточно подробно и по определенной схеме проанализировать буквально все органы и системы. Большое внимание уделяется имевшему в прошлом медикаментозному лечению, динамике употребления алкоголя и психоактивных веществ. Особое внимание следует обращать на «суицидальный анамнез» (мысли о суициде, отношение к суициду, суицидальные попытки и пр.). В дальнейшем, следует детальное исследование психического статуса (ориентировка, поведение, настроение, внимание, память, мышление: содержание мыслей, темп мышление и пр.), неврологического и соматического. На мой взгляд, психиатрами часто недооценивается подробное и внимательное исследование неврологического статуса.

30/06/2014 - 07:49

Вчера много катался на велосипеде (Мещерский Парк, зона отдых Переделкино, Немчиновка, Заречье). Не знаю лучше парка для велосипедных прогулок, чем Мещерский Парк. Кстати, в Москве проходил день велосипедиста, было много участников, но им особо не позавидуешь, ведь в городе нет инфраструктуры для велосипедистов и сомневаюсь, что в ближайшие 5-10 лет она появится. Сейчас велосипедисты создают угрозу для пешеходов и сами мешают движению автомобилей или последние мешают велосипедистам. Вспоминаю Копенгаген, Берлин, Лимассол – в этих городах отличные велосипедные дорожки, разметки на дорогах, отдельные магазины для велосипедистов, где продается для них любая мелочь. Сегодня кататься в России на велосипеде – это подвергать себя неоправданному риску, водители не пропускают, опасно обгоняют, плохо водят машины и иногда создается впечатление, что вообще бывают в нетрезвом состоянии  (несколько дней назад в Подмосковье нетрезвым водителем был сбит известный спортсмен-велосипедист). 

29/06/2014 - 19:25

В нашей клинике, особенно в стационаре при купировании психозов и маниакального синдрома при биполярном аффективном расстройстве, оланзапин (зипрекса) наиболее востребованный препарат уже около 10 лет. В своей практике я также по показаниям назначаю оланзапин при психозах пожилого и старческого возраста, нервной анорексии. Обычно оланзапин назначается в виде монотерапии, если бы не такие его побочные эффекты, как увеличение веса и повышение уровня глюкозы в крови, этот препарат имел бы еще большую востребованность. Увеличение веса особенно опасный симптом, требующий постоянного мониторинга при терапии оланзапином, ведь больные шизофренией – заболевании, при котором чаще всего назначается данный препарат, и так склонны к увеличению веса. С моей точки зрения, если вес пациента в процессе лечения увеличивается более чем на 3 кг. в месяц, то необходима отмена этого препарата. Оланзапин оказывает большое влияние на дофаминергические, серотонинергические, гистаминергические и альфа-адренергические рецепторы. В последние годы получены данные, что оланзапин также влияет на нейротензин и нейрорегулин. В меньшей степени этот препарат влияет на мускариновые, и почти не оказывает воздействия на гамкергические (тип А) и бета-адренергические рецепторы. Оланзапин за счет селективного влияния на дофаминергические рецепторы, практически не вызывает экстрапирамидную симптоматику и следовательно у тех больных, которые принимают этот медикамент отсутствуют: дистония, паркинсонизм, поздняя дискинезия, акатизия; нет «когнитивного паркинсонизма» – ухудшения памяти, внимания и мышления, которые могут часто возникать на фоне терапии классическими нейролептиками. Кроме того, на фоне терапии оланзапином менее выражена негативная симптоматика (вторичная негативная симптоматика). Касаясь фармакокинетики оланзапина можно отметить, что пик его концентрации после орального приема приходится на 4-6 час, при внутримышечном введении препарата его активность сохраняется, по крайней мере, на протяжении 24 часов, а пик концентрации приходится на 15-45 мин. после его введения. 

Страницы