Книга "Навязчивые состояния"

Содержание

Введение

Терминология

История

Зарубежная психиатрия

Франция

Германия

Австрия

Швейцария

Отечественная психиатрия

XIX век

ХХ век

Пропедевтика навязчивых состояний

Критерии оценки навязчивых состояний

Дифференциальная диагностика навязчивых, сверхценных и бредовых идей

Классификация навязчивых состояний

Обследование больного с навязчивыми состояниями

Психиатрическое обследование

Клинические шкалы

Самоотчеты больных

Неврологическое обследование

Нейрофизиологическое обследование

Соматическое обследование

Лабораторное обследование

Психологическое обследование

Диагностика навязчивых состояний

Дифференциальная диагностика

Возрастные особенности навязчивых состояний

Навязчивые состояния у детей

Навязчивые состояния в пожилом и старческом возрасте

Общая патология навязчивых состояний

Эпидемиология

Этиология

Биологический фактор

Эксперименты на животных

Психологический фактор

Социальный фактор

Клиническая психопатология

Восприятие

Навязчивые галлюцинации

Мышление

Навязчивые мысли

Навязчивые представления

Память

Навязчивые воспоминания

Эмоции

Тревога

Навязчивые фобии

Воля

Навязчивые влечения

Моторика

Навязчивые действия

Терминология

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Клиника

Вовлечение в ритуал окружающих

Классификация

Контроль и проверка

Компульсии агрессии

Очищение

Упорядочивание

Накопление

Дифференциальная диагностика

Коморбидность

Частная патология навязчивых состояний

Невротические расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Нейрохимические теории

Нейрофизиологические теории

Иммунулогические теории

Патологическая анатомия

Клиника

Течение

Диагностика

Социальная фобия

Неврастения

Генерализованное тревожное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Ипохондрическое расстройство

Дисморфофобия

Агорафобия

Деперсонализационное расстройство

Личностные расстройства

Навязчивые люди

Ананкастное расстройство личности

История

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника

Дифференциальная диагностика

Коморбидность

Аффективные расстройства

Шизофрения

Алкоголизм

Расстройства пищевого поведения

Неврологические расстройства

Соматические расстройства

Дерматологические расстройства

Трихотилломания

История

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Клиника

Дифференциальная диагностика

Лечение

Трихотилломания в детском возрасте

Гинекологические расстройства

Сексуальные расстройства

Лечение

Фармакологическая терапия

Психотерапия

Общие принципы психотерапии навязчивых состояний

Познавательно-поведенческая терапия

Бихевиоральная терапия

Экспозиционная терапия

Эксперименты, направленные на изменения поведения

Тренинг социальных навыков

Управление тревогой

Когнитивная терапия

Когнитивно-бихевиоральная терапия «феномена избегания»

Гипнотерапия

Суггестия

Психоанализ

Морита-терапия

Инструментальная психотерапия

Дистанционная терапия

Биологическая обратная связь

Компьютерная психотерапия

Психотерапия навязчивых состояний у детей

Семейная терапия

Нейрохирургия

Фокальная стимуляция структур мозга

Психосоциальная реабилитация

Психообразование

Самообразование

Заключение

Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Приложение 6

Литература

Введение
  - Что это она делает? Смотрите, как она трет себе руки.
  - Она  всегда  так  делает,  словно умывает руки. Иногда это длится целых
    четверть часа.
  
  - Прочь,  проклятое  пятно! Прочь, говорю! 
  … Да неужели эти руки никогда не  станут чистыми?
  … Все  еще  держится  запах  крови:  все благовония Аравии не надушат эту   
    маленькую руку. О, о, о!     
 
   - Она не так больна, мой государь,
    Как потревожена толпой видений,
    Томящих душу.
 
  - Вылечи ее.
    Ты можешь исцелить болящий разум,
    Из памяти с корнями вырвать скорбь,
    Стереть в мозгу начертанную смуту…
 
    ( В. Шекспир, «Макбет» )

Слово «навязчивый» в Большом толковом словаре русского языка, выпущенного под редакцией Д.Н. Ушакова объясняется так: неприятно-назойливый, нагло или надоедливо предлагающий свои услуги; такой, что всем навязывается с чем-нибудь или хочет навязать что-нибудь.

Исходя из этого определения складывается негативный облик навязчивого человека, однако, навязчивыми , против воли пребывающими в сознании, как бы преследующими человека и об этом также упоминается в вышеуказанном словаре могут быть мысли, а по мнению, психиатров и образы, чувства, воспоминания, влечения, действия, сновидения.

Навязчивые состояния достаточно распространены среди людей и часто встречаются в повседневной жизни. Они бывают мимолетны и не причиняют какого-либо беспокойства, но могут и существенно ограничить качество жизни, сделать человека беспомощным и привязанным к определенному месту, они влияют не только на жизнь больного, но и близких ему людей. У здоровых людей навязчивости чаще всего возникают после бессонной ночи, переутомления, алкогольных эксцессов.

Навязчивости давно привлекали внимание как врачей, в первую очередь психиатров и неврологов, так и людей далеких от этой специальности, главным образом служитей муз , писателей, поэтов и музыкантов.

При первом взгляде на навязчивые состояние, возникает впечатление об их разнообразии, что люди, страдающие из-за навязчивостей, отличаются одними и теми же чертами характера. Они мнительны, тревожны, упрямы, но при этом талантливы, требовательны к себе и своим близким. Создается впечатление, что люди, склонные к навязчивым состояниям настойчивы, пытаясь достичь поставленной цели и в то же время эгоистичны и отличаются категоричностью в своих высказываниях и поступках.

Кто-то в процессе ходьбы считает шаги или окна в домах, кого-то неотвязно преследует боязнь замкнутых пространств или терзают сомнения, когда необходимо принять решения. У влюбленного человека обожаемый образ все время встает перед глазами, у композитора одна и та же мелодия крутится в голове, ревнивый муж постоянно изводит себя мыслями о неверности жены, а воображение помимо воли рисует сцены измены — возможно, все это проявления навязчивых состояний.

Приведем другие примеры. Некоторые женщины и часто молодые люди верят в суеверия и приметы и твердо знают: «если вернулся в дом, что-то забыв — надо обязательно посмотреть на себя в зеркало». Люди также говорят: «понедельник — день тяжелый», «тринадцать — несчастливое число», «нельзя протягивать руку для приветствия через порог», «опасно — если за столом кто-то рассыпал соль» и т.д.

Писатель или художник вновь и вновь возвращаются к волнующей теме творчества. Ученого преследуют мысли, о предмете его постоянных рассуждений, снятся ему во сне, не позволяя даже днем переключиться на что-то другое. Под влиянием пережитого к солдату вновь и вновь возвращаются сцены кровопролитной битвы. Одни и те же звуки или строчки стихов напоминают о себе , если связаны у нас с сильными эмоциями.

Многие артисты, музыканты и ораторы рассказывают о профессиональных фобиях — боязни, что они что-то забудут или напутают, которые периодически возникают при необходимости выйти на публику.

Все это — выраженные в разной степени и проявляющие себя в разных формах навязчивости.

Особенно часто навязчивые состояния касаются всего того, что так или иначе волнует человека, близких ему людей, значимых, с его точки зрения, событий.

Конечно, — все эти состояния нельзя называть психическим расстройством, хотя некоторые их проявления, чем-то напоминают болезненные навязчивости.

Важно помнить, что когда человек придает навязчивостям слишком большое значение и они начинают занимать в его жизни неоправданно значимое место, то, возможно, он или члены его семьи должны обратиться за помощью к врачу.

Для психиатров навязчивые или «незаконно устойчивые» состояния имеют свои критерии. Одни из них, например, такие как: возникновение помимо воли, сопротивление навязчивостям, сопровождающее их чувство тревоги признаны в большей степени, другие — тягостность и бессмысленность, кажутся сомнительными.

А, что же навязчивый человек, можно ли нарисовать его портрет, выделив характерные черты, подметить типичные стереотипы поведения. Оказывается при многих расстройствах личности мы не только встречаем навязчивые состояния, но и отмечаем навязчивый характер людей, которые страдают ими, фиксируем их способность манипулировать окружающими, твердо добиваться поставленной цели, невзирая на протесты и препятствия.

Иногда эти люди боязливые и неуверенно себя чувствующие, иногда, когда дело касается принципиальных вопросов, они становятся крайне ответственными, добросовестными и прилежными. Возможно, напротив, они ведут себя нагло и самоуверенно, активно пытаясь навязать другому свою точку зрения, свои планы, заставляют делать то, что человеку и не нужно.

Возникают вопросы: насколько навязчивые состояния согласуются с характером человека, которого мы считаем назойливым? Как часто они встречаются у него?

В ряде случаев, складывается впечатление, что отчасти склонность к навязчивым состояниям может стать полезной чертой характера, поскольку она способствует добросовестности, аккуратности, педантичности, контролю и, в конечном итоге, относительной эффективности тех или иных действий.

Однако, среди людей, обратившихся за помощью к психотерапевту, не так уж мало пациентов с навязчивостями, а это значит эти пациенты по-настоящему страдают от тягостных состояний, ограничивающих качество их жизни.

Патология возникает тогда , когда навязчивые состояния приковывают к себе внимание, начинают занимать в жизни человека неоправданно большое место, требуют много времени.

Это тягостные и нередко бессмысленные навязчивости, от которых человек с удовольствием бы отказался, если, конечно, смог бы это сделать. Однако, несмотря на то, что он пытается их игнорировать и даже им сопротивляться, они не оставляют в покое, а как назойливые осы преследуют, причем чем больше человек старается от них отмахнуться, тем больше вероятность, что они станут его жалить. Отсюда, состояние стресса, чувство незащищенности, тревоги, ощущение опасности потерять контроль над собой, над той ситуацией, в которой находишься, попытки докопаться до источника, до корней навязчивостей.

Каждый психиатр встречал больных, которые испытывали повторяющиеся страхи, касающиеся различных предметов и ситуаций.

Иногда больные жалуются на вновь и вновь возникающие в их сознании мысли и образы, которые мешают им, не дают покоя, вопреки воли вторгаясь в сознание, провоцируя возникновение чувства напряженности или тревоги.

Нередко, чтобы облегчить свое состояние люди совершают, казалось-бы бессмысленные действия, но как не странно, они помогают временно избавиться от навязчивых состояний или, по крайней мере, ослабить их выраженность.

Для таких пациентов типичны бесконечные вопросы, по поводу навязчивых состояний, не только к врачу, но и к своим близким. Они много говорят о навязчивых состояниях, спрашивают: почему навязчивые мысли приходят в сознание? Как объяснить механизм их возникновения? Как избавиться и от стереотипных действий — ритуалов , занимающих так много времени?

Типичны вопросы: «Скажите, вы действительно мне поможете?», «Обещайте, что все будет хорошо?». Возникает мысль, что нередко подобные пациенты стремятся вовлечь в ритуалы не только членов своей семьи, но и всех тех, кто пытается оказать им помощь.

Навязчивости взрослых, в чем-то напоминают поведение детей, ведь последние любят что-то считать и раскладывать вещи в определенном порядке, нередко боязливы и суеверны.

Склонные к навязчивым состояниям люди нередко умны, мышление имеет для них особую ценность, что часто заставляет их развивать свой интеллект.

Однако, по словам известного психоаналитика О. Фенихеля (1945), «их высокий интеллект наделен архаическими чертами, он преисполнен магией и суеверием».

Такие люди часто находят себя в тех видах деятельности , которые требуют внимательного пересчета каких-то элементов, неоднократных проверок, вы можете найти их среди бухгалтеров или контролеров, среди ученых и писателей. По нашему опыту, многие из них хорошие переводчики.

Во всех случаях речь идет о навязчивых состояниях, которые своей загадочностью и сложностью на протяжении многих веков привлекали внимание известных психиатров: Platerus F., Pinel Ph., Esquirol E., Falret G., Westphal, Morel B., Бехтерева В.М., Ганнушкина П.Б., Озерецковский Д.С. и др.

Несмотря на то, что навязчивости часто были в центре внимания специалистов, отдельных монографий, посвященных им, в нашей стране крайне мало.

Какая-либо общепризнанная и стройная концепция происхождения навязчивых состояний по-прежнему отсутствует.

В международной классификации психических расстройств (МКБ-10) навязчивые состояния в большинстве случаев относят к обсессивно-компульсивным расстройствам, а последние, также как и другие тревожные расстройства, чаще включаются в группу невротических.

Ранее, врачи часто выделяли невроз навязчивых состояний в отдельную самостоятельную болезнь. Несомненно это способствовало более тщательному их изучению, может быть даже более, чем других расстройств, которые сегодня относят к расстройствам тревожного спектра.

Значительный объем литературы, посвященный навязчивым состояниям требует своего осмысления и сложность заключается в том, что мы нередко с трудом отличаем невротические расстройства от личностных или, как говорил О.В. Кербиков (1960) «границы в малой психиатрии не разъединяют, а объединяют». Иными словами не всегда удается развести тревожно-мнительные особенности личности от симптоматики невротического расстройства или как говорили раньше, психастению от невроза навязчивых состояний.

По-видимому, клинические проявления навязчивых состояний можно градуировать по степени выраженности их симптомов. Легко выраженные и мимолетные проявления встречаются и у здоровых людей, особенно утомленных и ослабленных; на другом полюсе — изнуряющие разнообразные по форме и содержанию навязчивые состояния, сопровождающиеся продолжительными и сложными ритуалами. В связи с вышесказанным справедливо возникает вопрос: почему казалось бы единые по своему происхождению навязчивые состояния могут значительно отличаться друг от друга, как по своей выраженности, так и по форме своих проявлений?

О значимости изучения навязчивых состояний, говорит тот факт, что при их появлении нервная система, а нередко и весь организм человека оказывается вовлеченным в болезненный процесс. По меткому замечанию французского психиатра П. Жане (Janet P., 1903) (возможно, касающемуся не навязчивых состояний, а бреда) «... мы не найдем такой функции в человеческом организме, ни психологической, ни физиологической, которая не претерпела бы изменений в зависимости от фиксированной идеи: воля, внимание, память, эмоции, дыхание, кровообращение, все явления питания — подвергаются всевозможным изменениям... названные изменения вполне определенны и представляют собою наилучшие опыты, какие могут быть придуманы психологом».

Складывается впечатление, что навязчивые состояния встречаются практически при любых психических расстройствах: невротических, личностных, шизофрении, органическом поражении мозга, депрессии, расстройств пищевого поведения и др., но, возможно, при каждом из них имеют свою окраску. Отсюда, понимаешь, как важно для дифференциальной диагностики уловить оттенки симптоматики навязчивых состояний.

Навязчивые состояния встречаются не только в психиатрии и неврологии, в сексологии, кардиологии, гинекологии, дерматологии и других областях медицины они также нередкое явление, однако, систематическое описание их симптоматики, варианты оказания помощи больным здесь практически остаются неразработанными.

К сожалению, почти половина людей, страдающих от навязчивых состояний своевременно не обращаются за медицинской или психологической помощью, а если они это и делают, то обычно спустя 5-10 лет после первого появления навязчивостей, которые редко возникают сразу во всей красе, обычно подкрадываясь незаметно и по началу проявляясь лишь отдельными и слабовыраженными вспышками.

Позднее обращение за медицинской помощью, вероятно, связано со многими факторами. Ни сами больные, ни их родственники не осведомлены о причинах, механизме развития и проявлениях навязчивых состояний. Они боятся обсуждать навязчивые состояния из-за опасения, что последние могут закрепиться, если о них задуматься или говорить вслух (что обычно и происходит). Кроме того, люди, страдающие от навязчивых состояний стыдятся рассказать о своей болезни из-за опасения подвергнуться насмешкам, унижению и оскорблениям, в связи с очевидной нелепостью навязчивых мыслей и ритуалов.

Некоторые больные настолько убеждены в ценности ритуалов, например, мытья рук, повторного пересчета денег, определенных убеждений, что по большому счету не собираются полностью отказаться от них.

Даже согласившись на лечение, они часто меняют врачей и психологов, просят сразу или через несколько дней после поступления в стационар выписать из больницы, редко выдерживают полный курс лечения, пропускают сеансы психотерапии, не выполняют домашние задания и не соблюдают режим дня. Они, а нередко и их родители, особенно мать, стремятся диктовать врачу свой сценарий лечения, суеверны, верят в только в медикаменты, много расспрашивают о причине и проявлений навязчивых состояний, но по большому счету не хотят обсуждать методы лечения, а тем более серьезно относиться к последнему и дисциплинировано выполнять все рекомендации врача

Отметим, что бывает пациенты, которые используют навязчивые состояния как подтверждение наличия у себя сложной, отчасти неизлечимой болезни, и используют навязчивости в качестве средства манипуляции близкими родственниками.

Смена места пребывания в течение короткого времени способна ослабить выраженность навязчивых состояний, но затем через несколько дней они возвращаются вновь с той же интенсивностью, что и раньше.

Устойчивость навязчивых состояний к терапевтическому воздействию, упрямство больных (а нередко и их родственников, особенно матери), отказ строго выполнять медицинские рекомендации, невозможность добиться соблюдения режима дня, склонность к пространным разговорам — все это нередко служит источником чувства безнадежности и даже раздражения, охватывающего врача после безуспешных попыток оказать помощь таким пациентам. Не желая расписываться в своем бессилии врач оправдывает свои неудачи в лучшем случае тяжелым характером пациентов, а в худшем приписывая им вовремя нераспознанного тяжелого психического расстройства, например, шизофрении.

Создается обманчивое впечатление, что больным не так уж тяжело жить с навязчивыми состояниями и ритуалами, если они не соблюдают требований психиатра. Отметим, что пациенты с навязчивыми состояниями — сложный контингент и для диагностики и для лечения. Они изводят не только своих родственников, но и медицинский персонал бесконечными разговорами о своем состоянии и причинах его возникновения. Нередко врачи, чтобы отвязаться от таких больных необдуманно назначают им транквилизаторы , к которым, к сожалению, быстро формируется зависимость, так как подобные пациенты вообще склонны к зависимости, вследствие воспитания по типу излишней опеки.

Одно время среди психиатров бытовало мнение, что навязчивые состояния сравнительно редкий, но устойчивый синдром с тенденцией к хроническому течению и в большинстве ограничивающий трудоспособность больного. Отчасти все эти предположения оказались мифами.

Эпидемиологические исследования показали, что навязчивые состояния встречаются не менее, чем у 3% населения.

Психотерапевтические и фармакотерапевтические успехи лечения навязчивых состояний также опровергли миф о полной бесперспективности их терапии , поскольку большинство пациентов удавалось обучить навыкам контроля за навязчивостями и ослабить выраженность тревоги при их появлении.

Многочисленные исследования показали, что в происхождении навязчивых состояний играют роль большое количество факторов: наследственная отягощенность (включая черты характера), слабость некоторых подкорковых структур мозга, их поражение инфекционным процессом на раннем этапе онтогенеза, эндокринные нарушения, особенности личности, перенесенные психические травмы и др. Но оставалось неясным какой же из этих факторов следует считать основной причиной болезни, а какие принимают участие в механизме ее развития.

Еще больше, чем навязчивые состояния поражают ритуалы — казалось бы, совершенно бессмысленные и стереотипно повторяющиеся действия, совершаемые с целью избавления от навязчивых состояний и как не странно временно облегчающие состояние больных.

Эти действия, легко закрепляясь, становятся стереотипными. Они изнурительны, занимают много времени.

Больные пытаются бороться с ритуалами также как с другими навязчивыми состояниями, но, несмотря на отчаянные попытки их прекратить не могут этого сделать. Чем-то древним , какими-то обрядами веет от этих ритуалов, напоминающих заклинания и священные танцы первобытных племен.

В литературе описано более сотни навязчивых состояний и тем не менее их число увеличивается, вероятно, параллельно с новыми достижениями науки и техники. Достаточно большая распространенность навязчивых состояний среди населения, казалось бы должна была способствовать тому, что человечество решило бы их загадку, однако, как и прежде мы так мало знаем о природе навязчивостей и, к сожалению, часто нерезультативными остаются методы лечения.

Поразительно эффективна психотерапия этих состояний, но иногда они ослабевают в своей выраженности с возрастом и даже могут пройти самопроизвольно, но затем непонятно по каким причинам вернуться вновь.

Столь большое число нерешенных вопросов, ограниченное количество литературы, посвященной навязчивым состояний, а главное практически полное отсутствие отечественных руководств по самопомощи больным, страдающим от навязчивостей привело к мысли подробнее рассказать об этих странных состояниях.

  •  
  • 1 из 133