Еще в первой половине ХХ века, некоторые исследователи считали, что основная роль в этиологии и течении навязчивых состояний принадлежит астенизирующим факторам, например, таким как недосыпание, переутомление, соматические и инфекционные заболевания. Однако, отдельные авторы, например K. Walter (1955), утверждали, что переживания и соматическая болезнь временно подавляют навязчивости и даже могут полностью от них избавить.
Неоднократно, начиная со второй половины XIX века, в этиологии навязчивых состояний подчеркивалась слабость определенных структур мозга в связи в перенесенным инфекционным процессом, чаще всего стрептококковой или тифозной инфекцией. Причем подчеркивалось, что на фоне высокой температуры навязчивости проявляют себя более ярко, по миновании же лихорадки они ослабевают в выраженности своих проявлений.
Наши наблюдения свидетельствуют, что навязчивые состояния усиливаются при значительном колебании атмосферного давления, что, вероятно, говорит о роли внутричерепного давления и нарушений со стороны сосудистой системы мозга в патогенезе навязчивостей, Скорее всего, эти факторы заставляют более рельефно проявиться слабости некоторых структур мозга или подчеркивают искаженные взаимосвязи между структурами мозга.
Во второй половине ХХ столетия, особенно в последние его десятилетия навязчивости стали анализировать с психобиологической позиции, в первую очередь с учетом особенностей наследственности и поражения таких структур мозга, как базальные ганглии, стрептококками (Swedo S., et.al., 1998). Такому подходу благоприятствовали открытия, сделанные при изучении тиков и попытки определить их отличия от разных навязчивых состояний и ритуалов.
Было выявлено, что при многих тиках отмечается склонность к повторяющимся двигательным актам и навязчивым состояниям различной степени выраженности.
Результаты генетических исследований пробандов, страдающих навязчивыми состояниями в свою очередь свидетельствовали о значении генетики в этиологии данной патологии.
Также оказалось, что при многих рефрактерных навязчивых состояниях эффективны препараты, влияющие на рецепторы дофамина и серотонина.
В генезе навязчивых состояний большая роль отводится нарушению в кортико-стриарно-таламо-кортикальной системе. Модель кортико-стриарно-таламо-кортикальной системы разработали Alexander с соавторами. Эта модель описывает пять отдельных кортико-стриарно-таламо-кортикальных петель связи, которые расположены параллельно (при этом между ними сохраняется топологическое соотношение) и которые, как предполагается, отвечают за специфические виды деятельности и поведения человека.
Каждая петля состоит из поля коры, связанного с отдельной частью полосатого тела, которая в свою очередь соединена с определенной зоной таламуса; петля замыкается первоначальным корковым полем т.е. представляет собой контур обратной связи.
Помимо основного пути есть также непрямой путь. Предполагается, что баланс между прямым и непрямым путями обеспечивает регуляцию активности каждого контура.
Каждая петля называется в соответствии с участком коры, с которого она начинается: двигательная, глазодвигательная, дорсолатеральная префронтальная, орбитофронтальная, передняя поясная. Две петли отвечают за двигательную деятельность, а остальные три относятся к когнитивной сфере.
Дорсолатеральная префронтальная кора связана с исполнительной функцией, орбитофронтальная кора и передняя поясная кора — с регуляцией внимания и эмоциями.
Нейробиологическая теория генеза навязчивых состояний, в первую очередь касается двух кортико-стриарно-таламо-кортикальные петлей из пяти. Согласно этой теории, орбитофронтальная петля, передняя поясная петля и хвостатое ядро играют главную роль в патофизиологии обсессивно-компульсивного расстройства.
Результаты исследований свидетельствуют, что некий первичный патологический процесс в полосатом теле лежит в основе дисфункции кортико-стриарно-таламо-кортикальная системы при обсессивно-компульсивном расстройстве.
Согласно широко распространенной теории, определенные нарушения, из-за которых внутри системы прямые пути задействуются в большей степени, чем непрямые, приводят к гиперактивации (т.е., повышенной деятельности) орбитофронтальной и передней поясной коры, хвостатого ядра и таламуса.
К гиперактивности присоединяется нарушение деятельности стриатарно-таламических структур в виде усиления процессов торможения внутри этой же системы.
В состоянии покоя между структрами кортико-стриарно-таламо-кортикальной системы повышена активность связей, особенно между орбитофронтальной корой и хвостатым ядром, эта активность увеличивается во время появления навязчивых состояний и уменьшается после результативного лечения.
Аналогичным образом проявляет себя и нарушения деятельности передней поясной коры, однако, в последнем случае патологичесикй процесс менее специфичен и может иметь место при различных видах тревожных состояний.
В последние годы была предпринята попытка объяснить генез навязчивостей при различных родственных обсессивно-компульсивному расстройству заболеваний.
Помимо последнего в обсессивно-компульсивный спектр также входят синдром Туретта, трихотилломания, дисморфофобия и некоторые другие расстройства. Согласно «стриарной топографической модели» расстройств обсессивно-компульсивного спектра, в основе всех этих заболеваний лежит дисфункция кортико-стриарно-таламо-кортикальная системы, связанная с первичной патологией полосатого тела. Более того, каждое характерное клиническое проявление этих заболеваний отображает топографию патологии полосатого тела и, следовательно, группу нарушений в кортико-стриарно-таламо-кортикальной системе.
Следует отметить, что многие расстройства обсессивно-компульсивного спектра, включая дисморфофобию характеризуются навязчивыми когнитивными и зрительно-пространственными симптомами и подразумевают патологию хвостатого ядра, а синдром Туретта и трихотилломания, которые главным образом проявляются навязчивыми сенсомоторными симптомам включают в себя патологию путамена и нарушение сенсомоторной функции кортико-стриарно-таламо-кортикальной системы.
Сравнительно недавно, проведя нейроанатомическое исследование, Haber et. al. построили новую модель функционирования кортико-стриарно-таламо-кортикальной системы, в которой акцент ставится на том, что кортико-стриарно-таламо-кортикальные контуры не изолированы друг от друга, а между ними происходят каскадные спиральные взаимодействия. Согласно этой модели при нормальном функционировании кортико-стриарно-таламо-кортикальной системы, поток информации переходит от мотивации, к когниции, а затем к двигательному действию. Поэтому возможно, что навязчивые состояния отражают не дисфункцию одной отдельной кортико-стриарно-таламо-кортикальной петли, а нарушение каскада передачи сигнала между различными кортико-стриарно-таламо-кортикальными петлями. Например, при обсессивно-компульсивном расстройстве когниции и мотивации для выполнения какого-либо действия (обсессии и сопровождающая их тревога соответственно) возникают настолько часто, что структура, отвечающая за двигательные реакции, не может противостоять этим мыслям и мотивациям, и в результате этого происходят стереотипные двигательные повторения (компульсии).
Современные методы функциональной нейровизуализации мозга, выявляют при обсессивно-компульсивном расстройстве функциональные изменения во фронтальном кортексе, точнее в левой орбитальной извилине и билатеральные изменения в области хвостатого ядра, которые нормализуются после проведения терапии, обычно включающей в себе фармакотерапию и психотерапию.
Отметим, что при панических атаках, были обнаружены функциональные изменения в височной доле мозга, что, на наш взгляд, свидетельствует о разном генезе обсессивно-компульсивного расстройства и панических атак. Кроме того, многие невротические расстройства, сопровождающиеся тревогой, паническими атаками, симптомами деперсонализации и различными вегетативными расстройствами нередко имеют в своей основе в той или иной степени выраженности «органическую» дисфункцию, чаще выявляемую в височной доле (сравните с проявлениями височной эпилепсии).
Последние результаты использования методов нейровизуализации свидетельствуют о нарушениях метаболизма, в частности, повышенном уровне метаболизма глюкозы в орбитофронтальной коре и подкорковых узлах при навязчивых состояниях, который нормализуются в результате успешного лечения.
Кора нижней поверхности лобных долей и хвостатые ядра совместно принимают участие в цикле трансформации и интеграции сенсорной информации в когнитивные процессы, в частности, мышления, а впоследствии и действия.
При этом цикл возбуждения нейронов начинается в коре нижней поверхности лобных долей, где обычно генерируется большинство импульсов, например, сексуальные и агрессивные. В дальнейшем, эти импульсы перемещаются в хвостатые ядра, выполняющие роль фильтров и пропускающих лишь более сильные импульсы в таламус.
Когда импульсы достигают таламуса поведение уже сложно остановить, человек как бы вынужден продолжить начатое размышление и / или начатое действие.
Интересно отметить, что при навязчивых состояниях дисфункцию полосатого тела компенсирует как фармакотерапия, так и психотерапия.
Сторонники биологической теории генеза навязчивых состояний полагают, что кора нижней части лобных долей и хвостатые ядра у некоторых пациентов изначально более возбуждены и более активны, что и приводит к возникновению навязчивых мыслей и навязчивых действий.
Распространено мнение, что кортико-стриарно-таламо-кортикальные структуры в филогенезе играют роль в формировании как когнитивных, так и двигательных навыков.
Рассмотрим это положение, на примере обучения катанию на велосипеде. Когда мы только начинаем учиться этому процессу, мы испытываем некоторое чувство тревоги, нам приходиться осознанно и достаточно продолжительное время концентрироваться на том, что мы делаем, на необходимости сохранять равновесие, правильно смотреть вперед и не останавливаясь крутить педалями. Однако со временем мозг как бы кодирует «процедуру езды на велосипеде» — этот навык сначала формируется, а затем становится неосознанным и естественным. Многие исследователи полагают, что главным образом благодаря активности полосатого тела.
Даже когда мы утрачиваем эксплицитные воспоминания о том, как учились ездить на велосипеде, имплицитные знания о том, как это делать, сохраняются. Подобный вариант диссоциации отмечен и при исследованиях, посвященных развитию деменции.
При многих навязчивых состояниях нейронные механизмы, обуславливающие формирование навыков, нарушены и, по результатам исследований, тормозятся. Например, в норме при выполнении задания, касающегося приобретения имплицитной информации, функциональная нейровизуализация выявляет активацию кортико-стриарно-таламо-кортикальных структур (особенно полосатого тела), напротив, у больных с обсессивно-компульсивным расстройством вместо этого обнаруживается патологическая активность височных долей.
В большинстве случаев при навязчивых состояниях нарушены навыки, связанные с правильной оценкой и интрепретации чувства опасности. Например, ритуал мытья рук внешне обусловлен требованиями гигиены, однако, у больных навязчивое стремление к тому, чтобы в течение долгого времени мыть руки, в первую очередь, обусловлено искаженным представлением о мнимой опасности заражения или загрязнения.
Итак при возникновении навязчивых состояний активируется в основном орбитофронтальная кора, а не миндалевидное тело, и это свидетельствует о том, что стимулы, вызывающие тревогу у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством активируются аутохтонно, как бы эндогенно, а не под влиянием внешних факторов.
Для сравнения, при посттравматическом стрессовом расстройстве громкий звук может спровоцировать активацию таламо-миналевидных структур и уже затем вызвать имплицитную, автоматическую реакцию страха (вздрагивание и т.д.).
Предполагается, что при навязчивостях, как только пациент замечает триггер — например, пятнышко грязи, — внутренний когнитивный процесс, возможно, включающий в себя нарушенную или неэффективную переработку информации в полосатом теле, приводит к преувеличению потенциальных «вредных» последствий.
Сегодня остается непонятным, имеем ли мы дело при навязчивых состояниях с первичным или приобретенным дефицитом активности определенных структур мозга, или, напротив, они являются проявлениям компенсации отчасти неуправляемой патологической активности.
Несмотря на то, что повышенная активность орбитофронтальной коры может представлять собой первичное нарушение при навязчивостях, в литературе появляется все больше сведений, подтверждающих, что это не более чем компенсаторная реакция.
Согласно данной точке зрения, активации орбитофронтальной коры представляет собой компенсаторную реакцию на дисфункцию подкорковых структур, по типу «естественной защиты» от навязчивой тревоги. Таким образом, повышение активности орбитофронтальной коры может быть попыткой организма подавить опосредованное деятельностью полосатого тела гипертрофированное (искаженное) представление об опасности сопровождающих навязчивые состояния.
Предполагается, что одна из задач лечения заключается в укреплении этой «естественной защиты».
И действительно, эту гипотезу подтверждают данные о том, что пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством, у которых до начала лечения была зафиксирована слабая активность орбитофронтальной коры, с меньшей вероятностью реагируют на медикаментозное лечение (Swedo и соавт., 1992). Создается впечатление, что обитофронатльной коре не хватает мощности для достижения адекватной компенсации. Аналогично, интерес вызывает то, что обострение поведенческой симптоматики обсессивно-компульсивного расстройства, вызываемое суматриптаном, специфическим агонистом терминального ауторецептора (5-HT1B/D), связано с понижением активности в префронтальных областях коры (Stein и соавт., 1999). Возможно, этот факт свидетельствует, что данный препарат уменьшает уровень активности компенсаторных систем.
Интересно отметить , что некоторые серотонинергические системы недостаточно активны при длительно существующих навязчивостях, особенно тогда, когда последние, не были мишенью терапевтического воздействия. Например , это подтверждает пролактиновая реакция, возникающая в ответ на введения серотонинергического агониста мета-хлорфенилпиперазина или фиксируемая при некоторых вариантах импульсивного поведения.
Когнитивный процесс, при котором пятнышко грязи вызывает преувеличенный страх опасности (от загрязнения) и запускает навязчивое мытье рук, вполне может указывать на серотонинергическую гипофункцию полосатого тела. И напротив, существуют данные о наличии серотонинергической гиперфункции при обсессивно-компульсивном расстройстве (напр., усиленная гормональная реакция на L-триптофан и d-фенфлюрамин) (Fineberg и соавт., 1994, 1997), которая может представлять собой активность префронтальных компенсаторных механизмов.
Подобный взгляд на основной дефицит и вторичную компенсацию при навязчивых состояниях помогает гипотетически увязать ряд сведений, полученных при нейроанатомических и нейрохимических исследований. Возможно, он объясняет клиническую симптоматику обсессивно-компульсивного расстройства.
Складывается впечатление, что некоторые виды тиков и навязчивых состояний приставляют собой последствия инфекционного процесса. Неожиданное появление или обострение тиков и навязчивостей связано с недавно перенесенной стрептококковой или вирусной инфекцией.
Согласно гипотезе о детских аутоиммунных нейропсихических нарушениях, ассоциированных со стрептококковой инфекцией (PANDAS), целый ряд нейро-поведенческих состояний у детей может быть спровоцирован постинфекционными аутоиммунными механизмами.
Среди факторов риска возникновения навязчивых состояний отмечены перинатальные травмы и употребление кокаина.
В последние годы, многие психиатры, говоря о навязчивых состояниях, предпочитают расширять круг психических расстройств, при которых они могут встречаться (депрессия, шизофрения, зависимости и др.), пишут о расстройствах обсессивно-компульсивного спектра, что с одной стороны затрудняет, а с другой упрощает изучение этиологии и патогенеза навязчивостей. Для некоторых расстройств, например, таких как трихотилломания («стереотипические расстройства») вероятно, по своим проявлениям в чем-то схожих с навязчивыми состояниями, все же возможны свои звенья патогенеза.
