Коморбидность

Навязчивые состояния обычно сопровождают расстройства со стороны вегетативной нервной системы, высокий уровень тревоги, социальные фобии, личностные расстройства, дистимии.

Принято считать, что не менее 75% пациентов с навязчивыми состояниями имеют сопутствующие психические расстройства, перекрывающие друг друга. Отчасти это обстоятельство объясняет полиморфную чувствительность навязчивостей к действию антидепрессантов и других психотропных средств.

Между навязчивыми состояниями и аффективными расстройствами депрессивного спектра существует безусловная связь. С усилением первых обычно наблюдается обострение вторых и — напротив. Вообще по нашему наблюдению, даже слабо выраженное депрессивное состояние почти всегда сопровождается сомнениями, трудностью принятия решения и навязчивыми мыслями.

Сочетание навязчивых состояний с депрессией регистрируется в от 60 до 75% случаев.

Отмечены случаи коморбидности обсессивно-компульсивных расстройств с алкоголизмом (14%), зависимостью от психоактивных веществ и лекарственной зависимостью от транквилизаторов.

По мнению некоторых авторов в этих случаях обсессивно-компульсивные расстройства отличаются особой устойчивостью к терапии.

Коморбидность обсессивно-компульсивного расстройства

1. Депрессия — 60%
2. Социальная фобия — 35%
3. Специфические фобии — 30%
4. Паническое расстройство — 21%
5. Агорафобия — 17%
6. Дисморфофобия — 18%
7. Ипохондрия — 16%
8. Дерматотилломания — 15%
9. Алкоголизм — 14%
10. Генерализованное тревожное расстройство — 13%
11. Синдром Туретта — 13%
12. Нервная анорексия — 9%
13. Трихотилломания — 6%
14. Нервная булимия — 4%
15. Клептомания — 3%
16. Патологическая склонность к азартным играм — 0%
17. Пиромания — 0%

По данным Breier et.al. (1986), в 70% случаев обсессивно-компульсивные расстройства возникают после дебюта первой панической атаки.

А.М. Вейн с соавт. (1997) приводит случай пациента, у которого навязчивые ритуалы наблюдались задолго до дебюта панических расстройств, а затем вошли в структуру панических атак.

У пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами в 12% случаев отмечаются панические атаки, в 22% — специфические фобии, в 18% — социальные фобии, в 7% синдром Туретта (Pigott T., et. al., 1994).

Обсессивно-фобическая симптоматика занимает существенное место в клинической картине расстройств пищевого поведения: нервной анорексии и нервной булимии. Эти расстройства сопровождаются навязчивыми состояниями в 17% случаев (Pigot et. al., 1994).

Обсессивно-компульсивная симптоматика при болезнях, обусловленных неправильным питанием может включать в себя:

• страх перед приемом пищи;
• опасение возможной прибавки веса;
• мучительные навязчивые мысли о еде, возникающие на стадии кахексии;
• особые ритуалы приема пищи, особенно заметные в случае в клиническую картину заболевания симптомов булимии (Цивилько М.А., с соавт., 1995).

Чем более выражены признаки обсессивно-компульсивного расстройства, тем тяжелее течение расстройств пищевого поведения. По мере улучшения состояния больных, как правило, наблюдается редукция обсессивной симптоматики и наоборот.

Ослабление выраженности навязчивых состояний на этапе кахексии, на фоне астении, адинамии может быть индикатором значительного утяжеления клинического состояния больных.

Некоторые психиатры полагают, что появление навязчивых состояний на инициальном этапе течения расстройств пищевого поведения, особенно в сочетании с депрессивно-ипохондрической и не резко выраженной негативной симптоматикой, может указывать на эндогенную природу заболевания.

В своей практике мы встречались с сочетанием обсессивно-компульсивного расстройства с анорексией. Ниже приводим описание данного клинического случая.

Больная Д. 16 лет., учащаяся 10 класса, поступила в ООО «Психическое здоровье» 24.10.2006 г., выписана 10.11. 2006 г.

Основной клинический диагноз: F42.1 Обсессивно-компульсивное расстройство, сопутствующий диагноз: F.50.0. Нервная анорексия. Пароксизмальная вегетативная дисфункция.

При поступлении жалобы на отсутствие менструаций (в январе 2006 г. несколько раз были месячные которые затем прекратились).

Анамнез жизни: наследственность психическими заболеваниями не отягощена, родилась вторым ребенком (в семье двое детей). Со слов матери, ее беременность протекала без патологии, однако, дочь родилась обвитой пуповиной. Развивалась по возрасту, перенесла «обычные детские болезни», но какие не помнит, посещала детский сад, в школу пошла своевременно. Училась всегда на отлично, в 6-7 классе активно занималась волейболом в детской спортивной школе, однако, позже в связи с необходимостью ежедневных тренировок прекратила их из-за большой нагрузке в школе. Участвовала в городских олимпиадах по физике, математике, английскому языку. Последний год занимается в школе искусств и планирует учится на дизайнера в Москве.

Анамнез болезни: Около 3 лет назад, приблизительно с мая 2003 г., больная стала незаметно отстранять мать от уборки квартиры. Спустя 3 месяца мать догадалась, что дочь не только помогает ей по хозяйству, но «делает это как-то болезненно». Больная могла несколько раз в день вымыть полы, уверяя, что мать мыла квартиру небрежно. Каждую неделю стала проводить генеральную уборку квартиры, причем могла этим заниматься по 5 и более часов в день. После уборки матери поправляла предметы, переставляла их, утверждая, что тем самым наносит «последний штрих в чистоту». Однако, на следующий день вновь неоднократно проверяла чистоту подоконников, шкафов, стульев и других предметов. Всякий раз, когда мать что-то убирала в квартире, больная «устраивала в доме истерики», тем самым в конце концов вынудив мать полностью отстраниться от уборки квартиры. В последнее время стала поправлять предметы не только в своей комнате, на кухне, но и в комнате родителей, тем самым вызывая их недовольство и раздражение. Ежедневно поправляла в доме многие вещи, разглаживала некоторые из них, проверяла их расположение. Если мать несколько раз брала ножницы из шкатулки, то дочь столько же раз проверяла правильно ли они там лежат. От матери по прежнему скрывает мотивы своих действий, уверяя, что просто старается создать домашний уют. Летом 2004 г. находилась на учебе в Англии, где проживала в семье англичан несколько месяцев. Уверяет, что в Англии «не повезло с питанием», поскольку там каждое утро подавали «пресные хлопья с молоком». После занятий в колледже могла долго ходить по супермаркету и «любоваться большим количеством разнообразных продуктов питания». При этом что-то покупала и там же могла съесть, некоторые продукты брала с собой, чтобы поесть в домашних условиях. В группе девочек, которые учились вместе с нашей пациенткой, «была гимнастка, которая рассказывала, каким способом можно сохранить хорошую фигуру и как считать калории, чтобы похудеть». Вернувшись в Россию, домой, постепенно перешла на обезжиренные продукты, исключила из рациона сметану, периодически не завтракала. Много занималась физическими упражнениями, «качала пресс», доводя, число упражнений до 150 утром и вечером. С января 2005 г. перестала завтракать совсем, заявляя всем своим близким, что утром нет никакого желания что-либо есть. По прежнему любила ходить по магазинам, где «наедалась глазами» и после это могла дома ничего не есть. В то же время за год масса тела пациентки снизилась по ее мнению незначительно, и она, в среднем весила 48 кг. Заметив, что вес остается почти без изменений, стала больше заниматься физическими упражнениями, «для быстрого сброса калорий». В августе 2005 г. стала есть одни яблоки и к ноябрю 2005 г. «добилась веса 38 кг.». Родители всерьез обеспокоились происходящим, пытались изменить пищевой рацион дочери и запрещать ей много заниматься физическими упражнениями. В декабре 2005 г. «убедившись в своем бессилии» впервые обратились за медицинской помощью. По просьбе родителей 10 дней лечилась в гинекологическом отделении. В январе 2006 г. прошла короткий двухнедельный курс лечения в терапевтическом отделении, где получала инсулин по 4-6 ЕД. В то же время, несмотря на проведенное лечение, масса тела больной оставалась без изменений. По рекомендации врачей с февраля 2006 г. стала посещать психолога, но после нескольких занятий отказалась от психотерапии. Также отказалась посещать психиатра, объяснив, что «не хотела бы иметь от обращения к такому специалисту нежелательных последствий». Мать больной 2 месяца назад уволилась с работы, для того, чтобы «готовить дочери еду», однако и это не привело к увеличению массы тела пациентки. Стремление к дальнейшему похудению усилилось после того, как учитель физкультуры отметила, «хорошие стройные ножки и изящную фигуру» пациентки, подтвердив уверенность последней в своей правоте. Перед поступлением в стационар ООО «Психическое здоровье» практически ничего не ела, предпочитая «лишь изредка принимать углеводную пищу». Особенно категорически отказывалась есть дома первые блюда.

Психический статус: сознание ясное, ориентирована правильно во времени, месте и собственной личности. Настроение несколько снижено, с некоторым оттенком тревожности, внимание рассеянное. Мышление в обычном темпе, интеллект не нарушен. Высказывает навязчивые мысли, касающиеся уборки в квартире. Заявляет, что стремилась лишь немного похудеть, но теперь ничего не может сделать с собой и поэтому продолжает «ограничивать себя в еде, выбирая обезжиренные продукты и постоянно считая калории». Уверяет, что ей необходимо иметь стройную фигуру и нельзя полнеть. Высказывает тревогу в связи с отсутствие месячных. Формально относится к необходимости лечения. Шкала депрессии Бека — 7 баллов, шкала Гамильтона — 8 баллов, шкала Цунга — 41 балл, Торонтская шкала алексетимии — 65.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное, рост 167 см, вес 40,4 кг. Правильного телосложения, крайне пониженного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Слизисты оболочки розовые, дыхание свободное. Лимфатические узлы пальпируются по основным группам. Артериальное давление 90/ 65 мм. рт. ст., пульс — 55 уд. в мин. ритмичный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, отмечает неустойчивость стула, склонность к запорам.

Неврологический статус: лицо симметричное, глазные щели OD=OS , зрачки d=s, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, реакция на свет и конвергенцию правильная. Язык по средней линии, девиации нет. Движения конечностей в полном объеме, сухожильные и периостальные рефлексы живые D=S, чувствительность не нарушена. Координационные пробы выполняет удовлетворительно, в полном объеме.

Результаты обследований:

• ЭКГ: ритм синусовый правильный, нормальное положение ЭОС, выраженная синусовая брадикардия, ЧСС — 47 уд в мин; Холтер ДМС 01: ритм синусовый со склонностью к брадикардии в ночное время, ЧСС 41 уд в мин. с единичными наджелудочковыми экстрасистолами;
• ЭЭГ: умеренные изменения биоэлектрической активности мозга, дезорганизованный высоко амплитудный вариант электроэнцефалограммы, признаки дисфункции срединно-стволовых структур, снижения порога пароксизмальной активности. Признаки очаговой и эпилептиформной активности отсутствуют. Стойкий артефакт КГР, по-видимому, отражающий выраженную дисфункцию вегетативной нервной системы. Когнитивные вызванные потенциалы Р300: нерезко выраженные нарушения когнитивной сферы, повышенная утомляемость и истощаемость.
• МРТ: головного мозга. Единичный сосудистый очаг в белом веществе мозга на границе правых затылочной и височной долей (в белом веществе на границе правой затылочной и височной долей на уровне треугольника правого бокового желудочка паравентрикулярно определяется единичный гиперинтенсивный в режимах T2 и TIRM очаг до 2 мм. в d, вероятно, сосудистого генеза). Субарахноидальные конвекситальные пространства несколько расширены в лобно-теменной области (умеренно выраженная наружная гидроцефалия?). МР — признаки левостороннего мастоидита (МР сигнал от ячеек сосцевидного отростка левой височной кости повышен. УЗИ внутренних органов : печень диффузно увеличена в размерах (передне — задний размер — 130 мл. ) выраженное диффузное изменение печени неясной этиологии.

Консультации специалистов:

• невропатолог: пароксизмальная вегетативная дисфункция, рекомендовано эссенциале — 5 мл. в/ в на физиологическом растворе 250 мл. (№ 10), глиатиллин — 4,0 в/ в на физиологическом растворе 250 мл. (№ 10);
• нейрохирург: конституциональное расширение верхнего сагитального синуса, очаговых изменений в веществе головного мозга не выявлено. В области сосцевидного отростка слева имеется гипертрофия слизистой (последствие перенесенного воспалительного процесса);
• кардиолог: синусовая брадикардия;
• диетолог: рекомендована суточная калорийность рациона 1500 — 1800 ккал + прием питательных смесей — 600 — 800 ккал.;
• клинический психолог: объем оперативной памяти на достаточном уровне, несколько снижены показатели концентрации и переключения внимания по данным СМИЛ: недостаток осторожности, слабая зависимость эмоционального состояния от внешних факторов, стремление к лидерству, к расширению круга знакомств, повышенная, не всегда целенаправленная активность, суетливость, легко возникающие реакции гнева; преобладание практицизма в стиле мышления;
• нейропсихолог: неравномерность нейродинамических показателей (I блок обобщений, снижение избирательности воспроизведения при актуализации следов памяти из-за недостаточного уровня произвольного контроля, склонность к импульсивным реакциям, затруднение тактильного гнозиса).

Клинические, биохимические и гормональные анализы: гематокрит 37,7%, гемоглобин 12,3 г/мкл, эритроциты 4,27 млн./мкл. МСV (средний объем эритроцитов) 88 фл., МСН (ср. содержание Hg в эритроцитах 28,8 пг., тромбоциты — 225 тыс/мкл., лейкоциты 4,97 тыс./мкл., нейтрофилы — 43%, лимфоциты — 46,3%, моноциты — 9,5%, эозинофилы — 1,0%, СОЭ — 2 мм/ч; АлАТ —12 Ед /л, АсАТ — 18 Ед/л, глюкоза — 3,6 Ммоль/ л. , общий билирубин — 5,0,; гамма — Гт — 22 Ед/л, креатинин — 69 мкмоль/л., мочевина — 3.* ммоль/k., общий белок — 68 г/л., ТТГ — 0,774 мЕд/л., ФСГ — 7,7 мЕд/л, ЛГ — 4,46 мЕд/л, пролактин — 797 мЕд/л, ДЭГА — SО4 — 3,3 мкмоль/л., тестостерон — 1,7 нмоль/л, кортизол — 469 нмоль/л.

На фоне проведенного комплексного и патогенетического лечения: фармакотерапии (мексидол 4,0 в/в на физиологическом растворе 250,0 мл. № 10, эсенциалле 5мл. в/в на физиологическом растворе 250,0 мл. № 10, глиатилин — 4) в/в на физиологическом растворе 250,0 мл. № 10, сертралин (золофт) — 50 мг. утром ежедневно, физиотерапии, групповой, семейной и индивидуальной (когнитивно-бихевиоральная) психотерапии, организации пищевого поста состояние пациентки улучшилось, она изменила отношению к приему пищи, прибавила в весе 3кг. Уменьшилась выраженность навязчивых состояний. Опасаясь отставание в школе настояла на преждевременной выписке.