Для клинициста важно не только получить результаты патопсихологического исследования больного с навязчивыми состояниями, обычно проводимого с целью экспресс-диагностики психического расстройства, получения общего представления о характере психологических нарушений, важную роль играет также детальная оценка состояния когнитивных функций пациента, особенности его памяти, внимания и мышления.
Трудно переоценить исследования типа и структуры личности, роль проективных методов исследования личности больного, страдающего от навязчивых состояний.
По нашему опыту, смягчение проявлений когнитивного дефицита с помощью специальных, индивидуально подобранных и дифференцированных когнитивных тренингов заметно улучшает состояние когнитивной сферы пациента, а коррекция проявлений его личностных расстройств ослабляет выраженность и навязчивых состояний.
В процессе психологического исследования при навязчивых состояниях можно выявить пространственно-зрительные нарушения: ухудшение зрительной памяти (но не вербальной) и снижение способности к конструированию зрительных образов (Aronowitz B., et. al., 1994).
Возможно, неспособность к визуальному конструированию отчасти является следствием нарушения моторики, регистрируемой особенно часто при наличии патологического процесса в базальных ганглиях, например, при навязчивых действиях и тиках, развившихся в результате перенесенного энцефалита.
Пространственно-зрительные нарушения могут также свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс правой гемисферы.
При навязчивостях также отмечается нарушение когнитивных исполнительных функций, что некоторые исследователи не совсем обоснованно связывают с феноменом гиперфронтальности, поскольку ухудшение исполнительных функций чаще выявляется при гипофронтальности.
У части больных, страдающих от навязчивых состояний обнаруживается уменьшение объема и ухудшение концентрации внимания (Martinot J., et. al., 1990).
Ниже в качестве примера ведения больного приведем данные история болезни пациентки К., страдавшей навязчивыми состояниями и проходившей лечение в ООО «Психическое здоровье» в конце 2010 г.
К., 1981 г. рождения, проживает в г. Москве, находилась на лечении в ООО «Психическое здоровье» с 3.12.10 по 28.12.11 г.
Жалобы при поступлении: навязчивые звуки, песни («все время напеваю про себя») и навязчивые страхи, плохой сон, тревога, мнительность, плохое настроение, дрожь во всем теле, головные боли давящего характера, чувство нереальности происходящего воркуг, неприятные ощущения после сна
Анамнез (со слов пациентки и ее матери): наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в полной семье служащих единственным ребенком. Беременность матери протекала без особенностей, вес при рождении 4200 кг. Ранний неонатальный период без особенностей, психомоторное развитие соответствовало возрасту. Росла подвижным ребенком. Посещала детские дошкольные учреждения.
Мать по характеру активная, принципиальная, много времени посвящала работе. Отец часто злоупотреблял спиртными напитками. Обстановка в семье между родителями была достаточно напряженной, они часто ссорились, скандалили на глазах ребенка («до сих пор помню разбитые стекла»). Ссоры родителей пациентка тяжело переживала. Был период, когда после очередной ссоры родителей замкнулась в себе, ни с кем не хотела разговаривать.
В школу пошла с 7 лет. Всегда отличалась эмоциональностью, «была вспыльчивой, но отходчивой, очень общительной». Окончила хореографическую школу, 9 классов общеобразовательной школы, училась на 4 и 5. В начальных классах учеба, однако, давалась с трудом, «училась без интереса». В школе больше нравились гуманитарные предметы, много читала.
Когда было 10 лет, родители развелись. После развода поддерживала отношения с отцом и его семьей, «хотя отношения оставались дружескими, но в них не было теплоты». С детства сохранялись теплые отношения с дедушкой и бабушкой по линии матери. Бабушка умерла 5 лет назад, «тяжело переживала эту смерть, как справилась с этим состоянием не знаю, но как-то переключилась».
В возрасте 14 лет перенесла вирусный гепатит.
После окончания 9 класса поступила в медицинское училище, по окончании которого в течении 4 лет работала медицинской сестрой на приеме невролога. В 19 лет поступила в академию госслужбы, последовательно закончила два факультета. Работала по специальности в разных организациях, в настоящее время домохозяйка.
В 18 лет вышла замуж, в 19 лет родила дочь. Беременность протекала без особенностей, роды путем кесарева сечения, послеродовой период без патологии. Отношение с мужем в настоящее время носят удовлетворительный характер, однако, отмечает ухудшение этих отношений в течение последних 5 лет («охлаждение с его стороны», «нет общих интересов, нет общих друзей»). В то же время отмечает, что любит мужа, хотела бы улучшить их отношения и сохранить семью. По характеру себя считает сильной, активной, целеустремленной, до болезни следила за своей внешностью, имела много друзей.
В 2009 г. после продолжительной болезни умер дедушка, «сильно горевала, плакала». В день памяти смерти дедушки отказалась ехать на кладбище, а оставшись дома одна, почувствовала себя плохо, появилось сердцебиение до 100 уд. в мин., «скакало артериальное давление» от 140/ 90 до 90/ 60 мм.рт.ст., появилась «нервозность и тревога». Позвонила матери и просила вызвать бригаду скорой медицинской помощи, была госпитализирована в неврологическое отделение, где с диагнозом «вегетативный криз» находилась на лечении в течении 14 дней. Из «лекарств получала кавинтон, церебролизин, мезопам, актовегин», несмотря на то, что была выписана с улучшением, «приступы сердцебиения, тревоги, ощущение нехватки воздуха сохранялись». «Амбулаторно лечилась сибазоном, амитриптилином, альпразоламом, эглонилом». Считает себя больной с момента повторной госпитализации в неврологическое отделение, связывая плохое состояние с побычным эффектом амитриптилина.
После выписки из неврологического отделения чувствовала себя подавленной, «была апатичной», однако, прошла два тура конкурса на госслужбу, сильно переживала, «испытывала состояние стресса, но победила», «устроилась на работу, с которой справлялась». С января 2010 г. «в голове стали появляться навязчивые песни», «постоянно что-то про себя напевала», позже «присоединились неприятные ощущения в просоночном состоянии», «в голове сумбур», «стало появляться ощущение нереальности окружающего, как во сне». В марте 2010 г. состояние значительно ухудшилось, «стали чаще появляться перепады артериального давления, головокружения, приступы тахикардии». Вновь прошла курс лечения в неврологическом отделении, «получала конкор, мексидол, феназепам, кортексин, реладорм, мелаксен, цитофлавин». После выписки продолжала лечение в дневном стационаре санатория, где получала иглорефлексотерапию, озонотерапию, лечебные ванны, психотерапию (сеансы релаксации). Почувствовала себя лучше, однако, в апреле 2010 г. возникли проблемы на работе, была вынуждена подать заявление на увольнение. «была мясорубка, кадровые перестановки». «После увольнения очень переживала, вновь нарушился сон. В мае обратилась в «Московскую клинику вегетативных головных болей» принимала по рекомендации специалистов этой клиники флюанксол и клоназепам. Во время приема этих препаратов чувствовала себя хорошо, но через 4 недели появился тремор рук, неучидчивость, тревога, «трясло три дня», появились «навязчивые мысли выброситься из окна». Расценив свое состояние, как следствие побочных эффектов препаратов перестала их принимать, занималась с психотерапевтом. Состояние особенно ухудшилось в ноябре 2010 г. появились головокружение, тревога, навязчивые песни.
Курит до одной пачки в день.
Соматический статус: рост 170, вес — 52 кг., нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без повреждений, турго кожи несколько снижен. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС — 72 уд. в мин. Границы сердца без особенностей, органы брюшной полости при пальпации без патологии, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Глазные щели OD=OS, зрачки d=s. Объем движений глазных яблок полный, нистагма не зафиксировано. Лицо симметрично, девиации языка нет. Сухожильные и периостальные рефлексы симметричны, несколько усилены, тремор рук, в позе Ромберга пошатывается. Менингиальных знаков и данных за очаговую симптоматику нет.
Психический статус: Внешне опрятна. Сознание ясное. Инструкции выполняет пассивно, напряженна, на вопросы отвечает по существу, но несколько сбивчиво. Ориентирована во всех сферах правильно. Речь тихая, но несколько ускоренная, мышление последовательное. Мимика лица живая. Общий фон настроения снижен, высказывает идеи самоуничижения («я не считаю себя за человека»), отмечается тревога, эмоциональная лабильность, плаксивость. Демонстративна, эгоцентрична. Бреда и расстройств восприятия не выявлено. Отмечает навязчивые песни («музыка в голове» ) и навязчивые страхи. Жалуется на «дереализацию», «смотрю на себя как-будто не я ...голова отдельно, туловище — отдельно ..., чувствую отчуждение окружающего мира, как будто пленка на глазах, ощущение, что я не здесь, как во сне, навязчиво всплывают мелодии, постоянные песни, что-то напеваю, как радио включают, слово или мелодию услышу — сразу же в голове появляется навязчивые слова из какой-нибудь песни. Песни в голове мешают мыслить, пока не переключусь на что-то другое. Мыслю только о болезни».
Критика к измененным состояниям («искажение реальности») носит частичный характер. Ипохондрична, фиксировананна своих болезненных переживаниях.
Клинические и психологические шкалы: суммарный показатель по шкале Цунга составил 55 баллов, шкала Спилберга-Ханина: высокие показатели по шкале личностной тревожности — 70 баллов и реактивной тревожности — 53 балла.
Заключение клинического психолога: На приеме пациентка контактна, тревожна, напряжена, себя характеризует как «безразличную, даже к здоровью близких, холодная, апатичная, не хочу общаться, вся в себе». По результатам исследования на первый план выступают: повышенная тревожность, невротический конфликт, сужение объема кратковременной (непосредственной) слухоречевой памяти: умеренная дефицитарность саморегуляции процесса мышления (ригидность суждений).
Консультация кардиолога: нейро-циркуляторная дистония по смешанному типу, пролапс митрального клапана 1-2 степени, рекомендован прием рибоксина по 1 таб. З раза в день, при тахикардии — эгилок 12,5-25 мг. 2-3 раза в день под контролем пульса.
Консультация ЛОР-врача: хронический атрофический фарингит.
ЭЭГ: Выраженные нарушения регуляторного характера в виде увеличения индекса диффузной бета-активности и реакции усвоения ритма световых мельканий в высокочастотном диапазоне. Признаки усиления процсссов возбуждения. Выявляются умеренные нарушения ирритативного характера заднестволовых отделов. Эпи-активности и выраженных пароксизмальных нарушений в данной записи не отмечено.
МРТ: Субарахноидальные пространства расширены в лобно-теменной области. В области базальных ядер определяются единичные расширенные переваскулярные пространства. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Умеренная наружная гидроцефалия, МРА — признаки венозной дисциркуляции.
Когнитивные вызванные потенциалы ВП300, латентный период 328 мс., амплитуда N2-P3 — 9,04
Лабораторные данные: Мазок из зева (посев на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам: Staphilococcus aureus — 10 ^ 2, Streptococcus species — 10^6., мазок из носа Staphilococcus aureus — 10 ^ 6, Streptococcus species — 10^6.
Т3 (свободный) — 4,84 14.2 пмоль/л; Т4 (свободный) — 14.2 пмоль/л; Тиреоглобуллин (ТГ) — 6,30 нг/ мл.; Тиреотропный гормон — 0,86 мкМЕ/мл.; антитела к тиреоглобуллину < 20,0 МЕ/л; антитела к тиреоидной пероксидазе < 10 МЕ/мл.; тестостерон 1,75 нмоль/ л.; пролактин — 288 мМЕ/л; прогестерон — 2,86 нмоль/ л.; кортизол — 582 нмоль/ л; ДЭГА — с — 4,42 мкмоль /л.; эстрадиол — 529 пкмоль / л.; лютеинизирующий гормон- 12,0 мМЕ/л; фолликулостимулирующий гормон — 2,94 мМЕ/л, эстриол свободный < 0,86 нмоль/ л.; адренокортикотропный гормон — 28,3 пг/ мл.
Вирус простого герпеса I типа, антитела IgG — 18,3 Eд / мл. (положительно), цитомегаловирус антитела IgG — 24,3 коэффициент позитивности (положительно), вирус Эпштейн-Бара (мононуклеоз ) — 2,6 коэффициент позитивности (положительно).
ЭЛИ — Н — Тест
Показатель
Результат
AT к NF-200
−5
AT к Gfap
−7
AT к S100
+ 13
AT к OБМ
— 12
AT к вольтажному Ca каналу
−5
АТ к н-Холинорецепторам
— 8
АТ к Глутаматным рецепторам
−12
АТ к ГАМК рецепторам
−16
АТ — к дофаминовым рецепторам
— 12
АТ к ДНК
— 8
АТ к бета 2 — гликопротеину
+ 9
АТ к серотониновым рецепторам
— 14
Примечание: референтные значения −20-10, (- указывает на имевшие место в прошлом от 3 до 6 месяцев отклонения в функционировании различных систем (серотонинергических, дофаминергических, ГАМК — ергических и др.), + на текущие патологические процессы).
Лечение: психотерапия когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, золофт (сертралин) — 50 мг. один раз в день утром во время еды; зипрекса (оланзапин) — 5 мг. вечером.
После проведенного лечения состояние пациентки заметно улучшилось, практически прекратились навязчивые состояния, исчезла фиксация на болезненных переживаниях, появились планы на будущее после выписки.
В вышеприведенной выписки из истории болезни обращает на себя внимание психопатологическая симптоматика: навязчивые звуки, слова из песен; проявления дереализации, депрессивно-ипохондрическая симптоматика. Следует отметить наличие по данным МРТ небольших изменений в области базальных ганглиев, показатели ЭЛИ — Н — Теста (антитела к S100), признаки перенесенной нейроинфекции (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Бара).
