Навязчивые состояния в структуре сексуальных расстройств, возможно, следует ограничить лишь теми случаями, при которых навязчивости как бы действительно навязываются больным, как нечто чуждое и причиняющее им страдание. Извращенное сексуальное влечение, однако, может заставлять страдать пациента, неотвязно преследовать его пока, в конечном счете, не будет реализовано. Вследствие вышесказанного представляется оправданным рассмотрение вопроса о сексуальной парафилии в контексте изложения клинических проявлений навязчивых состояний.
В МКБ-10 расстройства половой идентификации имеют шифр F.64. и включают в себя транссексуализм (F.64.0), трансвестизм двойной роли или трансролевое поведение (F.64.1), расстройство половой идентификации в детском возрасте (F.64.2).
Шифром F.65 обозначаются расстройства сексуального предпочтения (поведения): сексуальные девиации и парафилии (половые перверсии, половые извращения, половые аберрации).
Парафилии представляют собой болезненные нарушения направленности полового влечения или способов его удовлетворения, в противоположность половым девиациям, которые, как например, большинство случаев мастурбации, не принадлежат к патологическим состояниям.
Выраженность парафилии колеблется в широких пределах, через полосу нереализуемых и частично реализуемых (нередко только в фантазиях) искаженных тенденций «сплавляется» с проявлением нормальной сексуальности. Отклонение от привычного стандарта половых проявлений тотчас фиксируется сознанием человека и в той или иной степени сказывается на его поведении. Сексуальное поведение личности отражает своеобразие характера, темперамента, взглядов и установок (Васильченко Г.С. с соавт., 1990). Парафилии формируются вследствие гипертрофии и закрепления отдельных проявлений психосексуального развития, обычно свойственных его ранним этапам. Они представляют собой включившиеся в половое влечение те незрелые формы поведения, которые имели место в детском и подростковом возрасте.
К расстройствам сексуального предпочтения относят фетишизм (F.65.0), фетишистский трансвестизм (F.65.1), эксгибиционизм (F.65.2), вуайеризм (F.65.3), педофилию (F.64.4), садомазохизм (F.65.5), множественные расстройства сексуального предпочтения (F.65.6), психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым (психосексуальным) развитием и ориентацией по полу (F.66).
Возникновению извращенного сексуального влечения помогают яркие чувства и поведение самого пациента или его жертвы (стыд, страх, азарт), усиливающие половое возбуждение, которое, в конечном итоге, приводит к бурному оргазму.
Для получения ярких ощущений пациенты начинают искать повторения подобных ситуаций, а часто и долго практикуемые акты извращенного сексуального поведения по механизму условного рефлекса закрепляют патологическое влечение. Здесь также большую роль играет поведение тех людей или того человека, который становится свидетелем или участником реализуемого полового влечения. Сильные эмоциональные реакции любого оттенка, который демонстрирует партнер способствуют выраженности оргазма.
Навязчивые мысли и фобии часто обнаруживают себя в рамках расстройства сексуального созревания (развития) (F.66.0), при котором пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или ориентации по полу, что в свою очередь приводит к тревоги и депрессии.
Наиболее часто расстройства сексуального развития возникают в юношеском возрасте у лиц, неуверенных в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными. Некоторые люди после периода явной стабильной ориентации по полу и стабильными в этом плане отношениями, обнаруживают, что их ориентация по полу меняется.
P. Крафт-Эбинг полагал, что при фетишизме и садизме «нередко мы имеем дело не просто с сексуально окрашенным влечением к определенному наказуемому поступку, влечением с которым можно было бы еще бороться, а с импульсивным действием, вытекающим из навязчивого представления...». В этом случае больной не может освободиться от преследующей его идеи, иначе как путем подчинения ей и совершения требуемого поступка, который облегчает состояние и оказывает таким образом «целительное действие». «На этой психологической почве разыгрывается аффект сильнейшего страха. Органическим источником подобного аффекта является ряд сопутствующих явлений в вазомоторной сфере...», которые в свою очередь усиливают аффект. Правильность мышления в данном случае нарушена, отмечается слабость воли, неспособность вызвать определенные моральные представления, необходимые для борьбы с навязчивыми представлениями. «К этому присоединяется половая гиперестезия, так, что аффект страха побеждает преждевременно наступающее половое возбуждение». Больной старается избавиться от невыносимого психического состояния единственным представляющимся ему путем — превращения навязчивого стремления в действие, «...поступок здесь является психологически мотивированным, но вызван он состоянием аффекта, достигшим невыносимой силы; это следовательно настоящий непроизвольный поступок; преступник является простым автоматом, рабом навязчивой идеи». «И, действительно, вместе с совершением поступка наступает благотворное ощущение освобождения от навязчивой идеи и от вызываемого ею ужасного напряжения состояния». В данном случае навязчивые поступки отличаются сохранением сознания, борьбой с побуждающей к действию идеей и сопровождающим это состояние страхом.
В контексте вышесказанного представляет интерес точка зрения P.Крафт-Эбинг (1907) на навязчивое представление, которое здесь отчасти представляется в виде извращенного характера мышления и чувств. Причем это извращение может стоять особняком по отношению к остальной психической жизни индивида. «Навязчивые представления проявляются пароксизмами, нередко при одинаковых обстоятельствах (употребление алкоголя, неврастенический приступ, менструация и т.д.) и даже периодически. Развиваются они на импульсивной почве полового аффекта... Навязчивые представления возникают внезапно, по большей частью рефлекторно, как проявления бессознательной психической жизни. Они подавляют ход ассоциаций идей, направляют по своему все мышление, вызывают мучительный аффект страха и отчаяния, который резко усугубляется сопутствующими соматическими процессами. Навязчивая идея встречает противодействие со стороны „Я“ больного, дело доходит до отчаянной борьбы противоположных чувств, интересов, этических предписаний. Не доверяя своей силе противодействия, больной пытается спастись от опасности окольными путями, невинными способами, но это не помогает. Наконец наступает катастрофа, а вместе с ней приходит и облегчение. После этого начинается сожаление, но больной не чувствует себя ответственным за происшедшее, так как он чувствует, что здесь нет его вины, что он боролся изо всех сил, но его победила какая-то враждебная сила, с которой он не мог справиться; он смотрит на происшедшее как на нечто роковое. Впрочем, бывают изредка случаи (периодически возвращающиеся навязчивые представления, недостаток моральной и интеллектуальной сопротивляемости) когда борьба продолжается очень недолго. Встречаются и переходные формы к актам импульсивного характера... Опыт учит, что там, где навязчивые идеи имеют опасный характер, больной редко остается победителем. Если он чувствует, что его внутренняя сила противодействия недостаточна, то он прибегает к различным мерам предосторожности, убегает, запирается или велит себя запереть и т.п.».
Вероятно, многие сексуальные девиации представляют собой компульсивное сексуальное поведение.
Повторяющиеся, навязчивые сексуальные фантазии, назойливые сексуальные мысли и стереотипные формы выражения сексуальности могут иметь сходство с навязчивыми состояниями при обсессивно-компульсивном расстройстве (HollanderE., et. al., 2005).
Навязчивый характер могут иметь и разнообразные сексуальные фобии — необоснованные опасения сексуальной несостоятельности, которые нередко приводят к отказу от сексуальных контактов.
Общеизвестен страхи перед началом половой жизни, перед первым половым актом, сексуальной близостью с любимым человеком, страх перед жизнью в браке (гамофобия).
Сексуальные обсессивные фобии проявляют себя в виде аффективного синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, а также идеаторного синдрома — коитофобии, что и определяет удельный вес психо- и фармакотерапии в каждом отдельном случае.
Вообще, пациенты с тревожно-фобической симптоматикой, связанной с сексуальной сферой составляют одну из наиболее распространенных групп больных сексологического профиля. Здесь отмечаются: навязчивые опасения неудачи при коитусе, связанные с возможным отсутствием необходимой для полового акта эрекцией; появление выраженного беспокойства в интимных ситуациях или только при одной мысли о предстоящем сексуальном контакте; повторяющиеся ситуации фиаско из-за ослаблении эрекции при попытках коитуса (при отсутствии явной органической патологии); избегающее поведение под влиянием страха потерпеть сексуальную неудачу (Доморацкий В.А., 2010).
Психотерапия обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания обычно проводится в комбинации с психофармакотерапией, с учетом парности сексуальной функции.
Психотерапевтическая коррекция подразумевает три элемента:
- когнитивный (информационный) — формирование у пациента здоровых психологических установок;
- аффективный (эмоциональный) — преодоление невротических реакций на ситуацию и супружескую дисгармонию;
- конативный (поведенческий) — активизация сексуальной функции пациента, научение правильному поведению в интимной жизни.
Наиболее эффективным методом терапии обсессивно-фобических расстройств сексуального содержания некоторые отечественные сексологи считают супружескую секс терапию, направленную на обучение интимной технике как выражению эмоционального отношения к партнеру, основанной на парности сексуальной функции и осуществляемой при помощи сексуального партнера. Секс-терапия ориентирована на изменение дезадаптивной ситуации в паре, восстановлении или образовании новых когнитивных и условно-рефлекторных связей, позволяющих адаптировать партнера к новому сексуальному стереотипу. Для одиноких пациентов рекомендуется проведение специального курса обучения эротико-сексуального поведения и тактике петтинга на фоне декларированного отказа от имиссии. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия в ходе контактов пациента с новой партнершей (Аркус М.Л., с соавт., 2010).
Доморацикий В.А. (2010) — сексопатолог из Минска, предложил собственную сложную эклектичную психотерапевтическую модель коррекции синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи и коитофобии, включающую в себя четыре основных блока:
- нейтрализация негативного сексуального опыта с применением десенсибилизации и переработки движениями глаз техник нейролингвистического программирования (интеграция якорей, взмах, визуально-кинестетическая диссоциация) или гипнотического транса (возрастная регрессия с последующей переработкой травматического эпизода); работа с эпистемологической метафорой;
- «разрушение триггеров» (мыслей, образов и ощущений), запускающих страх перед коитусом и дисфункциональные сексуальные реакции: бихевиоральная техника «остановки мыслей», техника Сандерса; сокращенная версия десенсибилизации и переработки движения глазами; визуализация дискомфортных ощущений и разрушение полученного образа в гипнотическом трансе и др.;
- устранение гиперконтроля коитуса и обучение ассоциированному восприятию половой близости связанное в переживание (погружение в приятные ощущения); мнимый запрет коитуса, локальная декомпрессия с визуализацией ситуации коитуса, гипнотические техники (сопровождение в приятное воспоминание, левитация руки, достижение телесного комфорта), наркопсихотерапия с использованием закиси азота и др.;
- активизация внутренних ресурсов через обращения в гипнотическом трансе к позитивному опыту прошлого (сексуальному и иному, связанному с уверенностью в себе и спокойствием). По мнению автора, 10-летний опыт использования данной методики демонстрирует, что за 3-10 психотерапевтических сессии примерно в 90% случаев удается добиться восстановления полноценной эрекции и удовлетворяющего пациентов уровня половой активности.
