В литературе можно встретить большой разброс мнений о частоте встречаемости навязчивых состояний при шизофрении. Этот факт обусловлен многими обстоятельствами, во-первых — нечеткостью границ этого психического, во-вторых — с относительно недостаточной изученностью течения навязчивостей, например, механизмом их трансформации в бред или галлюцинации, в третьих — неясностью взаимоотношений навязчивостей с симптомами психического автоматизма и деперсонализации.
По мнению W.Fenton, T. McGlashan (1986), обсессии регистрируются при шизофрении всего лишь в 7, 8% случаев, а по данным I. Berman et. al. (1995) — в 46,6%. Последние авторы полагают, что в дебюте шизофрении почти в 15% случаев отмечаются в различной степени выраженности навязчивые состояния. Согласно F. Fish (1962), J. Hamilton (1984), примерно 3% страдающих шизофренией пациентов обнаруживает в той или иной степени выраженности навязчивые состояния, которые оказываются более заметными на начальном этапе болезни.
Eisen J., at al (1997) пришел к выводу, что значительное количество пациентов с шизофренией, также имеет сопутствующее обсессивно-компульсивное расстройство, причем не выявляется никаких очевидных различий в таких переменных, как пол, трудовой статус, количество госпитализации или возраст начала шизофрении между группами больных с отсутствием или наличием навязчивых симптомов.
Чаще обсессивно-компульсивные симптомы регистрируются при шизоаффективном расстройстве, чем при простой форме шизофрении: 20% и 2% соответственно.
Вероятно, большинство патологических процессов, ослабляющих «органическую почву», как бы создающих «астенический фон», способствуют проявлению навязчивых состояний. Шизофрения не является также исключением из этого правила. В то же время, специфика патологического, «органическо-процессуального» процесса накладывает и в этом случае свой отпечаток на клиническую картину навязчивостей.
Отечественные психиатры всегда были склонны к значительному увеличению процента больных шизофренией, в клинической картине которых встречаются навязчивые состояния.
Примером может быть автор известной в России книги «История психиатрии» — Ю.В. Каннабих (1936), который полностью «растворял» невроз навязчивостей в шизофрении. Несмотря на то, что этот психиатр считал, что навязчивые состояния встречаются в пределах самых различных нозологических единиц, а также в рудиментарном виде наблюдаются и у здоровых людей, «в тяжелых случаях невроза навязчивых состояний речь несомненна должна идти о шизофрении», которая правда в большинстве случаев течет здесь благоприятно, не сопровождаясь выраженной психической деградацией (Каннабих Ю.В., 1935).
Несомненно на подобную точку зрения, оказывали влияния взгляды E. Bleuler (1911), который полагал, что в «типичных случаях невроза навязчивости трудно отказаться от мысли о шизофрении, симптоматика которой поглощается, впитывается навязчивостями». Он подчеркивал, что значительная часть неблагоприятно протекающих форм навязчивых состояний несомненно относится к шизофрении. Отметим, что большинство психиатров включавших навязчивые состояния в клиническую картину шизофренией , были приверженцами существования «мягких» (Кронфельд А.С.), «вялых» или «стертых» (Wizel A., 1926) форм этой патологии, являлись сторонниками расширения и стирания ее границ, например, с шизоидной психопатией, со всеми вытекающими отсюда отрицательными социальными последствиями.
В то же время, исследование вялотекущих вариантов течения шизофрении позволило более пристально посмотреть на навязчивости при этом заболевании.
К подобной мысли, многих психиатров, приводило сопоставление данных касающихся генетики и клинических проявлений этих психических расстройств, а также терапевтическая стойкость навязчивых состояний.
Действительно, многим психиатрам известны больные, которые годами остаются как бы между шизофренией и обсессивно-компульсивным расстройством, причем внимательный врач нередко обнаружит в подобных случаях наследственную отягощенность шизофренией.
Известные отечественные и зарубежные психиатры как Д.С. Озерецковский, С.И. Консторум , Ю.В. Каннабих , K. Schneider (последний автор считал неправомочным отнесение навязчивых состояний, наблюдающихся у больных шизофренией, к процессуальной симптоматике) достаточно часто приводили клинические случаи шизофрении с симптомами навязчивых состояний. А некоторые психиатры искали аналогию симптомов кататонии, особенно ее двигательных проявлений со стереотипиями навязчивых состояний, при этом однако, подчеркивая, что при кататонии, в отличии от настоящих навязчивых движений, больные не осознают стереотипии как нечто чуждое их сознанию (Сербский В.П., 1890).
В первой половине ХХ века, ряд германских психиатров придерживался точки зрения, согласно которой следует выделять особый психоз (psychosis ideoobsessiva) — «прогредиентный психоз навязчивостей».
В некоторых случаях даже длительное наблюдение за динамикой навязчивых состояний не может помочь отнести их к проявлениям шизофрении или симптомам невротических или личностных расстройств. Однако, следует помнить, что навязчивости при шизофрении всегда занимают как-бы подчиненное положение по отношению к другим симптомам эндогенного процесса.
Для более точной дифференциальной диагностики обсессивно-фобического расстройства и шизофрении важно наблюдать навязчивые состояния в динамике. В последнем случае, по мере течения болезни нарастают когнитивные нарушения (расстройство логической связи мышления) и негативная симптоматика.
Вероятно, в большинстве случаев наличие навязчивых состояний на начальном этапе течения шизофрении не является предиктором раннего возникновения отчетливых когнитивных нарушений, которые обнаруживаются здесь чаще сравнительно поздно, обычно лишь через несколько лет их существования. В то же время известны случаи, хотя и редкие, возникновения навязчивых состояний даже после появления симптомов явных когнитивных нарушений.
Конечно, совершенно недопустимо ставить диагноз шизофрении на основе наличия только продуктивной симптоматики, особенно, если речь идет о навязчивых состояниях, как это делал, например, отечественный психиатр Л.М. Розенштей (1935). Даже если навязчивости отличаются нелепостью и вычурностью они не говорят о наличии шизофрении без негативной симптоматики и типичных признаков нейрокогнитивного дефицита. Правильнее говорить о типичных, но никак не о специфических для шизофрении навязчивостях, которые играют не отнюдь не ведущую роль при постановке диагноза этого психического расстройства (Озерецковский Д.С., 1950).
Навязчивое мудрствование, фобии, касающиеся боязни совершения агрессии отношения к близким здесь могут перерастать в отчетливые процессуальные симптомы.
Навязчивые состояния при шизофрении
- Внезапны, быстро формируются и «немотивированны» в плане своего возникновения
- Стереотипны, инертны и монотонны
- Нелепы и вычурны (особенно ритуалы)
- Наполнены символикой
- Невыразительны, сопровождаются нарастающими признаками «тусклого аффекта»
- Сочетаются с резонерством
- По содержанию склонны к числовым системам и геометрическим построениям
- Близки к автоматизмам (постепенная замена ритуалов автоматизмами)
- Не вызывают сопротивления
- Прогредиентны
- Устойчивы к терапии (негативное отношение к рекомендациям)
В случае шизофрении навязчивые состояния чаще проявляют себя в виде фобий, особенно загрязнения и заражения. Обычно они несут на себе печать стереотипности, проявляющей себя в монотонности клинической картины и быстром присоединении ритуалов. Напротив, кардиофобии, с яркими проявлениями вегетативной симптоматики и паническими атаками, навязчивые вестибулярные фобии не типичны для шизофрении.
Фобии при шизофрении возникают как бы без видимой причины и отчасти психологически непонятны. Следует иметь ввиду, что патологический процесс при шизофрении может актуализировать преморбидные и, в частности, тревожно-мнительные черты характера. В этом случае увеличивается вероятность появлений сначала простых фобий, которые в дальнейшем становятся более полиморфными, в то время, как имевшиеся в прошлом простые фобии начинают исчезать.
Пациенты, особенно дети, могут бояться самых обыкновенных предметов: шума падающей воды, лампы, деревьев, ветра и пр. Иногда больные одушевляют те предметы, которые вызывают у них страх, начинают классифицировать их, как бы определяя градации выраженности фобии.
По данным М.Ш. Вроно (1971) у детей страхи при подостром начале шизофрении носят выраженный характер навязчивых опасений (фобий). Здесь чаще возникают навязчивые страхи темноты, одиночества, болезни, смерти. Из других навязчивых состояний заслуживают внимания двигательные ритуалы по типу «защитных» действий, связанных с опасениями за себя и своих близких.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеет отношение больного к навязчивостям, характер и выраженность борьбы с ними. Впрочем, даже при шизофрении многие больные с навязчивыми состояниями сохраняют по отношению к ним как бы парциальную критичность, считая их чуждыми сознанию и не наделяя признаком объективного принуждения.
Интересно, но сравнительно, малоизучено соотношение навязчивых состояний и явлений деперсонализации и дереализации при шизофрении, для многих больных с невротическими расстройствами последние феномены ошибочно определяются как доказательства существования у них шизофрении. При шизофрении можно иногда наблюдать как на высоте деперсонализации появляются навязчивости, чаще всего в форме сомнений. Некоторая вычурность в пересечении навязчивостей и деперсонализаций, раннее присоединение последней более характерна для шизофрении и может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием. Противопоставление навязчивых состояний всей личности у больного шизофренией может быть очень красочным, проявляясь выраженной деперсонализацией. В этих случаях больной говорит о раздвоении своей личности, причем навязчивые состояния принадлежат ее больной часте, с которой здоровая половина ведет ожесточенную борьбу.
P. Janet (1911) в свое время писал, что деперсонализация может способствовать появлению навязчивых состояний, а по мнению Д.С. Озерецковского (1936), типичные для шизофрении навязчивости переживаются больными в качестве состояний, относящихся к проявлениям частичной деперсонализации и в какой-то мере свидетельствуют об их связи с «дезинтеграцией психосензорных функций».
При обсессивно-компульсивном расстройстве пациент тяжело переживает состояние навязчивости, демонстрирует выраженную эмоциональную реакцию, а при шизофрении, напротив, больной значительно в меньшей степени переживает по поводу навязчивостей и ритуалов. По мере течения шизофрении многие из первоначальных навязчивых явлений постепенно исчезают, ритуал затягивается и связывается с какой-то числовой системой.
По мере течения шизофрении ритуалы занимают в жизни больного все больший отрезок времени и заметно доминируют в клинической картине навязчивых состояний, на фоне постепенно теряющих свою выраженность фобий. Стремление следовать определенным ритуалам переживается при шизофрении как пустое занятие, с признанием их нелепости и чуждости, однако, при этом рельефнее становится та принудительная и практически непреодолимая сила, которая заставляет совершать ритуалы. Ритуалы при шизофрении как бы постепенно отрываются от предшествующих им навязчивых мыслей и фобий, становятся все более бессмысленными. Однако, защитные действия у больных шизофренией могут быть достаточно сложными и излишне «интеллектуализированными» и во многом определять психическую жизнь последних.
В дальнейшем, навязчивости становятся однообразными, моносимптоматичными, без перехода одной навязчивости в другую, а в клинической картине заболевания преобладают аутизм, манерность, эмоциональная сглаженность, различного вида нарушения мышления (Наджаров Р.А., 1988).
При шизофрении навязчивости также отличаются нелепостью, символизмом, что, вероятно, отражает специфику особенностей шизофрении при этом заболевании. Печать аутизма и чудаковатости отличает навязчивые состояния при шизофрении. В то же время, следует предостеречь психиатров о преувеличении момента бессмысленности и особой символики в навязчивых переживаниях больных шизофренией.
Если навязчивые состояния заметно ограничивают трудоспособность больных, занимая большое количество времени следует подозревать наличие шизофрении.
Некоторые авторы отмечали при шизофрении «математическое» содержание навязчивостей, типа навязчивого счета. Предполагалось, что чем математически сложнее навязчивый ритуал, чем отвлеченно-абстрактнее содержание навязчивых действий, тем более данных за диагноз шизофрении (Фрумкин Я.П., 1950).
Галлюцинаторные и бредовые синдромы при шизофрении обнаруживают достаточно тесную связь с содержанием навязчивых состояний, в частности навязчивых фобий.
Навязчивые мысли могут напоминать убеждения при бреде, формирующемся при шизофрении, а по мнению многих отечественных психиатров и перерастать в бред, точнее чаще в отдельные и, реже в систематизированные бредовые идеи.
Возможность перехода навязчивых идей в бредовые, чаще всего ипохондрического или персекуторного (бред преследования, отравления и пр.) характера, отмечали многие авторы и , в частности, В.П. Осипов (1923). Однако, некоторые французские психиатры начала ХХ века писали о случайном сочетании невроза навязчивых состояний с параноидной формой шизофрении.
Интересно отметить, что у ряда больных шизофренией с навязчивыми состояниями при появлении бреда, навязчивости могут исчезать. В других случаях бред настолько захватывает пациентов, что отношение к навязчивостям становится индифферентым.
В процессе трансформации навязчивых идей в бредовые, чуждость содержания навязчивой мысли, сменяется чуждостью мысли уже по отношению к личности больного, в дальнейшем постепенно исчезает и критика к бредовой идее и внутренняя борьба с ней. Бредовые и «аутохтонные идеи» в отличии от навязчивых идей при шизофрении не оцениваются больными как чуждые, не имеющие отношения к личности больного, хотя здесь возможны и переходы одних идей в другие.
Больной шизофренией обнаруживает причину возникновения «навязчивых» состояний в изменении по отношению к нему окружающего, в бредовом влиянии" (Фрумкин Я.П., 1950).
Интересен вопрос о соотношении навязчивых состояний с расстройствами восприятия и, в частности, с галлюцинациями. В.Н. Образцов (1905) в своей статье «К казуистике навязчивых представлений осложненных обманами чувств» писал о сближении отдельных навязчивых состояний с псевдогаллюцинациями В.Х. Кандинского. Известно, что при сочетании тяжелой депрессии с бредом и / или слуховыми галлюцинациями, «голоса», сообщают что-либо плохое и неприятное, причем иногда — это «озвученные», «ставшие громкими» навязчивые идеи с контрастным настроению содержанием.
Навязчивые галлюцинации при шизофрении могут нести на себе «печать шизофренического расщепления» и с ьечением времени постепенно утрачивать свой «навязчивый» характер одноквременно с угасанием живости эмоциональной реакции больных шизофренией.
Навязчивый характер галлюцинаций может сохраняться при шизофрении достаточно долго и занимать как бы автономное положение. «При этом навязчивость заключается не в однообразно-стереотипном повторении („навязчивом повторении“) одного и того же содержания галлюцинаторных образов, а в отношении больного к галлюцинаторному симптому, как к навязчивому состоянию. Однако, отношение больного к ... „навязчивым“ галлюцинациям не является истинно критическим, и больной относится к „навязчивому“ галлюцинаторному симптому, как к чуждому, возникшему самостоятельно, не только мимовольно, но и не принадлежащему» ему самому" (Фрумкин Я.П., 1950).
Являются ли навязчивости при шизофрении одним из проявлений автоматизмов? Ведь, известно, что чем больше навязчивости «автоматизируются», тем менее они становятся психологически понятными, приобретают устойчивость к психотерапевтическому воздействию. По мнению некоторых исследователей, переживание чуждости навязчивых состояний уже сближает последние к психическому автоматизму.
«Первоначальная мысль о заражении грязной водой из стакана вызывает соответствующие навязчивые воспоминания, которые продолжают оставаться в течении длительного времени и после того, как страх заражения сам по себе уже давно исчез», становятся чем-то автоматическим (Озерецковский Д.С., 1950). Сами больные шизофренией говорят, что несмотря на очевидную нелепость, навязчивости обладают большой силой принуждения для сознания, что они они должны поступать именно так, как это вытекает из сути навязчивых состояний (Ермилова З.В., 1937).
Д.С. Озерецковский (1950) полагал, что в очень редких случаях в связи с углублением основного болезненного процесса навязчивые идеи могут переходить в так называемые «аутохтонные». В этих случаях они получают в переживаниях больного характер воздействия извне, иными словами признак объективного принуждения, и относятся уже к группе психопатологических явлений, объединяемых в рамках синдрома В. Х. Кандинского.
Вероятно, наиболее быстро переходят в автоматизмы затяжные и стойкие ритуалы.
Некоторые авторы полагают, что большинство навязчивых состояний при шизофрении следует относить к психическим автоматизмам, однако, мы не придерживаемся подобной точки зрения, во-первых , потому, что понятие «автоматизм» представляется достаточно расплывчатым, а во-вторых — вследствие того, что они имеют достаточно субъективные харакетристики. Одни больные считают их чуждыми своему сознанию, другие расценивают как субъективное принуждение. Синдром же Кандинского, в большей степени характеризуется «обективным автоматизмом».
Некоторые больные шизофренией обнаруживают как бы автоматическую наклонность к повторению навязчивых действий, а затем к переходу последних в двигательные стереотипии. При этом фобии могут быть оторваны от навязчивых действий, не являться их продолжением и даже совсем отсутствовать. Кроме того, при шизофрении отсутствует переживание неполноты, незаконченности навязчивого действия, столь типичное для ананкастных пациентов, что лишний раз свидетельствует об автоматически-автономном характере навязчивостей при шизофрении и их тесную связь с галлюцинациями. Иными словами больной шизофренией расценивает эти действия не как «навязчивые», а как «навязанные» извне.
Н.Д. Лакосина и А.В. Павличенко (2007), изучая рекуррентные обсессивно-фобические расстройства при шизофрении, отметили, что основной особенностью этого варианта навязчивостей является возможность наличие у одного и того же больного различных видов приступов: аффективно-бредовых, аффективных и аффективно-обсессивных.
В период между приступами могут встречаться глубокие ремиссии с полным исчезновением навязчивостей и отсутствием выраженных негативных расстройств.
Наибольшие диагностические трудности возникает тогда, когда в структуре первого приступа уже начинают доминировать навязчивые состояния (контрастные обсессии, гепатитофобии, СПИДофобии), возникающие в условно-патогенной ситуации.
В современной литературе появились сообщения о способности некоторых антипсихотиков провоцировать появление навязчивых состояний.
Клиническое значение навязчивых состояний при шизофрении можно рассматривать в двух аспектах: навязчивые состояния в рамках продромальной фазы заболевания и навязчивые состояния как предиктор течения шизофрении. Еще Rosen (1957) отмечал, что в продромальной фазе шизофрении часто возникают навязчивые состояния. По его мнению навязчивые мысли способны перейти в бред, который развертывается в рамках психотического эпизода. Около 30 пациентов Rosen из почти 800 больных шизофренией, проходивших лечение в больнице Модсли, указали на наличие в дебюте заболевания навязчивых состояний. С другой стороны Rabe-Jablonska (2001), как и многие другие современные психиатры, напротив, говорят о минимальном риске возникновения шизофрении при наличие в клинической картине навязчивых состояний. По данным этого исследователя лишь 2% больных шизофренией сообщают об этих психопатологических феноменах.
В литературе нет единой точки зрения о влиянии навязчивых состояний на особенности течения шизофрении. Большинство исследователей считает, что при включении в клиническую картину шизофрении навязчивостей течение заболевания в общем становится менее благоприятным, в большей степени проявляется социально-трудовая дезадаптация больных, более выражена негативная симптоматика, чаще наблюдаются в процессе лечения экстрапирамидные нарушения.
Небольшое число авторов, напротив, утверждает, что обсессивно-компульсивные симптомы как бы защищают больного шизофренией от прогредиентности патологического процесса.
Фобии при шизофрении, по мнению Д.А. Чугунова (2010), носят скорее сверхценный (бредоподобный уровень), чем навязчивый характер. Они отличаются яркостью и интенсивностью, обычно возникают внезапно, сопровождаясь выраженными нарушениями поведения, психомоторным возбуждением, отказом от еды. Доминирует страх сойти с ума, суицидофобия, гомицидофобия и фобии ипохондрического содержания, в частности кардиофобия и спидофобия. Кроме того, отмечается агорафобия с высокой степенью избегания вплоть до панагорафобии, массивные транспортные фобии, оксифобия. Панические атаки в дальнейшем замещаются соматоформной симптоматикой. Боязнь утраты контроля за своим состоянием , совершить опасные для жизни поступки, в отдельных случаях приводит к недобровольной госпитализации пациентов.
