Синонимами словосочетания «навязчивое состояние» считаются такие понятия как ананказм (от греч. anankasma — принуждение, ananke — необходимость, предназначение, фатальность) и обсессия (от лат. obsessio — обложение, осада, блокада).
Во французском языке слова «навязчивость», «навязчивый» (compulsion, compulsionnel) происходят от того же латинского корня, что и compulsif — «то, что толкает, принуждает». Французское слово compulsion («навязчивость», «принуждение») — того же корня, что и pulsion — влечение и impulsion — побуждение, однако, последнее слово предполагает внезапное и навязчивое побуждению к совершению того или иного действия — обычно вне рационального контроля и под властью эмоций; «...здесь нет ни борьбы, ни уловок, ни построенного по определенному фантазматическому сценарию навязчивого повторения» (Лапланш Ж., Понталис Ж., 1996).
В клинической практике наиболее часто используется французское слово obsession, обозначающее навязчивые мысли «осаждающие» больного.
Немецкое слово Zwang означает «внутреннее принуждение». В современной литературе в некоторых случаях немецкое слово Zwang передается как obsession (так Zwangsneurose передается как невроз навязчивых состояний; Zwangsvorstellung — как, навязчивое представление). Применительно к поведению говорят о навязчивости (compulsion) или о навязчивом действии (Zwangshandlung) о навязчивом повторении.
Отметим, что в психоанализе термин Zwang имеет основополагающее значение близкое к фатуму, приказу оракула, который снимает с героя его вину, признавая неизбежность судьбы, обрекающей всех сыновей пережить Эдипов комплекс.
Французское выражение nevrose obsessionelle, в первую очередь, направляет внимание на симптомы, а не на структуру. Это слово не тождественно немецкому Zwangsneurose, так как словом Zwang в немецкоязычной литературе обозначаются не только навязчивые мысли (Zwangsvorstellungen), но также действия (Zwangshandlungen) и аффекты (Zwangsafecte).
От того, как мы определим навязчивое состояние, от тех критериев, которые для этого используем, как отграничим его от внешне сходных феноменов, зависят ответы на вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики и терапии навязчивостей.
Не просто дать определение навязчивым состояниям, потому, что нередко один критерий противоречит другому, в одном случае он оказывается значимым, в другом — второстепенным.
Отсюда круг навязчивых состояний из-за нечеткости определения постоянно и необоснованно расширялся, иногда сюда включались импульсивные влечения и даже симптомы кататонии.
В зарубежной литературе традиционно в первую очередь подчеркивался тот субъективный признак, что навязчивые состояния не принадлежат собственному «Я» больного, которое не идентифицирует себя с ними, а противостоит им.
Однако, при расстройствах личности, в частности при ананкастном, при некоторых невротических расстройствах, имеющие здесь место фобии, редко отчуждаются от собственного «Я» и следовательно этот, как казалось бы, основополагающий критерий навязчивых состояний, оказывается в данном случае бесполезным.
Насильственный характер, возникновение помимо воли, вероятно, также отличает навязчивости. В то же время, типичные для эпидемического энцефалита насильственные влечения действительно насильственно непреодолимы только при этом заболевании и поэтому отчасти сближаются с импульсивными влечения, которым практически невозможно противостоять. Кроме того, эти как бы «навязанные» насильственные состояния все же здесь, как и при фобиях признаются своими собственными, а не чуждыми личности.
В большинстве случаев навязчивости стереотипны, временами усиливаются, отличаются своей стойкостью, вновь и вновь возвращаясь в сознание человека.
Навязчивые состояния иррациональны, нередко бессмысленны, но понимая их необоснованность, нелепость, мнимую или реальную опасность человек не может от них избавиться.
Навязчивости сопровождаются чувством напряженности и провоцируют не только выраженную тревогу, но и реакции со стороны вегетативной нервной системы. Они тягостны и невыносимы, заставляют страдать человека, забирают его время, ухудшают качество жизни и мешают полноценному социализации.
Все вышесказанное заставляет больного бояться и избегать навязчивых состояний, пытаться подавлять и бороться с ними, всячески препятствуя их «незаконному» появлению.
Попытки сопротивляться навязчивым состояниям, как правило, безуспешны. Более того, чем больше человек боится и сопротивляется навязчивым состояниям, тем быстрее и сильнее они овладевают им, захватывая его в плен.
Примером могут быть мысли женщины о том, что она может не справиться с импульсом, убить своего ребенка или богохульные образы религиозного человека, чуждые его вере и убеждениям.
Навязчивые состояния проявляют себя в форме мыслей, образов, воспоминаний, сновидений, эмоций (фобий), влечений (импульсов), действий (ритуалов). Нередко, страдающие навязчивыми состояниями одновременно имеют навязчивые мысли, образы, влечения и ритуалы ( Mataix — Cols D., et.al., 2005).
Обсессии
- Разнообразны по форме и содержанию: мысли, образы, воспоминания, сновидения, эмоции, влечения, действия
- Возникают помимо воли, как бы «навязываются», непроизвольно вторгаясь в сознание
- Идентифицируются как собственные проявления психической деятельности
- Провоцируют чувство тревоги и тесно взаимосвязаны с ней.
- Тягостны и часто невыносимы
- Стереотипно повторяются
- Стойкие, как по своим проявлениям, так и по отношению к лечению
- Иррациональны, необоснованны, бессмысленны, нелепы
- Вызывают чувство сопротивления
- Имеют тенденцию к хроническому течению с периодическим обострением
Понятию изолированные навязчивые мысли в зарубежной литературе в наибольшей степени, возможно соответствует, термин «обсессивные руминации» («чистые обсессии»), который сравнительно прочно вошел в литературные источники, посвященные обсессивно—компульсивному расстройству ( De Silva P., 2003).
Иногда навязчивые мысли обозначают словосочетанием «скрытые компульсии» или «ментальные компульсии», которое подчеркивает когнитивный характер компульсивной активности, возникающей в ответ на появление навязчивых мыслей. По мнению P. Salkovskis et. al. (1998), обсессивные руминации, представляют собой обсессии, при которых компульсивное поведение оказывается скрытым.
Навязчивые состояния в большинстве случаев негативны, нередко выражаются в асоциальной форме, имеют необоснованное, непристойное, угрожающее или агрессивное содержание и направленность.
Навязчивые состояния могут быть разнообразны по своему содержанию и форме. Они могут проявиться страхом: причинить вред себе или окружающим, опасения заразиться болезнью при соприкосновении с какими-либо предметами, носить религиозный или сексуальный характер, отражать стремление к симметрии или порядку.
Не все пациенты понимают иррациональный характер навязчивых состояний. Некоторые вследствие этого способны к образованию чрезвычайно значимых, как бы сверх ценных, а в сравнительно редких случаях даже бредовых идей (Tolin D., et.al., 2001). Здесь следует отметить важность дифференциальной диагностики навязчивые мыслей от доминирующих, сверхценных и бредовых идей.
По мнению В.И. Крылова (2010), традиционная терминология не всегда предоставляет возможность дать однозначную психопатологическую квалификацию навязчивостей. Так, например, такими терминами как «кардиофобия» и «мизофобия» обозначаются как аффективные навязчивости (фобии) с реакцией избегания, так и идеаторные навязчивости (обсессии) с реакцией повторного контроля. Автор, полагает, на наш взгляд, ошибочно, что клинико-психопатологическая дифференциация фобий и обсессий должна основываться на следующих принципах: относительное постоянство фабулы болезненных переживаний при фобиях, вариабельность фабулы при обсессиях; кондициональность актуализации фобий и ее отсутствие при обсессиях; при фобиях отношение к страху исчезает при столкновении с фобическим стимулом и сохраняется постоянно при обсессиях; основная форма защиты при фобиях — поведение избегания, для обсессий поведение избегания — не характерно. Последнее утверждение явно противоречит, сложившейся в мировой психиатрии в отношении «феномена избегания» при обсессивно-компульсивном расстройстве. В.И. Крылов считает, что клинико-психопатологическая квалификация идеаторных и двигательных навязчивостей в качестве ритуала возможна при наличии общих и частных признаков навязчивостей, а частными облигатными признаками ритуалов являются: вторичный характер ритуалов («навязчивость против навязчивостей»), защитная функция (уменьшение эмоционального напряжения при выполнении ритуалов ); «индивидуальный» характер защитных действий.
В зарубежной литературе традиционно в первую очередь всегда подчеркивался тот субъективный признак, что навязчивые состояния не принадлежат собственному «Я» больного, которое не идентифицирует себя с ними, а противостоит им.
Однако, при расстройствах личности, в частности при ананкастном, при некоторых невротических расстройствах, имеющие здесь место фобии, редко отчуждаются от собственного «Я» и следовательно этот, как казалось бы, основополагающий критерий навязчивых состояний, оказывается в данном случае бесполезным.
Компульсии (ритуалы, «символические ритуалы защиты») — периодически повторяющиеся, стереотипные движения (единичные движения или комплексы движений, действий, двигательных актов) и / или психические акты.
Ритуалы могут формироваться как ответные реакции на появление обсессий или представлять из себя закрепившиеся действия и правила, предназначенные для снятия состояния стресса.
Компульсии
- Закрепившиеся физические (действия) и психические (правила) акты
- Формируются в ответ на появление обсессий
- Предназначены для временного ослабления выраженности тревоги и напряжения; предотвращения маловероятных событий или ситуаций, способных причинить вред; проверки правильности выполненных действий
- Обосновывается целесообразность, при внешней бессмысленности для окружающих
- Стереотипно повторяются
- Продолжительны, занимают много времени
- Тягостны и изнурительны
- Вызывают чувство сопротивления, которое, однако, постепенно ослабевает в своей выраженности и становится формальным
- Несвязанны с желаемым результатом или чрезмерные
Для внешнего наблюдателя, а нередко и для самого пациента ритуалы бессмысленны, необоснованны, нередко продолжительны и изнурительны, не доставляют удовольствия, но все же способны временно облегчить состояние, так как уменьшают выраженность тревоги и предотвращают, спровоцированные последней расстройства со стороны вегетативной нервной системы.
Итак, смысл ритуалов заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, способных, с точки зрения человека, причинить вред ему или близким людям.
Обычно ритуалы выражаются в периодической или постоянной проверки правильности совершенных ранее действий, частого мытья рук, других повторяющихся действий, которые , например, могут касаться наведения порядка, тщательного соблюдения аккуратности или собирания ненужных предметов.
Подобное поведение в связи с тем, что требует много времени и часто кажется бесплодным, отчасти вызывает со стороны больного сопротивление, однако, если эти состояния существуют длительное время сопротивление все в большей степени носит формальный характер, ограничиваясь лишь констатацией происходящего.
В предпоследней международной классификации психических болезней (МКБ — 9) невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний или обсессивный невроз) имел шифр — 300.0; в последней (МКБ — 10) уже не использовавшей понятие «невроз» (впервые слово «невроз» в конце ХVIII века было употреблено шотландцем Cullen, начиная примерно с 70-х годов ХIХ века под «неврозами» понимались нервные расстройства с еще неизвестной патологической анатомией) — это нарушение психики обозначается как обсессивно-компульсивное расстройство и имеет шифр — F42 т.е. относится к кругу невротических расстройств тревожного спектра.
Навязчивые состояния встречаются и при других психических расстройствах , в первую очередь речь идет об ананкастном (обсессивно-компульсивном) расстройстве личности или как говорили раньше о психопатии (психастении).
Ананкастное, обсессивно-компульсивное личностное расстройство (OCPD) представляет собой хроническое состояние с плохой адаптацией, нарушением межличностных отношений, выраженным стремлением к совершенству, озабоченностью строгим порядком и детализацией, мыслями о необходимости постоянного контроля за внешней ситуацией и появлением заметного стресса после того как контроль становиться невозможным.
Кроме того, навязчивые состояния отмечаются при аффективных расстройствах, органических заболеваниях мозга, шизофрении и некоторых других психических или неврологических заболеваниях. В конце концов, как отмечалось ранее, большое количество и здоровых людей время от времени переживает различной степени выраженности навязчивые состояния.
Главная особенность обсессивно-компульсивного расстройства (OCD) — повторяющиеся обсессивные мысли и компульсивные действия, нередко симптомы и тех и других расстройств комбинируются между собой. Для обсессивно-компульсивного расстройства характерно хроническое течение, с периодическими обострениями и ремиссиями.
Обсессивно-компульсивное расстройство, проявляющее себя в первую очередь навязчивыми состояниями склонно к затяжному, хроническому течению, с периодически обостряющимися симптомами болезни.
С точки зрения пропедевтики, большое значение имеет правильно построенная и организованная работа с пациентом, страдающим от навязчивостей и его родственниками
