Зарубежная практика
Традиционно в психиатрии аналогичным термину «навязчивое состояние» являются ананказми обсессия. Первый происходит от греч. «anankasma» – принуждение, обсессия же от лат. «obsessio» – обложение, осада, блокада.
Во французском «навязчивость» («compulsion») родственно слову с латинским корнем «compulsif» – «то, что принуждает, заставляет». А также имеет один корень с «impulsion» – иррациональное побуждение к действию, как бы извне, без контроля разума.
В практике, в основном, используется слово «обсессия», обозначающее навязчивые мысли, не дающие покоя пациенту.
Немецкое слово «zwang» переводится как «внутреннее принуждение». В современной литературе иногда «zwang» передается как «obsession» («zwangsneurose» передается как «невроз навязчивых состояний»; «zwangsvorstellung» – как «навязчивое представление).
Здесь важно заметить, что понятие «zwang» имеет центральное значение в психоанализе, близкое к фатуму, который освобождает человека от вины за деяния, соглашаясь с неизбежностью предначертанной судьбы и предрекая каждому сыну пережить Эдипов комплекс.
Французское «nevrose obsessionelle» говорит больше о симптомах, нежели о структуре. Оно не равнозначно немецкому «zwangsneurose», так как словом «zwang» в немецкоязычной литературе обозначаются не только навязчивые мысли, но также действия и аффекты.
Чтобы ответить на вопросы по этиологии, патогенезу, диагностике навязчивых состояний нам необходимо терминологически закрепить понятие «навязчивое состояние», отграничить его от прочих похожих состояний. Это не так-то просто: выбранные критерии часто противоречат друг другу, являются неравнозначными и т.д. Именно поэтому к навязчивым состояниям стали необоснованно относить, например, импульсивные влечения и симптомы кататонии.
Как видно, в зарубежной практике психиатрия неизменно опиралась на субъективный признак навязчивых состояний: они не принадлежат внутреннему «Я», которое не соотносит себя с ними, а противостоит.
Но, например, при некоторых расстройствах (например, ананкастном), мы видим наличие фобий, которые редко отделены от «Я», и здесь этот критерий не подходит.
Да, насильственность, возникновение помимо воли, отличает навязчивые состояния. Но опять же, в практике насильственные влечения при, например, эпидемическом энцефалите насильственно непреодолимы и в этом смысле приближаются к импульсивным влечениям, но признаются пациентом «своими».
Навязчивости
В большинстве случаев навязчивости:
- стереотипны;
- временами усиливаются, отличаются своей стойкостью;
- иррациональны, нередко бессмысленны, но при понимании этого человек не может от них избавиться;
- сопровождаются чувством напряженности и провоцируют не только выраженную тревогу, но и реакции со стороны вегетативной нервной системы;
- тягостны и невыносимы, заставляют страдать, отнимают время, мешает полноценной жизни в социуме;
- негативны, часто выражаются в асоциальной форме, имеют угрожающее или агрессивное, непристойное содержание.
Все это заставляет пациента бояться и избегать навязчивостей, пытаться подавить их, но это, как правило, безрезультатно. И чем яростнее эти попытки, тем больше навязчивые состояния захватывают человека. Например, попытки матери не думать о том, что она может подчиниться импульсу убить своего ребенка или же богохульство в мыслях крайне религиозного человека.
Навязчивые состояния проявляют себя в форме:
- мыслей;
- образов;
- воспоминаний;
- сновидений;
- эмоций (фобий);
- влечений (импульсов);
- действий (ритуалов).
Часто пациенты имеют «весь набор» навязчивостей сразу.
Навязчивые состояния могут быть разнообразны по своему содержанию. Они могут:
- проявляться страхом причинить вред себе или окружающим, опасения заразиться болезнью при соприкосновении с какими-либо предметами;
- носить религиозный или сексуальный характер;
- отражать стремление к симметрии или порядку.
Не все больные осознают иррациональный характер своего навязчивого состояния. Некоторые способны к образованию чрезвычайно значимых, как бы сверхценных, а порой, даже бредовых идей. Здесь следует отметить важность дифференциальной диагностики навязчивых мыслей от доминирующих, сверхценных и бредовых идей.
Изолированные навязчивые мысли
Термин «изолированные навязчивые мысли» в зарубежной научной литературе ближе всего к термину «обсессивные руминации» или чистые обсессии, который прочно закрепился в трудах, посвященные обсессивно-компульсивному расстройству.
Иногда навязчивые мысли обозначают как «скрытые компульсии» или «ментальные компульсии», подразумевая когнитивную природу компульсивной активности, ответной реакции на появление навязчивых мыслей. По мнению P. Salkovskis et. al., обсессивные руминации являют собой обсессии, при которых компульсивное поведение оказывается скрытым.
Компульсии
Компульсии (ритуалы, «символические ритуалы защиты») – периодически повторяющиеся, стереотипные движения и/или психические акты. Ритуалы могут быть ответными реакциями на появление обсессий или представлять собой закрепившиеся действия и правила, предназначенные для снятия состояния стресса.
- предназначены для ослабления тревоги и напряжения; предотвращения вряд ли возможных событий или ситуаций, способных причинить вред; проверки правильности своих действий (частое мытье рук, собирание предметов, наведение порядка);
- обосновывается целесообразность при внешней бессмысленности;
- продолжительны, тягостны и изнурительны;
- вызывают чувство сопротивления, которое, однако, постепенно ослабевает;
- не связаны с предполагаемым результатом.
На сегодняшний день
В предыдущей международной классификации (МКБ-9) невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний или обсессивный невроз) шел под шифром 300.0; в последней, десятой (уже не включавшей термин «невроз») – это обсессивно-компульсивное расстройство под шифром F42. То есть имеет отношение к невротическим расстройствам тревожного спектра.
Навязчивые состояния сопутствуют и другим психическим расстройствам, например,ананкастному (обсессивно-компульсивному) расстройству личности или, как обозначали раньше, психопатии (психастении).
Ананкастное, обсессивно-компульсивное личностное расстройство (OCPD) – хроническое состояние с нарушением адаптации, межличностных отношений, отчетливым стремлением к совершенству, строгому порядку и детализации. Характерно заметным стрессом в том случае, если контроль невозможен.
Навязчивые состояния отмечаются и при аффективных расстройствах, органических заболеваниях мозга, шизофрении. Да и, в конце концов, обычные, здоровые люди время от времени подвергаются навязчивым состояниям различной степени проявления.
Главная особенность обсессивно- компульсивного расстройства (OCD) – повторяемость обсессивных мыслей и компульсивных действий. Характерно хроническое течение, с обострениями и ремиссиями.
