Блог доктора Минутко

Для пациента и его родственников

Что такое поздняя дискинезия? Способны ли нейролептики второго поколения вызвать тардивную дискинезию?

Определение

Поздняя дискинезия (тардивная дискинезия) - это двигательное расстройство, вызванное приемом нейролептиков, которое на протяжении многих десятилетий вызывало тревогу психиатров и является очень тягостным для пациентов из-за его потенциально необратимого характера.

История 

В медицинской литературе сообщения о двигательных нарушениях в области лица в связи с применением классических нейролептиков появилось еще в 50х годах прошлого века, до того, как Форбай и его коллеги ввели термин "тардивная дискинезия" в 1964 году (Faurbye A, et.al., 1964). 

Актуальность

Несмотря на разработку так называемых «атипичных» антипсихотиков второго поколения, которые имеют меньше побочных эффектов, связанных с паркинсонизмом, чем так называемые «типичные антипсихотики» первого поколения, тардивная дискинезия не исчезла, поскольку факторы риска ее возникновения сохраняются и на этих препаратах.

Для врача

Какие критерии тардивной дискинезии в последних изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам? Какой механизм действия возникновения тардивной дискинезии? С какими нарушениями психической сферы связана тардивная дискинезия? Может ли возникнуть тардивная дискинезия на фоне терапии оланзапином? Каким антипсихотиком можно лечить тардивную дискинезию? 

Определение 

В последнем издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) тардивная дискинезия определена, как «непроизвольные атетоидные или хореиформные движения, обычно затрагивающие язык, нижнюю часть лица, челюсти, и конечностях, связанное с длительным применением антипсихотиков, блокирующих дофаминовые рецепторы». 

Патогенез

Как и все постсинаптические антагонисты/частичные агонисты дофамина, антипсихотики второго поколения связаны, по крайней мере, с некоторым риском появления тардивной дискинезии (Carbon M, et.al., 2018). Некотореы авторы постулировали двигательную дисфункцию как промежуточный фенотип между шизофренией и другими психотическими расстройствами.

Особенности клинической картины

Исследование W. Waddington и коллег (1987) показало наличие связи между когнитивной дисфункцией, негативными симптомами и поздней дискинезией. 

Влияние отдельных антипсихотиков на риск появления поздней дискинезии

Наиболее частым нейролептиков , способным вызвать дискинезию , вероятно, является галоперидол («галоперидол-индуцированная орофациальная дискинезия»). При лечении биполярного аффективного расстройства оланзапином не было выявлено различий между этим препаратом и плацебо в отношении риска появления поздней дискинезии. (Tohen M, et.al., 1999).

Лечение

Было показано, что лечение клозапином примерно у 43% пациентов уменьшает выраженность тардивной дискинезии (Lieberman J., et.al., 1991).

Для исследователя

Какая динамика публикаций, посвященных тардивной дискинезии за последние 50 лет? Какие биохимические нарушения выявляются при тардивной дискинезии?  Что показали генетические исследования тардивной дискинезии?

История

Наибольший всплеск публикаций, посвященных тардивной дискинезии в медицинских журналах,  наблюдался в 1990-е годы, достигнув пика в 1997 году и продолжаясь до начала 2000-х годов. С 2004 по 2014 год наблюдалось постепенное снижение количества публикаций; однако с 2015 года произошел еще один кратковременный рост сообщений в медицинской литературе (Baminiwatta A., Correll C., 2023).

Биохимические пути

 Тардивную дискинезию связывали с нарушениями жирных кислот, окислительными процессами (свободные радикалы), нейротоксичностью (дискинезии полости рта) нейролептиков (Andreassen O., et.al., 2000)

Генетические исследования

   Была показана ассоциация между тардивной дискинезией и полиморфизмом Ser9Gly гена рецептора дофамина D3 (Lerer B, et.al., 2002).

Литература

Andreassen OA, Jørgensen HA. Neurotoxicity associated with neuroleptic-induced oral dyskinesias in rats. Implications for tardive dyskinesia?Prog Neurobiol. (2000) 61:525–41.

Baminiwatta A., Correll C. Historical developments, hotspots, and trends in tardive dyskinesia research: a scientometric analysis of 54 years of publications. Front Psychiatry. 2023; 14: 1194222. 

Carbon M, Kane JM, Leucht S, Correll CU. Tardive dyskinesia risk with first- and second-generation antipsychotics in comparative randomized controlled trials: a meta-analysis. World Psychiatry. (2018) 17:330–40. 

Caroff SN, Ungvari GS, Cunningham Owens DG. Historical perspectives on tardive dyskinesia. J Neurol Sci. (2018) 389:4–9.

Faurbye A, Rasch PJ, Petersen PB, Brandborg G, Pakkenberg H. Neurological symptoms in pharmacotherapy of psychoses. Acta Psychiatr Scand. (1964) 40:10–27

Lerer B, Segman RH, Fangerau H, Daly AK, Basile VS, Cavallaro R, et al.. Pharmacogenetics of tardive dyskinesia: combined analysis of 780 patients supports association with dopamine D3 receptor gene Ser9Gly polymorphism. Neuropsychopharmacol Off Publ Am Coll Neuropsychopharmacol. (2002) 27:105–19.

Lieberman JA, Saltz BL, Johns CA, Pollack S, Borenstein M, Kane J. The effects of clozapine on tardive dyskinesia. Br J Psychiatry. (1991) 158:503–10.

Tohen M, Sanger TM, McElroy SL, Tollefson GD, Chengappa KN, Daniel DG, et al.. Olanzapine versus placebo in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry. (1999) 156:702–9.

Waddington JL, Youssef HA, Dolphin C, Kinsella A. Cognitive dysfunction, negative symptoms, and tardive dyskinesia in schizophrenia. Their association in relation to topography of involuntary movements and criterion of their abnormality. Arch Gen Psychiatry. (1987) 44:907–12

Для пациента и его родственников

Какие последствия неврологических побочных эффектов нейролептиков? Какие побочные эффекты добавляют корректоры нарушений двигательной активности, вызванной нейролептиками? Как нейролептики влияют на мышцу сердца? 

Нейролептики различаются по своей склонности вызывать неврологические побочные эффекты, связанные с двигательной активностью. По крайней мере,  треть больных шизофрении имеет эти осложнения при приеме нейролептиков, что способствует стигме ("клеймо" болезни) и тягостными, приводя к несоблюдению режима лечения и обострениям психоза (Novick D, et.al., 2010). Они часто требуют использования корректоров двигательных нарушений, таких как антихолинергические препараты, что еще больше увеличивает количество побочных эффектов, например, нарушений памяти, внимания и мышления, а также запоров. Также не следует игнорировать влияние антипсихотиков на сердце, в частности, риск удлинения интервала QTc на электрокардиограмме, влияющего на проводимость мышцы сердца. Cнижение дозы антипсихотика потенциально может смягчить побочные эффекты, что соответствует нашему Кокрейновскому обзору по снижению дозы антипсихотиков (Rodolico A, S, et.al., 2022).

Для врача

Какой механизм появления побочных эффектов на фоне лечения антипсихотиками? При какой занятость рецепторов дофамина обеспечивается эффект антипсихотика? На какие рецепторы кроме рецепторов дофамина действую антипсихотики? 

Экстрапирамидные побочные эффекты или двигательные расстройства, такие как паркинсонизм, дистония, акатизия и поздняя дискинезия, могут быть вызваны приемом антипсихотиков. Основным механизмом возникновения экстрапирамидной симптоматики, индуцированного антипсихотиками, является блокада передачи сигналов дофаминового рецептора D2 в нигростриарном тракте.  Согласно теории занятости рецепторов, блокада антипсихотика в D2R, зависит от его сродства к D2  и концентрации в плазме, которая связана с величиной введенной дозой. Антипсихотики обычно достигают максимальной эффективности в дозах  соответствующих примерно 80% занятости D2R, при этом более высокие дозы, превышающие этот порог, увеличивают и риск появления экстрапирамидной симптоматики. Однако механизм действия антипсихотиков более сложен, поскольку и другие рецепторы, включая серотониновые 5-НТ1А, 5-НТ2А, 5-НТ2С и мускариновые М1 рецепторы, также играют роль в генезе побочных эффектов (Sykes D., et.al., 2021).

Для исследователя

Какая зависимость между дозой антипсихотика и неврологическими побочными эффектами у оланзапина, арипипразола, галоперидола, рисперидона, сертиндола? 

Большинство антипсихотиков имеют гиперболическую зависимость между дозой и эффективностью с плато при дозах ED95 (т.е. которые достигают 95% максимальной эффективности), однако, кривые зависимости экстрапирамидной симптоматики от дозы почти линейны (Leucht S, et.al., 2020). Например, дозы арипипразола выше ~12 мг/день и дозы галоперидола и рисперидона выше 6 мг/день в среднем не более эффективны, но могут увеличить риск появления экстрапирамидной симптоматики. Однако, эффект дозы может различаться у разных антипсихотиков. Оланзапин, например, может иметь более высокую эффективность в более высоких дозах , но также и повышенный риск побочных эффекитов, превышающий максимально рекомендуемую дозу 20 мг/сут. Сертиндол, с другой стороны, может не вызывать экстрапирамидной симптоматики при разных дозах, хотя более высокие дозы могут быть более эффективными.  

Литература

Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, Conca A, Deckert J, Domschke K, et al. Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry. 2018;51:9–62

Leucht S, Crippa A, Siafis S, Patel MX, Orsini N, Davis JM. Dose-response meta-analysis of antipsychotic drugs for acute schizophrenia. Am J Psychiatry. 2020;177:342–53.

Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM. Incidence of extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia in schizophrenia: thirty-six-month results from the European schizophrenia outpatient health outcomes study. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:531–40.

Rodolico A, Siafis S, Bighelli I, Samara MT, Hansen WP, Salomone S, et al. Antipsychotic dose reduction compared to dose continuation for people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2022;11:Cd014384

Sykes DA, Lochray J, Comfort HM, Jain P, Charlton SJ. Exploring the kinetic selectivity of antipsychotics for dopamine D2 and 5-HT2A receptors: implications for the prevalence of EPS and receptor occupancy. bioRxiv 2021:2021–11

Для пациента и его родственников

Какие плюсы и минусы лечения арипипразолом? Чем отиличается эффект карипразина на внимания от арипипразола? 

Арипипразол, поступивший в продажу в 2002 году, быстро завоевал популярность и уже в 2017 году было выписано около 6 миллионов рецептов только в США .  Этот препарат используется , как у взрослых , так и у подростков: для лечения биполярных расстройств (подавление маниакальных эпизодов), большого депрессивного расстройства и аутизма.  Неврологические побочные эффекты ( неусидчивость, заторможенность и др.) на фоне терапии арипипразола менее выражены (~ 5–15%), по сравнению с нейролептиками первого (галоперидол) и некоторых антипсихотиков второго поколения(рисперидон) ( ~ 20 до 40% пациентов) (Mathews M, et al., 2005). Однако, в некоторых случаях неврологическая нарушения становится необратимой после отмены арипипразола (Friedman J., et.al., 2010). Это  позволяет предположить, что арипипразол проявляет нецелевой эффект, вызывающий необратимое повреждение нейронов у небольшого числа пациентов. Карипразин используется для лечения взрослых с шизофренией и маниакальными или смешанными эпизодами, связанными с биполярным расстройством. Карипразин лучше влияет на процессы, связанные с вниманием, чем арипипразол, который  нарушает отдельные формы внимания, что приводит к снижению обнаружения стимулов. 

Для врача

Какой механимз действия арипипразола и карипразина? 

Известно, что усиленная активность сигналов дофамина в мезолимбическом дофаминергическом тракте, скорее всего, касается механизмов развития шизофрении (Kuepper R, et.al., 2012), поэтому антагонисты дофаминовых рецепторов D2 и D3 (D2R/D3R) представляют собой эффективный подход к лечению этого расстройства (Strange P., 2001). Антагонисты этих рецепторов первого и второго поколений (например, галоперидол и рисперидон) эффективны, но вызывают серьезные неврологические (дистония, акатизия, паркинсонизм и поздняя дискинезия) побочные эффекты.  Арипипразол действует, как как частичный агонист D2R/D3R и тем самым облегчает гиперактивацию дофаминергических цепей, конкурируя за связывание рецепторов с дофамином. Он также предотвращает гиперактивацию рецепторов дофамина (D2R/D3R) в периоды избыточного пресинаптического высвобождения дофамина в полосатом теле у пациентов с шизофренией (Keck P., et.al., 2003). С фармакологической точки зрения частичные агонисты эффективны, поскольку их медленная скорость отключения означает, что они остаются связанными с D2R/D3R- даже когда уровни дофамина временно повышаются до патологических (Frank A, et.al., 2018). Карипразин, как и арипипразол является частичным агонистом дофаминовых рецепторов D3/ D2 , преимущественно связываясь с рецептором дофамина D3  (Kiss B., et al. 2010 ). В отличии от карипразина , арипипразол демонстрирует очень низкую связанность рецепторов D3 в пределах своих эффективных доз, при этом связываясь с рецепторами D2 в высокой степени (≥ 80%). Арипипразол также продемонстрировал эффективность при лечении когнитивных и негативных симптомов на экспериментальных моделях животных (Wilson CA, Koenig J.б 2014). Отметим, что помимо того, что карипразин и арипипразол являются частичными агонистами дофаминовых рецепторов D2 и D3, но также и  серотониновых 5-HT1A-рецепторов и антагонистами 5-HT2A-рецепторов ( (Kiss B., et al. 2010 )..  

Для исследователя

Как арипипразол влияет на митохондрии нейронов? Каким образом арипипразол влияет на рецепторы глутамата? 

 Арипипразол и его основной активный метаболит дегидроарипипразол являются нецелевыми цитотоксическими ингибиторами дыхательной цепи митохондрий, которые необходимы для производства аденозинтрифосфата в нейронах и являются неотъемлемой частью их функции и гомеостаза (Hardy R, et.al., 2023). Нарушение работы 5-CSRTT, вызванное инфузией антагониста рецептора NMDA 3-( R )-2-карбоксипиперазин-4-пропил-1-фосфоновой кислоты в медиальную префронтальную кору, слабеет под влиянием арипипразола

Литература 

Frank A, Kiss DJ, Keseru GM, Stark H. Binding kinetics of cariprazine and aripiprazole at the dopamine D3 receptor. Sci Rep. 2018;8(1):12509

Friedman JH. Tardive dystonia due to aripiprazole use in a neuroleptic-naive patient. J Clin Psychiatry. 2010;71(5):652–653.

Hardy R, Chung I.,Yu T., et.al. The antipsychotic medications aripiprazole, brexpiprazole and cariprazine are off-target respiratory chain complex I inhibitors. Biol Direct. 2023; 18: 43.

Keck PE, Jr, McElroy SL. Aripiprazole: a partial dopamine D2 receptor agonist antipsychotic. Expert Opin Investig Drugs. 2003;12(4):655–662.

Kiss B, Horváth A, Némethy Z, et.al. Cariprazine (RGH-188), a dopamine D3 receptor-preferring, D3/D2 dopamine receptor antagonist–partial agonist antipsychotic candidate: in vitro and neurochemical profile. J Pharmacol Exp Ther. 2010;333:328–340.

Kuepper R, Skinbjerg M, Abi-Dargham A. The dopamine dysfunction in schizophrenia revisited: new insights into topography and course. Handb Exp Pharmacol. 2012;212:1–26.

Mathews M, et al. Antipsychotic-induced movement disorders: evaluation and treatment. Psychiatry. 2005;2(3):36–41

Strange PG. Antipsychotic drugs: importance of dopamine receptors for mechanisms of therapeutic actions and side effects. Pharmacol Rev. 2001;53(1):119–133.

Wilson CA, Koenig JI. Social interaction and social withdrawal in rodents as readouts for investigating the negative symptoms of schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 2014;24:759–773.

Для пациента и его родственников

Как проявляется депрессия у верующих людей? 

Человек религиозный, страдающий депрессией ищет помощи от угнетающей его тоски , в обращении к Богу и молитве. Те чувства облегчения и утешения, которые обычно связаны с молитвой, во время депрессии не проявляются в полной мере, из-за этого больной приходит в отчаяние еще больше. Он начинает считать себя грешником, покинутым Богом и лишенным его Его милосердия, думает, что вполне заслужил этот жребий, потому что недостаточно молился и часто забывал Бога. Раннее у людей из простого малообразованного класса, для которых небесный гнев и лишения божеского милосердия равносильны осуждению на вечные муки в аду. В тяжелых случаях у таких больных разивался бред одержимости бесами. Человек, который находится в депрессии, приходит к священнику, кается в своих грехах, причащается, но вот этой радости начала новой жизни, радости от встречи с Господом он при этом не испытывает, поэтому нередко священники посылают больного депрессией к психиатру. 
Читайте на Правмире: https://www.pravmir.ru/depressija-simptomy-priznaki/

Для врача
Какая связь между религией и депрессией? 

Принято считать, что религиозная вовлеченность (например, посещение служб, преодоление трудностей и пр.) оказывает защитное действие против возникновения и продолжительность течения депрессии (McCullough ME, Larson D., 1999), а также более высокая вероятность появлении ремиссии депрессии и более короткое время до достижения ее ремиссии (Bosworth H., et.al., 2003).  Однако связь религии и депрессии многогранна и сложна. В некоторых случаях конкретные показатели вовлеченности в религию (например, посещение служб) обратно пропорциональны депрессии (Chatters et al., 2008 ), в то время как другие показатели (например, религиозное чтение и просмотр телевидения, внешняя религиозность) связаны с более высоким уровнем появления депрессии (Smith T., et.al., 2003). Однако при дифференциации роли религии как профилактического фактора (обратные отношения) в отличие от религии как фактора преодоления или терапевтического фактора в ответ на психическое расстройство (позитивные корреляции) эти результаты вполне согласуются, показывая, что религия оказывает благотворное влияние.

Для исследователя

Как связана депрессия с посещением служб и поддержкой церкви? 

Среди лиц, сообщивших об экономических трудностях, религиозная вовлеченность  связана с более выраженными депрессивными симптомами (Brown D., et.al., 1992). Однако ни посещение служб, ни поддержка церкви не были значимо связаны с депрессией. Более того, посещение религиозных служб связано как с 12-месячным, так и с хронической депрессией (Taylor R. et.al., 2012). Таким образом, посещение религиозных служб действует как защитный фактор, который снижает воздействие серьезных стрессоров или травмирующих событий, чтобы они не приводили к депрессии, иными словами, посещение служб важно для предотвращения депрессии. Редкое  (менее одного раза в год) посещение церкви связано с самой высокой распространенностью большого депрессивного расстройства и может свидетельствовать о том, что люди с депрессией с меньшей вероятностью будут посещать службы из-за проявлений самой депрессии (таких как отсутствие энергии и мотивации, чувство никчемность, потеря интереса и пр.). 

Литература

Bosworth HB, Park K, McQuoid DR, Hays JC, Steffens DC. The impact of religious practice and religious coping on geriatric depression. Int J Geriatr Psych. 2003;18:905–914.

Brown DR, Gary LE, Greene AD, Milburn NG. Patterns of social affiliation as predictors of depressive symptoms among Blacks. J Health Soc Behav. 1992;33:242–253.

McCullough ME, Larson D. Religion and depression: a review of the literature. Twin Res Hum Genet. 1999;2(2):126–136.

Smith TB, McCullough ME, Poll J. Religiousness and depression: Evidence for a main effect and the moderating influence of stressful life events. Psych Bull. 2003;129(4):614–635.

Taylor R. et.al. Religious Involvement and DSM IV 12 Month and Lifetime Major Depressive Disorder among African Americans. J Nerv Ment Dis. 2012 Oct; 200(10): 856–862

Для пациента и его родственников

Какова даигностическая значимость записей больного с психическим расстройством? Чем отличается письмо больного с деменцией и депрессией? 

Можно предположить, что для каждого психического расстройства есть своя специфика устной речи и письма.  Так, например, при деменции письмо больных отличается бессвязностью и неясностью изложения, детским построением фраз, поскольку письменная работа требует больше ясности мыслей. Также, мало пишет больной, находящийся в тяжелой депрессии, этому способствуют не желание что-либо делать вообще и заторможенность. При этом больной на бумаге повторяет одни и те же жалобы, опасения, сомнения и выссказывает идеи самообвинения. В письме такого больного заметно то, что оно написано не сразу, что больной как-бы толчками преодолевает препятствия своего мышления, поэтому изложение событий и описание ситуаций прерывисто, а в почерке заметна дрожь (Крафт -Эбинг, 1890) . Однако, можно полагать, что больной в своих записях, чувствуя себя свободным от постороннего наблюдения, менее сдерживается и выссказывает свои идеи легче, чем во время  устной беседы. Стоит отметить, что в большинстве случаев психических расстройств , они начинаются незаметно и на протяжении достаточно длительного периода времени не видны окружающим, поэтому записи больных до явного начала болезни имеют особенное значение для ее ранннй диагностики. Нередко , если больной молчит, скрывая свои переживания или рассуждая вполне здраво, то в своем дневнике он смело выссказывает явно нелепые или суицидальные мысли, а также расскрывает причину самоповреждений или агрессии по отношению к близким людям. Нарушения правописания, характерны для дислексии развития, связанной с проблемами фонологической обработки и обучения связям между буквами и звуками речи. 

Для врача

В каких случаях записи могут подсказать диагноз психического расстройства? Почему важно совместно с пациентом анализировать его записи? В каких техниках психотерапии используется письменная речь? Что такое аграфия? 

Для психиатра записи больных особенно важны, если всякие попытки говорить с ними встречают упорное молчание, например, обусловленное идеями бреда или императивными галлюцинациями, негативной симптоматикой (алогия) или алекситимией ( сложность выразить словами свои переживания). Внешний вид и стилистика записей пациентов много говорит о его состоянии , а графика позволяет обнаружить даже легкие расстройства координации движений. В своей практике я также придаю значение записям больного еще и потому, что считаю, что когда больной говорит он чаще закрепляет свои переживания , нередко травмируя при этом своих близких, например, при обсессивно-компульсивном расстройстве, ипохондрии, соматоформных расстройствах , депрессии и др. В то же время, ес ли больной описывает свой переживания на бумаге , то он избавляется от негативного влияния последних на свое психическое состояние. Хорошими примерами, могут быть Н.В. Гоголь, А.П. Чехов, М.М. Зощенко, которые нередко утрируя свои черты характера или свое поведение в образах своих героев избавлялись от преследовавшей их депрессии. Если врач просит больного описать свои переживания в определенном хронологическом порядке или структурированном виде, то это можно считать определенной техникой психотерапии. Так, например, можно попросить больного вспомнить и записать свои чувства, связанные с событиями детства и сопоставить их с текущими переживаниями и событиями; если при этом попросить пациента как-то обобщить и проанализировать написанное , то мы еще больше усилим эффект психотерапевтического воздействия. Совместная работа врача и пациента с его записями, например, выделяя и подчеркивая наиболее значимые фразы , помогает правильно найти оптимальную формулу внушения (суггестии). Известная и достаточно эффективная техника бихевиоральной терапии - "систематическая десенсибилизация"  Джозева Вольпе , также можно воспроизводить в письменном виде , пусть даже и фрагментарно. Еще одна из известных психотерапевтических техник - "неотправленное письмо", помогает пациенту достичь эмоциональной разрядки ( катарсиса) и понять происходящее с ним ( инсайт). Аграфия («а» ‒ отсутствие, «grapho» ‒ пишу) ‒ полная несформированность или утрата навыка письма. Чаще встречается в клинике афазий и агнозий. Термин «аграфия» ввел британский окулист Д. Гиншельвуд, описавший в начале ХХ в. случаи расстройства письменной речи у детей с интеллектуальной нормой. В настоящее время в практической логопедии принято выделять частичное нарушение письма – дисграфию и полную потерю навыка – аграфию. Распад письменной речи всегда сопутствует утрате устной речи.

Для исследователя

Какие нарушения письма фиксируются при афазии Брока? Чем обусловлен дефицит автоматизма печатной речи? 

Известно, что пациенты с афазией Брока достаточно хорошо могут понять и осмыслить речь, но их способность формировать слова нарушена. Обычно заболевание влияет на речеобразование и письмо (небеглая аграфия, дисграфия), существенно затрудняя попытки пациентов общаться. Задания на беглость речи (буквенная и смысловая беглость) являются наиболее распространенными нейропсихологическими тестами, используемыми для оценки речи больного . Они упоминаются в большинстве публикаций по дефицитам речи чаще, чем любое другое задание, кроме, разве что, называния предметов ( Lezak M.,et.al., 2004). Было показано, что интеграция звуков письма и речи быстро развивается на очень ранней стадии освоения чтения и связана с его результатами (Chyl K., et.al., 2018). Автоматизированный поиск соответствий между буквами и звуками речи является необходимым условием для успешного освоения чтения.  Дефицит автоматизма печатной речи также может быть вызван трудностями в выборочной обработке речевой информации или плохими фонологическими и речевыми навыками (Pennington B. et.al., 2012). 

Герои литературы

"И это всё происходит, думаю, оттого, что люди воображают, будто человеческий мозг находится в голове; совсем нет: он приносится ветром со стороны Каспийского моря"... "Чрезвычайно неровный слог. Тотчас видно, что не человек писал. Начнет так, как следует, а кончит собачиною"...  "Черт возьми, что у него лицо похоже несколько на аптекарский пузырек, да на голове клочок волос, завитый хохолком, да держит ее кверху, да примазывает ее какою-то розеткою, так уже думает, что ему только одному всё можно"... "Я давно подозревал, что собака гораздо умнее человека; я даже был уверен, что она может говорить, но что в ней есть только какое-то упрямство. Она чрезвычайный политик: всё замечает, все шаги человека" (Н.В. Гоголь, "Записки сумасшедшего"). "А разве то, что мы живем в городе в духоте, в тесноте, пишем ненужные бумаги, играем в винт- разве это не футляр? А то, что мы проводим всю жизнь среди бездельников, сутяг, глупых, праздных женщин, говорим и слушаем разный вздор — разве это не футляр? (А.П. Чехов "Человек в футляре"). "Эти письма написаны человеком, недавно отправленным в сумасшедший дом и потом покончившим с собою; я не знаю, когда писал он свои письма: до своего сумасшествия или уже во время своего умопомешательства. Я знаю только одно, что эти письма затрагивают живые вопросы довольно оригинально и не лишены любопытных парадоксов: они являются интересным памятником нашего времени, когда развитое большинство блуждает впотьмах и сходит с ума от проклятых вопросов или, махнувъ рукой на эти вопросы, идет на торную дорожку наживы, подлостей и падения, заботясь уже исключительно о своей шкуре" ( Шеллер-Михайлов А.К. Письма человек сошедшего с ума"). 

Литература 

 Крафт - Эбинг. Учебник психиатрiи. С.-Петербургъ. Издание К.Л. Риккера. 1890 

Chyl K., Kossowski B., Dȩbska A., Łuniewska M., Banaszkiewicz A., Żelechowska A., et al. (2018). Prereader to beginning reader: changes induced by reading acquisition in print and speech brain networks.J. Child Psychol. Psychiatry. 59 76–87. 

Lezak M., Loring D., Howieson D. Neuropsychological Assessment. Volume 4 Oxford University Press; New York, NY, USA: 2004

Pennington B. F., Santerre-Lemmon L., Rosenberg J., MacDonald B., Boada R., Friend A., et al. (2012). Individual prediction of dyslexia by single versus multiple deficit models.J. Abnorm. Psychol.121 212–224.

Для пациента и его родственников

Чем отличается эпизоды депрессии при биполярном расстройстве от депрессии при алкоголизме? Какой период воздержания от алкоголя необходим для ослабления выраженности симптомов депрессии?  Когда при алкогольной депрессии возрастает риск суицида?

Злоупотребление алкоголем и депрессия часто встречаются вместе и каждое из этих расстройств в сочетании друг с другом плохо лечится (DeVido JJ, Weiss R., 2012). Многие психиатры полагают, что алкогольная депрессия, особенно, во время похмельного синдрома, не отличается от депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства. Однако, проявления депрессии при алкоголизме более короткие, чем периоды депрессии при биполярном расстройстве. Симптомы депрессии значительно ослабевают в своей выраженности после 3-4-х недель воздержания от алкоголя. При алкогольной депресии риск суицида выше, чем при каждом из этих расстройств в отдельности, чаще суцид происходит во время опьянения или похмельного синдрома. Выздоровление от депрессии и алкоголизма  связано, причем ремиссия одного состояния тесно связана с ремиссией другого. 

Для врача

Какой метод психотерапия оптимален для лечения депрессии коморбидной алкоголизму? Препараты какой группы часто используются для лечения алкогольной зависимости, отягощенной депрессией? 

Расстройства тревожного и депрессивного спектров обычно сочетаются (коморбидны) с алкогольной зависимостью. У девушек "интернализующиеся симптомы", например, депрессия и тревога обычно защищают от начала злоупотребления алкоголем. В то же время, "экстернализующие симптомы", например, импульсивность и агрессия, мотивы потребления, и пол также оказывают влияние на начало злоупотребления алкоголем (Colder C., et.al., 2018). Прогноз сочетанного алкоголизма и депрессии сильно варьируется и зависит от возраста начала алкоголизации и тяжести расстройств. Когнитивно-бихевиоральная терапия считается оптимальной при лечении депрессии на фоне алкогольной зависимости. Активация поведения ( бихевиоральная терапия), которая специально нацелена на дисфункцию вознаграждения для того, чтобы улучшить настроение за счет лучшего взаимодействия с естественными подкреплениями продемонстрировало эффективность при депрессии. Использование селективных ингибиторов обратного захавата серотонина облегчает лечение и алкоголизма и депрессии, однако, препараты этой группы показывают достаточно выраженные побочные эффекты, при сочетании этих психических расстройств. И все же, влияние антидепрессантов на результаты употребления алкоголя выраженно умеренно.  Лечение с использованием налтрексона безопасно и эффективно для уменьшения симптомов употребления алкоголя и депрессии (Salloum I., et.al., 1998).

Для исследователя

Насколько эффективно лечение антидепрессантыми в плане прекращение злоупотребления алкоголем и депрессии? Почему депрессия при алкоголизме сегодня считается независимой от последнего?  Предсказывает ли депрессия проблемы с алкоголем у мужчин? Есть ли смысл сочетать налтрексон или акампросат с сертралином или эсциталопрамом? 

Самый последний Кокрейновский обзор антидепрессантов в лечении людей с депрессией и алкогольной зависимостью показал, что антидепрессанты оказывают положительное влияние на появление ремиссии алкоголизма, но не депрессии, причем риск развития побочных эффектов здесь оказался минимальным (Agabio R, et.al., 2018). Пациенты с алкогольной зависимость, по сравнению с людьми без нее, в 2,3 -3,7 раза чаще страдают большим депрессивным расстройством, и в 1,7-2,8 раза - дистимией (Grant B., et.al., 2004). Тем не меннее исследования показали, что многие случаи, первоначально диагностированные как депрессия, вызванная психоактивными веществами, позже были реклассифицированы как независимая от психоактивных депрессия, поскольку депрессия сохранялось после периода воздержания (Nunes E.,et.al., 2006). Лонгитюдное исследование молодых людей показало, что депрессия предсказывает проблемы с алкоголем у женщин, но не у мужчин, причем , если у первых депрессия отмечается чаще до злоупотребления алкоголем, то у последних - после.  (Moscato B., et.al., 1997). Исследования генетической предрасположенности выявили некоторые доказательства того, что алкогольная зависимость и депрессивные расстройства имеют общую восприимчивость (Andersen A., 2017). Метаанализ исследований, в которых акампросат использовался для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, обнаружил схожие эффекты среди больных с депрессией и без нее, но эти исследователи также обнаружили сильное влияние воздержания от алкоголя на ремиссию депрессии (Lejoyeux M, Lehert P., 2011). Комбинации антидепрессантов и препаратов, которые лечат алкоголизм (например, сертралин с налтрексоном и акампросат с эсциталопрамом) показали свою эффективность. Однако, в исследовании сертралина и налтрексона, в котором все пациенты получали еженедельную психотерапию, сертралин не оказал никакого дополнительного эффекта. Эти данные позволяют предположить, что психотерапия, использованная в этих исследованиях, могла оказывать некоторый антидепрессивный эффект либо напрямую, либо через воздействие на употребление алкоголя (Farren C., et.al., 2009).

Герой литературы

«Когда Маленький принц явился на эту планету, пьяница молча сидел и смотрел на выстроившиеся перед ним полчища бутылок – пустых и полных. – Что это ты делаешь? – спросил Маленький принц. – Пью, – мрачно ответил пьяница. – Зачем? – Чтобы забыть.– О чем забыть? – Хочу забыть, что мне совестно, – признался пьяница и повесил голову. – Отчего же тебе совестно? – Совестно пить! – объяснил пьяница, и больше от него нельзя было добиться ни слова" (“Маленький принц”. Антуан Де Сент-Экзюпери).

Литература 

Agabio R, Trogu E, Pani PP. Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2018;4:CD008581. 

Andersen AM, Pietrzak RH, Kranzler HR, et al. Polygenic scores for major depressive disorder and risk of alcohol dependence. JAMA Psychiatry. 2017;74(11):1153–1160

Colder CR, Frndak S, Lengua LJ, et al. Internalizing and externalizing problem behavior: A test of a latent variable interaction predicting a two-part growth model of adolescent substance use. J Abnorm Child Psychol. 2018;46(2):319–330

DeVido JJ, Weiss RD. Treatment of the depressed alcoholic patient. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(6):610–8. 

Farren CK, Scimeca M, Wu R, et al. A double-blind, placebo-controlled study of sertraline with naltrexone for alcohol dependence. Drug Alcohol Depend. 2009;99(1–3):317–321

Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, et al. Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry. 2004;61(8):807–816.

Lejoyeux M, Lehert P. Alcohol-use disorders and depression: Results from individual patient data meta-analysis of the acamprosate-controlled studies. Alcohol Alcohol. 2011;46(1):61–67

Moscato BS, Russell M, Zielezny M, et al. Gender differences in the relation between depressive symptoms and alcohol problems: A longitudinal perspective. Am J Epidemiol. 1997;146(11):966–974.

Nunes EV, Liu X, Samet S, et al. Independent versus substance-induced major depressive disorder in substance-dependent patients: Observational study of course during follow-up. J Clin Psychiatry. 2006;67(10):1561–1567.

Salloum IM, Cornelius JR, Thase ME, et al. Naltrexone utility in depressed alcoholics. Psychopharmacol Bull. 1998;34(1):111–115.

Что изучает фармакогеномика? 

Для пациента и его родственников

Сегодня неоспорима потребность в дополнительных стратегиях назначения лекарств, которые могут улучшить протоколы лечения и повысить ешл эффективность. Фармакогеномика изучает и использует геномную информацию человека для прогнозирования реакции на лекарства, что необходимо для точной психиатрии.  Для некоторых психотропных препаратов (например, психостимуляторов) эти процессы полностью не выяснены, тогда как для других лекарств (например, антидепрессантов, нейролептиков, нормотимиков, транквилизаторов) устойчивые (реплицируемые) связи между геномными вариантами и воздействием (концентрациями в крови), а также клиническими исходами (например, неблагоприятными события, связанные с приемом лекарств, уменьшение выраженности симптомов психического расстройства) они установлены (Bousman, C., et.al., 2021).   

Для врача

Каким образом фармакогеномика   связана с фармакокинетикой и фаомакодинамикой? Какие гены в первую очередь значимы для фармакогеномики? 

Фармакогеномика, работает за счет использования вариаций в генах, которые участвуют в фармакокинетических (т. е. абсорбции, распределении, метаболизме, выведении) и фармакодинамических (например, рецепторах, сигнальных путях) процессах, которые в значительной степени определяют, будет ли лекарство эффективным или нет.  На сегодняшний день наиболее убедительные доказательства имеют варианты генов, которые кодируют белки семейства человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) и ферментов, метаболизирующих лекарства, семейства цитохрома P450 (CYP), особенно двух членов семейства HLA ( HLA-A и HLA-B ) и трех членов семейства CYP ( CYP2C19 , CYP2D6 и CYP2B6 ).

Для исследователя

Что способствовало развитию фармакогеномики? Когда были опубликованы первые рекомендации по фармакогеномики в психиатрии? 

 Фармакогеномика получила заметный импульс в своем развитии с завершением проекта «Геном человека» в 2003 году, что привело и к активному использованию фармакогеномики в психиатрии.  Первые рекомендации по дозированию на основе фармакогеномики, относящиеся к психиатрии, были опубликованы в 2008 году DPWG и включали рекомендации по дозированию антидепрессантов (например, кломипрамина, имипрамина, нортриптилина, пароксетина и венлафаксина), нейролептиков (например, галоперидола, рисперидона и зуклопентиксола) и одного лекарства (например, атомоксетин) для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, основанного на генотипе CYP2D6 (Swen J. et al., 2008 )

История 

Когда и где были описаны первые случаи фармакогеномики? Кто из генетиков и врачей заложил основы фармакогеномики? 

События, приведшие к появлению фармакогеномики в психиатрии, отмечены в Древней Греции и подробно описаны в других источниках ( Müller & Rizhaninsky, 2020 ). Греческий ученый Пифагор описал побочную реакцию, известную теперь как острая гемолитическая анемия, которая возникала у некоторых, но не у всех людей, потреблявших конские бобы. Хотя в то время Пифагор не знал, что генетические варианты гена, кодирующего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу (G6PD), вызывают эту побочную реакцию, ее часто считают первым наблюдением, касающимся фармакогеномики (Meletis, J., 2012). . Однако основа современной фармакогеномики не была заложена до XX века, когда появились работы сэра Арчибальда Гаррода , Арно Мотульского (Motulsky A., 1957 ), Фридриха Фогеля (Vogel F., 1959 ) и Вернера Калова. (Kalow, W., 1962 ). 

Литература 

Bousman, C. A., Bengesser, S. A., Aitchison, K. J., Amare, A. T., Aschauer, H., Baune, B. T., … Müller, D. J. (2021). Review and consensus on pharmacogenomic testing in psychiatry. Pharmacopsychiatry, 54(1), 5–17.

Kalow, W. (1962). Pharmacogenetics: Heredity and the response to drugs. Philadelphia: WW Saunders Company.

Meletis, J. (2012). Favism: A brief history from the ‘abstain from beans’ of Pythagoras to the present. Archives of Hellenic Medicine, 29, 258–263

Motulsky, A. G. (1957). Drug reactions enzymes, and biochemical genetics. Journal of the American Medical Association, 165(7), 835–837

Swen, J. J., Wilting, I., de Goede, A. L., Grandia, L., Mulder, H., Touw, D. J., … Deneer, V. H. (2008). Pharmacogenetics: From bench to byte. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 83(5), 781–787.

Vogel, F. (1959). Moderne problem der humangenetik. Ergebnisse der Inneren Medizin und Kinderheilkunde, 12, 52–125

Страницы