Агрессия , импульсивность и нарушение контроля поведения

         Нарушения контроля за своим поведением, достаточно часто встречающееся осложнение многи психоневрологических ( нейропсихиатрических ) заболеваний.  Такое поведение включает в себя агрессивные действия, парафилии, компульсии , ритуалы , членовредительство и другие социально неадекватные формы поведения. Нарушения поведения встречаются при психозах , ажиатации, мании, депрессии, когнитивных нарушениях. Они могут отмечаться в структуре острого делирия и хронических заболеваний мозга. Менее часто , нарушения контроля за поведением ( агрессия, гиперсексуальность) фиксируются при специфических повреждениях мозга.

        Терапия нарушения окнтроля поведения в первую очередь должна быть ориентирована на те клинические синдромы , которые приводят к дезадаптивному поведению. Если у пациента имеет место раздражительность, проявления депрессии стоит назначать антидепрессанты ; при ажиатации , параноидном синдроме - используют антипсихотики; если имеет место ажиатация и проявления злобного аффекта - применяют антиконвульсанты.  Однако, общие побочные эффекты медикаментов  используемые для лечения гнева и агрессии могут также способствовать экзацербации ( усилению) симптомов, что например, наблюдается при приеме бензодиазепинов, способных вызвать рассторможенность и антихолинергических агентов , которые усугубляют проявления когнитивного дефицита , понижают судорожный порог , провоцируют развитие делирия , особенно , при сочетании с другими препаратами , усиливающими вероятность возникновения делирия.

        Бета - адренергические блокаторы применяются при нейропсихиатрических расстройствах широкого спектра и нередко доказывали свою эффективность при этих патологических состояниях ( Alpert et.al., 1990), однако, не все результаты исследований здесь однозначны ( Silver et.al., 1990). Бета - блокаторы эффективны в плане редукции гнева и агрессии у пациентов, находящихся в остром периоде черепно - мозговой травмы ( Fleminger et.al., 2006) и у больных с ограниченными возможностями ( инвалиды). Вторично развивающиеся депрессивные состояния , встречаются как осложнения терапии бета - блокаторами сравнительно редко, но для некторых медикаментов здесь имеются некоторые ограничения в применении ( хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет I типа. Yudofsky et.al. ( 1987) предлагает титровать дозу пропранолола из расчета 12 мг на кг до 800 мг в день и поддерживать терапию на уровне максимально возможных дозировок этого препарата на протяжении 8 недель для достижения полного клинического эффекта , обычно средние дозы пропранолола для терапии нарушения контроля за поведением составляют 160 и 320 мг в день.

       При быстро возникшей  агресси и внезапном нарушении контроля поведения рекомендует парентеральное назначение бензодиазепинов, в этом плане эти препараты могут быть также эффективны , как и антипсихотики. Однако, как отмечалось ранее , бензодиазепины способны спровоцировать появление рассторможенности , которая усиливает проявления ажиатации и реакцию активации ( Yudofsky et.al., 1987). Бензодиазепины обладают способностью действовать быстро , но на сравнительно короткое время , вводятся внутримышечно или внутривенно и часто бывают полезны при остро возникшей ситуации. Диазепам и хлордиазепоксид мене надежны в этом плане , но быстро всасываются ( абсорбируются ) при внутримышечном введении.  Препараты с длительным периодом действия, напримре, такие , как клоназепам обычно применяются у пациентов с проявлениями хронической ажиатацией и агрессией , особенно, когда эти симптомы сочетаются с тревогой , применения таких медикаментов с целью профилактики хронически агрессивного поведения не рекомендуется. Нарушения когнитивных функций , наблюдаемое при приеме бензодиазепинов  потенциально способно усилить агрессивное поведение и вызвать помрачение сознания. 

       Буспирон способен редуцировать тревогу , связанную с ажиатацией и обладает сравнительно мягким профилем побочных эффектов. В литературе встречаются сведения о том, что буспирон может быть достаточно эффективным средством терапии агрессии у больных , перенесших черепно - мозговую травму ( Gualtieri , 1991), развитии нетрудоспособности , синдроме Tuinier , деменции и болезни Гентингтона . Несмотря на то, что буспирон способен редуцировать чувство тревоги, проявления ажиатации , его позитивный эффект в отношении агрессии , вероятно, не связан с его анксиолитическим эффектом. Обычная доза препарата 30-60 мг в день ( разделяется на два или три приема приема) , но иногда применяют и более низкие дозы ( 5-15 мг) .

       Серотонинергические антидепрессанты также применяют при лечении агрессии и нарушении контроля за поведением.  В литературе встречаются сообщения об эффективности избимрательных блокаторов обратного захвата серотонина у пациентов с черепно - мозговой травмой, болезни Гентингтона, деменции и задержке психического развития . Тразадон рекомендуется при вторично развившейся агрессии у пациентов с органическими психическими расстройствами и  деменцией.

      Несмотря на то, что антиконвульсанты , особенно , эффективны при терапии аффективной лабильности , импульсивности и агрессии у пациентов с судорожным синдромом , назначение этих препаратов не рекомендуется , если у пациента отсутствуют типичные для понижения судорожного порога изменения на электроэнцефалограмме. Карбамазепин считается эффективным препаратом для лечения агрессии и раздражительности у пациентов психоневрологического профиля в широком диапазоне, однако, у детей он менее эффективен в этом плане. Вальпроаты эффективны у больных с задержкой психического развития , если они проявляют различные формы агрессивного поведения. Отмечена эффективность данных медикаментов у пациентов , перенесших черепно = мозговую травму или больных деменцией, однако, плацебо - контролируемые исследования отчасти опровергли эти данные.  Согласно , замечаниям ряда авторов один и тот же уровень вальпроатов в плазме ( 50 мг на мл.) может уменьшать выраженность проявлений агрессии или не оказывает на нее никакого влияния.

     Литий достаточно эффективен у пациентов с агрессивным поведением и аффективной нестабильностью , перенесших черепно - мозговую травму, а также у пациентов с задержкой психического развития. Как отмечалось выше антипсихотики ( нейролептики) эффективны при лечении агрессии у многих нейропсихиатрических пациентов. С целью терапии агрессии  также рекомендовались амантадин, агонисты дофамина и клонидин, а также альфа адренергические агонисты. Так, в частности , Gualtriery et.al. ( 1989) с успехом лечил амантадином в дозе 50-400 мг пациентов с проявлениями агрессии  и ажиатации после выхода из коматозного состояния. Клонидин в дозе 0,6 мг в день редуцировал вспышки насилия у взрослых больных аутизмом ( Koshes , Rock , 1994), однако, его депрессивный и гипотензивный эффекты ставят под сомнение целесообразность применения данного препарата.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв