Бессонница и психические расстройства ( по результатам исследований нашей клиники )

            Бессонница ( инсомния, insomnia) может быть симптомом ( скорее,  синдромом ), причиной , следствием  или предвестником психических расстройств. Бессонница также может быть связана с соматическими  и неврологическими расстройствами. Некоторые лекарства также могут вызывать бессонницу.

             Бессонницей страдаете 25 миллионов человек (ежегодно ) в Соединенных Штатах. Было также показано, что бессонница является этиологическим  фактором в соматических , неврологических и психических расстройствах, когнитивных нарушений, несчастных случаев, прогулов на работе и снижения качества жизни.  

            Диагностические критерии бессонницы были обновлены в Международной классификации расстройств сна, третье издание (ICSD-3) и Диагностическоом и статистическом руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5).

           Взгляд на бессонницу в основном как на синдром  другого расстройства побудило многих клиницистов направлять основную часть своих усилий на лечене так называемого "первичного расстройства".

          Моноаминергические нейронные сети способствуют бодрствованию. Эти регионы включают базальный передний мозг (продуцирующий преимущественно ацетилхолин); locus ceruleus (расположенное под основанием четвертого желудочка) -  норадреналин; ядро дорзального шва (расположенное в стволе головного мозга) - серотонин; туберомамиллярное ( tuberomammilary ) ядро ​​(расположенное у основания заднего гипоталамуса) - гистамин; и вентральной тегментальной ( покрышки ) - дофамин. Орексин и гипокретин являются возбуждающими нейропептидами, продуцируемыми нейронами в боковом и заднем гипоталамусе, которые способствуют бодрствованию.  Гамма-аминомасляная кислота (GABА) и глицин, которые продуцируются в преоптических областях (особенно в вентролатеральной преоптической области - VLPO) способствуют сну.

         Одни и те же патогенетические механизмы, которые вызывают психические расстройства, такие как депрессия, тревога  и психоз, также могут вызывать бессонницу или, напротив,  гиперсомнию. Лекарства, которые повышают серотонинергическую активность (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС), могут вызывать бессонницу, возможно, исключая эсциталопрам.

            Бессонница является диагностическим критерием большого депрессивного расстройства (MDD) (  шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкала оценки депрессии Монтгомери Асберга (MADRS) учитывабт этот критерий). По наблюдениям психиатров бессонница наблюдается у более чем 90%  пациентов с клинической депрессией. Существует двустороняя связь между бессонницей и депрессией. Бессонница может быть фактором риска для последующего развития депрессии. У пациентов с бессонницей и расстройствами настроения бессонница предшествовала расстройству настроения у 41% пациентов, расстройство настроения предшествовало бессоннице в 29% случаев , и симптомы этих расстройств появились одновременно у 29%. 

           Бессонница является маркером повышенного риска суицидального мышления. Инсомния также является фактором риска рецидива депрессии у пациентов, имевших эпизоды последней в прошлом.

           Бессонница распространена у пациентов с шизофренией. Проблемы со сном здесь  могут возникать на любой стадии болезни, включая продром, первый эпизод, острый рецидив и даже на этапах ремиссии. Лечение бессонницы может сыграть определенную роль в профилактике и лечении психоза. Проблемы со сном коррелировали с когнитивной дисфункцией при шизофрении. Вообще больные шизофренией имеют тенденцию к нарушению суточного ритма "сон - бодрствование". Эти аномалии суточного ритма могут быть вызваны уменьшением воздействия света из-за психотических симптомов, изменения уровня  мелатонина и дисфункцией супрахиазматического ядра.

         Больным шизофренией часто назначают статины, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и СИОЗС. Эти лекарства способны также  вызывать бессонницу. 

          Апноэ сна часто встречается у пациентов с психотическими расстройствами.

          Фармакотерапия бессонницы только с помощью антипсихотических препаратов может улучшить сон и купировать психотические симптомы. Было показано, что антипсихотические препараты увеличивают общее время сна и уменьшают латентность, и число пробуждений во время сна. Было показано, что мелатонин улучшает сон у пациентов с шизофренией. Этот гормон может повысить  эффективность сна, уменьшить число пробуждений, уменьшить латентность сна и увеличить общее время сна. 

          В нашей клинике мы исследуем уровень мелатонина практически у всех пациентов на протяжении более 10 лет  ( чаще утром с 8.00 до 9.00 ) . По результатам этих исследований можно сделать следующие выводы :

       1. Измененные уровни мелатонина отмечаются у 96% больных с психическими расстройствами , причем сниженные уровни мелатонина фиксируются у 89% пациентов , повышенные - у 7% . Во всех случаях повышенный уровень мелатонина ( выше нормативных показателей ( 15,0-30,0 пг/мл) на час забора крови  отмечался практически только у мужчин. 

       2. У женщин уровень мелатонина ниже, чем у мужчин

       3. С возрастом у большинства пациентов уровень мелатонина снижается

        4. Наиболее низкие уровни мелатонина выявляются у пациентов с расстройствами тревожного спектра, при депрессии может отмечаться , как снижение уровня мелатонина , так и его повышение ( на поздних этапах течения депрессии) . При бипоялрном аффективном расстройстве в пожилом возрасте также отмечаются низкие уровни мелатонина

       5. При психозах также имеет место снижение уровня мелатонина  , но не достигающее по своим значениям низких показателей уровня мелатонина, обнаруживаемых у больных с расстройствами тревожного спектра. По мере выхода из психоза уровень мелатонина повышается, что может указывать на то, что мелатонин является одним из индикаторов выхода из психоза

       6. Наиболее опрадано назначение агомелатина больным с расстройствами тревожного спектра