Бессонница и психические расстройства ( по результатам исследований нашей клиники )

            Бессонница ( инсомния, insomnia) может быть симптомом ( скорее,  синдромом ), причиной , следствием  или предвестником психических расстройств. Бессонница также может быть связана с соматическими  и неврологическими расстройствами. Некоторые лекарства также могут вызывать бессонницу.

             Бессонницей страдаете 25 миллионов человек (ежегодно ) в Соединенных Штатах. Было также показано, что бессонница является этиологическим  фактором в соматических , неврологических и психических расстройствах, когнитивных нарушений, несчастных случаев, прогулов на работе и снижения качества жизни.  

            Диагностические критерии бессонницы были обновлены в Международной классификации расстройств сна, третье издание (ICSD-3) и Диагностическоом и статистическом руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5).

           Взгляд на бессонницу в основном как на синдром  другого расстройства побудило многих клиницистов направлять основную часть своих усилий на лечене так называемого "первичного расстройства".

          Моноаминергические нейронные сети способствуют бодрствованию. Эти регионы включают базальный передний мозг (продуцирующий преимущественно ацетилхолин); locus ceruleus (расположенное под основанием четвертого желудочка) -  норадреналин; ядро дорзального шва (расположенное в стволе головного мозга) - серотонин; туберомамиллярное ( tuberomammilary ) ядро ​​(расположенное у основания заднего гипоталамуса) - гистамин; и вентральной тегментальной ( покрышки ) - дофамин. Орексин и гипокретин являются возбуждающими нейропептидами, продуцируемыми нейронами в боковом и заднем гипоталамусе, которые способствуют бодрствованию.  Гамма-аминомасляная кислота (GABА) и глицин, которые продуцируются в преоптических областях (особенно в вентролатеральной преоптической области - VLPO) способствуют сну.

         Одни и те же патогенетические механизмы, которые вызывают психические расстройства, такие как депрессия, тревога  и психоз, также могут вызывать бессонницу или, напротив,  гиперсомнию. Лекарства, которые повышают серотонинергическую активность (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС), могут вызывать бессонницу, возможно, исключая эсциталопрам.

            Бессонница является диагностическим критерием большого депрессивного расстройства (MDD) (  шкала оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкала оценки депрессии Монтгомери Асберга (MADRS) учитывабт этот критерий). По наблюдениям психиатров бессонница наблюдается у более чем 90%  пациентов с клинической депрессией. Существует двустороняя связь между бессонницей и депрессией. Бессонница может быть фактором риска для последующего развития депрессии. У пациентов с бессонницей и расстройствами настроения бессонница предшествовала расстройству настроения у 41% пациентов, расстройство настроения предшествовало бессоннице в 29% случаев , и симптомы этих расстройств появились одновременно у 29%. 

           Бессонница является маркером повышенного риска суицидального мышления. Инсомния также является фактором риска рецидива депрессии у пациентов, имевших эпизоды последней в прошлом.

           Бессонница распространена у пациентов с шизофренией. Проблемы со сном здесь  могут возникать на любой стадии болезни, включая продром, первый эпизод, острый рецидив и даже на этапах ремиссии. Лечение бессонницы может сыграть определенную роль в профилактике и лечении психоза. Проблемы со сном коррелировали с когнитивной дисфункцией при шизофрении. Вообще больные шизофренией имеют тенденцию к нарушению суточного ритма "сон - бодрствование". Эти аномалии суточного ритма могут быть вызваны уменьшением воздействия света из-за психотических симптомов, изменения уровня  мелатонина и дисфункцией супрахиазматического ядра.

         Больным шизофренией часто назначают статины, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и СИОЗС. Эти лекарства способны также  вызывать бессонницу. 

          Апноэ сна часто встречается у пациентов с психотическими расстройствами.

          Фармакотерапия бессонницы только с помощью антипсихотических препаратов может улучшить сон и купировать психотические симптомы. Было показано, что антипсихотические препараты увеличивают общее время сна и уменьшают латентность, и число пробуждений во время сна. Было показано, что мелатонин улучшает сон у пациентов с шизофренией. Этот гормон может повысить  эффективность сна, уменьшить число пробуждений, уменьшить латентность сна и увеличить общее время сна. 

          В нашей клинике мы исследуем уровень мелатонина практически у всех пациентов на протяжении более 10 лет  ( чаще утром с 8.00 до 9.00 ) . По результатам этих исследований можно сделать следующие выводы :

       1. Измененные уровни мелатонина отмечаются у 96% больных с психическими расстройствами , причем сниженные уровни мелатонина фиксируются у 89% пациентов , повышенные - у 7% . Во всех случаях повышенный уровень мелатонина ( выше нормативных показателей ( 15,0-30,0 пг/мл) на час забора крови  отмечался практически только у мужчин. 

       2. У женщин уровень мелатонина ниже, чем у мужчин

       3. С возрастом у большинства пациентов уровень мелатонина снижается

        4. Наиболее низкие уровни мелатонина выявляются у пациентов с расстройствами тревожного спектра, при депрессии может отмечаться , как снижение уровня мелатонина , так и его повышение ( на поздних этапах течения депрессии) . При бипоялрном аффективном расстройстве в пожилом возрасте также отмечаются низкие уровни мелатонина

       5. При психозах также имеет место снижение уровня мелатонина  , но не достигающее по своим значениям низких показателей уровня мелатонина, обнаруживаемых у больных с расстройствами тревожного спектра. По мере выхода из психоза уровень мелатонина повышается, что может указывать на то, что мелатонин является одним из индикаторов выхода из психоза

       6. Наиболее опрадано назначение агомелатина больным с расстройствами тревожного спектра

Категория сообщения в блог: 

Отзывы

В практике терапевтов агрипния встречается часто, особенно у больных при нозогенных реакциях тревожно-фобического и аффективного кругов и очень часто(всегда?) сопряженных с нарастанием к вечеру опасений : а вдруг ночью инфаркт или инсульт случится, а адруг умру во сне..., больной себя начинает контролировать и " стеречь своё вдруг ". Тут уже не до сна и бессонница становится самостоятельным симптомокомплексом, доминирующим в клинической картине. Больной стесняется сообщить врачу о своих страхах, а врачу легче " откупиться" рецептом, не вникая в суть причин бессонницы у больного с ИБС, ГБ , ЦВБ и т д . Частые пробуждения , после которых не заснуть, при этом больные всё-таки довольно часто и тщательно анализируют малейшие проявления инсомнии и свою бессонницу медленно и уверенно превращают в " ипохондрию сна". В советское время снотворные препараты были относительно доступны( люминал), может поэтому замечательный писатель Корней Иванович Чуковский в письме Ольги Бергольц написал : " барбитураты виноваты, что мы с тобой дегенераты.." Писатель верно подметил результат " лечения " безсонницы. А что сейчас ? Во-первых, я всегда распределяю время приёма " своих" препаратов. К примеру b -адреноблокаторы могут вызывать у больных с ИБС сноведения и кошмары, не надо их назначать перед сном. Назначение некоторых диуретиков также приводит к безсоннице. Если у больного ночные желудочные боли, то о каком снотворном может идти речь? В общем случае , я назначаю в первую очередь бензодиазепины- феназепам 0,5 - 1,0мг , лоразепам 1-2 мг , раньше назначал хлордиазепоксид ( элениум 15мг ). Пожилой больной может пожаловаться на постсомнические симтомы , атаксию и т д . Назначаю из других хим групп, которые почти не затрагивают соматическую сферу. К примеру , зопиклон 3,75 - 7,5 мг или золпидем 5-10мг. Одна моя 68 летняя пациентка после скоропостижной смерти 35летней дочери прекратила спать. Были и другие нехорошие симтомы. Приём хлорпротиксена 30мг в довольно короткий срок выровнял психическое состояние и нормализовал сон. У пожилых надо активно выявлять депрессию и применять антидепрессанты , например миртазапин. Не следует пренебрегать амитриптилином, просто его надо аккуратно , в небольших дозах назначать пожилым с учётом противопоказаний, но и с учетом жалоб. Особенно при страхах за " своё сердечко" и кстати препараты ТЦА хорошо предотвращают желудочковые экстрасистолии и даже фибрилляцию предсердий. Расстройства сна штука плохая, для некоторых мучительная , чреватая серьёзными расстройствами. Конечно вечерняя прогулка с Фафиком, ванна, тёплое молочко с ложечкой мёда, аутогенная тренировка предпочтительней лекарств. Хороший секс также не повредит сну... Но что делать если не спится? Рекомендую встать и постирать бельё, почитать Маркса с Энгельсом , посмотреть в домашний телескоп на звёздное небо, подготовиться к завтрашней лекции или приёму больных и рухнуть в постель, засыпая на лету... Всё равно не сплю, тогда хороший невролог с не менее хорошим психиатром вам в помощь + книга Александра Моисеевича Вейна( если вы врач). Не врачам рекомендую Марти Ларни " Четвёртый позвонок".
У пожилых пациентов очень часто тревога обусловлена "сосудистым компонентом", длительное течение гипертонической болезни приводит к определенным последствиям. В таких случаях проще назначить 1.5 мг или больше галоперидола к ночи: и тревогу уберет и сон нормализует

Добавить отзыв