Бихевиоральная терапия

Изменение поведения пациента особенно значимо при личностных и невротических расстройствах, в частности, я часто применяю его при обсессивно-компульсивных расстройствах и, в своей книге «Навязчивые состояния», достаточно подробно описываю основные техники бихевиоральной терапии.

Терапия поведения или бихевиоральная терапия (Lazarus A., 1958) объединяет большую группу методик, разработанных на основе положений бихевиоризма, теорий обучения, предполагающих, что поведение пациента обусловлено его прошлым опытом, результатами научения и социальными отношениями. Патологическое состояние тревоги или страха может возникнуть в результате пребывания человека в потенциально опасной для него ситуации (безусловная реакция), любые условия этой ситуации или стимулы, совмещенные во времени с появлением чувства страха, могут стать условными и приобрести способность самостоятельно продуцировать чувство тревоги (условная реакция). Варианты поведенческой терапии, исходя из основных теорий бихевиоризма, можно представить себе определенным образом. Классическое обусловливание: управление стимулом (исключение стимула, активизирующего условно-рефлекторную реакцию и патологическое поведение), включение нового стимула, трансформация условий стимула, изменение интервалов предъявления стимула.

«Оперантное обусловливание» — воздействие на последствия поведения или его результаты: позитивное и негативное подкрепление (включение негативных стимулов), торможение (отсутствие подкрепления при определенных формах поведения, игнорирование неадекватного поведения) и наказание с помощью аверсивных стимулов. «Социальное научение» — построение «социальной модели»: моделирование ситуации, определяющей позитивное поведение пациента, как результат взаимодействия со значимыми для него людьми, моделирование в воображении желательного поведения.

Классическое обусловливание.

1. Управление стимулом:

• исключение стимула активизирующего условно-рефлекторную реакцию и патологическое поведение;
• изменение постоянной величины подкрепляющего стимула;
• изменение характера взаимосвязи между уже существующим значимым стимулом и безусловным раздражителем.

2. Включение нового стимула

o формирование новой позитивной условно-рефлекторной связи сочетанием безусловного раздражителя с новым стимулом;

3. Трансформация условий ситуаций

• изменение условий ситуации, облегчающих запуск условно-рефлекторной реакции, условий ситуации, в которой обычно возникает патологический стереотип поведения.

4. Изменения интервалов предъявления стимула

• угасание сформировавшегося патологического стереотипа поведения с помощью изменения промежутка времени пребывания в ситуации, провоцирующей неадекватное поведение

Воздействие на последствия поведения или его результаты (оперантное обусловливание)

1. Позитивное подкрепление

• использование стратегии явного позитивного подкрепления желательной формы поведения с помощью внешней поддержки спонтанно проявляющегося адекватного поведения;
• включение в терапевтический процесс тех стимулов, которые возникают после адекватной формы поведения и способны в дальнейшем позитивно мотивировать пациента;
• самостоятельное позитивное подкрепление, позитивный самоконтроль своего состояния;
• скрытое позитивное подкрепление

2. Негативное подкрепление

• включение негативных стимулов;
• преодоление негативного отношения к патогенной ситуации, подразумевающее период пребывания в неприятном эмоциональном состоянии

3. Наказание

• наказание с помощью аверсивных стимулов, например, вызывающих ощущение боли или чувство страха (наказание не имеет стойкого позитивного эффекта, неадекватное поведение в дальнейшем проявляется более часто, появляется агрессивность и замкнутость, формируются невротические расстройства);

4. Торможение

• отсутствие подкрепления при определенных формах поведения, игнорирование неадекватного поведения (во время первой фазы, сразу после устранения подкрепляющего воздействия, происходит резкое усиление данной формы поведения, позже эти проявления ослабевают, как правило, однократное использование торможения оказывается неэффективным);

Социальное научение

1. Построение социальной модели

• моделирование ситуации, определяющей позитивное поведение пациента как результат взаимодействия со значимыми для него реальными людьми;
• моделирование в воображении адекватного поведения;

Бихевиоральная терапия использует достижения теории двухфакторного обучения избеганию, согласно которой поведение избегания при отсутствии реального тестирования ситуации приводит к снижению интенсивности страха, что в свою очередь подкрепляет такой тип поведения. Иными словами, в терапевтических целях необходимо преодолевать попытки пациента избегать той ситуации, в которой он ведет себя неадекватным образом.

Строгих показаний, как и противопоказаний к проведению бихевиоральной терапии нет, однако отмечена ее высокая эффективность при лечение таких патологических состояний, как простые фобии (агорофобия, клаустрофобия и т.д.), сексуальные дисфункции, невроз навязчивых состояний, заикание, мигрень, головные боли, обусловленные эмоциональной напряженностью, первичные нарушения сна, различные формы зависимости от психоактивных веществ. Рассматриваемые методики терапии в первую очередь акцентируют внимание психотерапевта на поведении пациента в различных ситуациях. Представляется, что такой подход не является ограниченным и догматичным, поскольку изучение психической сферы человека можно начинать с его поведения и в дальнейшем всесторонне исследовать личность пациента. Именно неадекватное поведение обнаруживает психические расстройства, является заметным для окружающих и может быть главной причиной обращения за медицинской или психологической помощью. На основании своего опыта практической работы я рекомендую придерживаться определенной последовательности психотерапевтической работы, ориентированной на изменение поведения пациента.

Основные этапы бихевиоральной терапии

1. Анализ поведения пациента или «топографическое исследование» нормальных и патологических стереотипов поведения. Совместно с пациентом и близкими ему людьми, психотерапевт тщательно изучает поведение больного. Он просит пациента подробно рассказать, в чем особенности того поведения, которое послужило причиной обращения за помощью, той типичной ситуации, в которой оно проявляется. Рассказать о том, как проявляется неадекватное поведение в других похожих или новых ситуациях, детально и последовательно описать те действия и поступки, из которых оно складывается. Родственники пациента уточняют и дополняют этот рассказ, а психотерапевт может непосредственно наблюдать поведение пациента во время терапевтической сессии, обращая внимание на движения, жесты, мимику, эмоциональные и психофизиологические реакции больного. В то же время, для психотерапевта важно определить насколько пациент контролирует свое поведение, насколько он критичен к своим действиям, какое настроение ему соответствует, изучить установки, ожидания и мысли предшествующие и сопровождающие то или иное действие, тот или иной поступок. Домашнее задание также включает в себя подробное описание различных вариантов поведения в значимых для пациента ситуациях. В дальнейшем, на психотерапевтическом сеансе эти ситуации пациент может воспроизвести в своем воображении. Такая последовательность диктуется тем обстоятельством, что одни пациенты лучше описывают ситуацию словами, другие хорошо себе ее представляют в образах, третьи — лучше вспоминают ситуацию с помощью сочетания мыслей и образов и т.н. «мыслей — образов».

2. Анализ ситуации включает в себя подробное описание тех ситуаций, в которых проявляется патологическое поведение пациента. Обычно он подразумевает выделение типичной, наиболее характерной с точки зрения патогенности для пациента ситуации, оценку уровня ее стрессогенности; дискриминационную оценку стимулов, запускающих патологические формы поведения (дискриминационный анализ стимулов, запускающих патологическую реакцию, представляет из себя определение последовательности их включения и вычленение ведущего или основного стимула реакции), оценку условий, влияющих на динамику ситуации, (облегчающих или затрудняющих ее течение), определение величины временного интервала активизации неадекватного поведения, выделение основных фаз развития условно — рефлекторных реакций. Патологические формы поведения, проявляясь в определенных ситуациях,

Основные этапы бихевиоральной терапии

1. Анализ поведения пациента или «топографическое исследование» нормальных и патологических стереотипов поведения.

Совместно с пациентом и близкими ему людьми, психотерапевт тщательно изучает поведение больного. Он просит пациента подробно рассказать, в чем особенности того поведения, которое послужило причиной обращения за помощью, той типичной ситуации, в которой оно проявляется. Рассказать о том, как проявляется неадекватное поведение в других похожих или новых ситуациях, детально и последовательно описать те действия и поступки, из которых оно складывается. Родственники пациента уточняют и дополняют этот рассказ, а психотерапевт может непосредственно наблюдать поведение пациента во время терапевтической сессии, обращая внимание на движения, жесты, мимику, эмоциональные и психофизиологические реакции больного. В то же время, для психотерапевта важно определить насколько пациент контролирует свое поведение, насколько он критичен к своим действиям, какое настроение ему соответствует, изучить установки, ожидания и мысли предшествующие и сопровождающие то или иное действие, тот или иной поступок.

Домашнее задание также включает в себя подробное описание различных вариантов поведения в значимых для пациента ситуациях. В дальнейшем, на психотерапевтическом сеансе эти ситуации пациент может воспроизвести в своем воображении. Такая последовательность диктуется тем обстоятельством, что одни пациенты лучше описывают ситуацию словами, другие хорошо себе ее представляют в образах, третьи — лучше вспоминают ситуацию с помощью сочетания мыслей и образов и т.н. «мыслей — образов».

2. Анализ ситуации включает в себя подробное описание тех ситуаций, в которых проявляется патологическое поведение пациента. Обычно он подразумевает выделение типичной, наиболее характерной с точки зрения патогенности для пациента ситуации, оценку уровня ее стрессогенности; дискриминационную оценку стимулов, запускающих патологические формы поведения (дискриминационный анализ стимулов, запускающих патологическую реакцию, представляет из себя определение последовательности их включения и вычленение ведущего или основного стимула реакции), оценку условий, влияющих на динамику ситуации, (облегчающих или затрудняющих ее течение), определение величины временного интервала активизации неадекватного поведения, выделение основных фаз развития условно-рефлекторных реакций. Патологические формы поведения, проявляясь в определенных ситуациях, как правило, запускаются стимулами или сигнальными раздражителями, присутствующими в этих ситуациях, а условия течения ситуации оказывает влияние на их активность. Для психотерапевта важно идентифицировать эти стимулы, установить последовательность их включения, выделить облегчающие стимулы. Здесь психотерапевт подобен исследователю, который внимательно изучает и описывает ситуацию, не вдаваясь на данном этапе в анализ причин возникновения патологического поведения. Важно, чтобы пациент активно помогал ему в этом процессе, в деталях развернул ситуацию во времени и в дальнейшем, по возможности мог самостоятельно ее структурировать, выделив основные фазы развития.

3. Оценка общей фрустрационной толерантности пациента и определение степени его устойчивости к конкретным патогенным ситуациям

3. Вербальное моделирование ситуации, вызывающей патологические формы поведения

4. Тестирование психического статуса пациента при погружении в моделируемую в условиях психотерапевтического кабинета патогенную ситуацию. Следует обращать внимание на то, что пациент в процессе воспроизведения ситуации риска, на высоте эмоционального напряжения или на первых этапах погружения в ситуацию, отчетливо высказывает или проявляет негативные когнитивные схемы, демонстрируя примеры иррационального мышления, т.о. ситуация риска выявляет когнитивные ошибки, является своего рода индикатором уровня когнитивных нарушений. Мы рекомендуем не прерывая процесса погружения , в дальнейшем учесть эти факты во время разбора психотерапевтического сеанса.

5. Обучение самоконтролю, навыкам управления пациентом своего психического состояния в период пребывания в условиях стрессовой ситуации. Этот этап терапии может включать в себя обучение пациента прогрессирующей мышечной релаксации, различным приемам медитации, умению оценивать и регулировать выраженность своего эмоционального состояния.

6. Погружение в естественную ситуацию риска, при которой возможны проявления патологического поведения. Основными ошибками этого этапа терапии являются: неполная релаксация пациента, непродолжительное время погружения в ситуацию риска, недостаточная регулировка уровня напряженности пациента со стороны психотерапевта, неясные инструкции для пациента, поверхностный и незаконченный разбор погружения в ситуацию риска.

Читайте Бихевиоральная терапия (продолжение)