Опубликовано
Случайность или закономерность?
Сравнивая общий анализ крови пациентов, страдающих алкоголизмом и болезнью Альцгеймера я обнаружил поразительное сходство многих показателей, что навело на мысль о возможности лечения алкогольной зависимости препаратами, которые мы назначаем при болезни Альцгеймера, в частности, Мемантин или Глицин. С другой стороны, возникает вопрос, почему бы не лечить болезнь Альцгеймера блокаторами опиоидных рецепторов, например, Налтрексоном. Первые попытки подобных вариантов лечения этих расстройств, проведенные в нашей клинике обнадеживают, но, конечно, требуют серьезных исследований в рамках доказательной медицины.
Опиоидные препараты в медицине
Опиоидные препараты широко известны своим медицинским применением для обезболивания, но также и для лечения зависимости от психоактивных веществ. Однако, есть еще одна гипотеза, которую необходимо проверить — это лечение шизофрении блокаторами опиоидных рецепторов. Из истории психиатрии, мы знаем, что подобные попытки имели место почти 50 лет назад.
Особый интерес вызывает роль каппа-опиоидных рецепторов при шизофрении. Каппа — один из трех различных типов опиоидных рецепторов в головном мозге, другие известны как мю и дельта. Обычные болеутоляющие опиоиды, такие как Морфин, прикрепляются к мю-опиоидным рецепторам. Однако, другие лекарства могут активировать другие рецепторы или даже все одновременно.
Как «ключ к замку»
Предполагают, что опиоиды работают, присоединяясь к определенным белкам — опиоидным рецепторам. Когда это происходит, лекарства и рецепторы складываются вместе, и подходят к друг другу как ключ к замку. Когда опиоиды прикрепляются к опиоидным рецепторам, они вызывают высвобождение химических веществ, вызывающих активацию в определенных структурах мозга, в первую очередь связанных с облегчением физической и психологической боли. Препараты, которые блокируют опиоидные рецепторы, не допускают их активации. Возвращаясь к аналогии «ключ - замок», мы можем предположить, что блокатор рецептора — это эквивалент пустого ключа, вставленного в этот замок. Он подходит, но не работает, и, что очень важно, поскольку такой «ключ» предотвращает одновременное использование другого «ключа».
Каппа-опиоидные рецепторы
В попытке разработать лекарства с такими же эффектами, как и существующие опиоиды, но без возможного злоупотребления и зависимости, исследователи сосредоточили свое внимание на каппа-опиоидных рецепторах. Еще в 1970-х годах было обнаружено, что активация каппа-рецептора столь же эффективна, как и активация мю-рецептора, с точки зрения облегчения боли. Таким образом, было разработано несколько лекарств для специфической и селективной активации только каппа-рецептора, но было обнаружено, что они имеют очень разные эффекты по сравнению с существующими опиоидными лекарствами. Здоровые участники клинических испытаний сообщали о тяжелых галлюцинациях и бреде — очень похожих на психоз при шизофрении. На этом основании клинические испытания по изучению анальгетических свойств препаратов, активирующих каппа-рецептор, были прекращены.
Наш опыт
Возникает вопрос, будет ли блокирование всех трех типов опиоидных рецепторов иметь противоположный эффект у пациентов, которые уже болели шизофренией. Исследования эффектов Налоксона — синтетического препарата, блокирующего каппа, мю и дельта опиоидные рецепторы показало, что у больных шизофренией сразу же исчезали галлюцинации, правда стоит отметить, что блокаторы опиоидных рецепторов все же сочетались в данном случае с приемом небольших доз антипсихотика. В другом случае, пациентке из Орла, с признаками постинтоксикационной энцефалопатией, вызванной многолетним приемом нейролептиков, мы совсем исключили антипсихотики из схемы лечения, а назначили Налтрексон, правда на фоне ноотропных препаратов и опять-таки зафиксировали позитивную динамику не только симптомом отмены, но и в плане ослабления фиксации на болезненных переживаниях. Стоит отметить, что нейронный тест, проведенный до начала лечения у этой пациентки показал явное увеличение количества антител к опиоидным рецепторам, то есть в данном случае мы имели определенное показание к назначению Налтрексона.
Шизофрении, как отдельной «болезни», не существует
Несмотря на то, что большинство пациентов сообщали о значительном улучшении своего психического состояния на фоне терапии Налоксоном и Налтрексоном, мы замечали, что у некоторых больных шизофренией при приеме блокаторов опиоидных рецепторов клиническая картина психического расстройства не менялась. Полагаю, что одна из общеизвестных причин — ложная трактовка самого диагноза шизофрении, объединяющего слишком разные по своим механизмам развития психопатологические синдромы. Напомню читателю моего Блога, что я уже не раз отмечал в своих статьях, что «шизофрении», с моей точки зрения, как отдельной «болезни» не существует и не имеет смысла искать причину, исследовать патогенез или разрабатывать новые методы терапии этой «болезни».
Мы говорим психиатр, подразумеваем нейролептик
Каждый психиатр, насквозь «пропитанный лекциями фармацевтических компаний» вам скажет, что лечение шизофрении обычно нацелено на рецепторы дофамина (D2), и это «альфа и омега» современной фармакологии шизофрении, намертво закрепленна в стандартах и протоколах, столь почитаемых чиновниками от медицины. Квалифицированный психиатр также знает и побочные эффекты нейролептиков и старается ограничить их применение, хотя бы монотерапией, то есть лечением одним антипсихотиком. Кроме того, известно, что нейролептики в лучшем случае не влияют на негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит. Однако, по моему мнению, это не так, поскольку в большинстве случаев, мы наблюдали как раз обратную картину.
Рецепторы дофамина и опиоидов, как мишени терапии «шизофрении»
Можно предположить, что каппа-опиоидные рецепторы — основная причина нестабильных уровней дофамина, традиционно связанных с популярной гипотезой патогенеза шизофренией, в частности, постулирующий выброс дофамина во время манифестации или обострения психоза. Мы также полагаем, что каппа-рецепторы, как и рецепторы дофамина — должны учитываться в таргетированной терапии психозов.
По-видимому, каппа-опиоидные рецепторы чрезмерно активированы у больных шизофренией, что приводит к изменениям уровня дофамина, а точнее, слишком слабую активацию в одних стрктурах мозга, но повышенную чувствительность в других, вероятно, подкорковых и корковых соответственно? Можно также предположить, что эти сложные эффекты лежат в основе ряда различных типов симптомов «шизофрении», т.е. позитивных, негативных и когнитивных.
Блокаторы каппа-рецепторов при рецидивах и в ремиссии «шизофрении»
Стоит отметить, что каппа-опиоидные рецепторы играют значимую роль в регулировании количества дофамина. Если каппа-опиоидные рецепторы не функционируют должным образом при шизофрении — то они не способны поддерживать стабильный уровень дофамина что «раскачивает» больного, подготавливая его к рецидиву психоза. Отсюда можно сделать вывод, что блокаторы опиоидых рецепторов способны не только купировать психоз, но и защить больного от обострения «шизофрении». Одна из моих гипотез, которая, конечно, нуждается в проверке на уровне качественных исследований, заключается в том, что Налоксон в большей степени пригоден для купирования острого психоза у некоторых больных «шизофренией», а Налтрексон — может стать препаратом, предохраняющим от рецидивов ряда случаев «шизофрении», то есть использоваться в поддержании качества ремиссии.
«Четыре мушкетера»
Четыре различных препарата, которые, потенциально способны защитить наш организм от психоза и обеспечить его эффективное лечение — это Налоксон, Налтрексон, Налмефен и Бупренорфин. Во многих странах эти препараты уже прошли испытания на безопасность, а Налоксон и Налтрексон в настоящее время широко доступен, конечно, по рецептам и в России. Напомню профессионалом, что ни в нашей стране, ни за рубежом вообще нет никаких одобренных лекарств от негативных симптомов шизофрении.
Кому назначать блокаторы опиоидных рецепторов и как проверить эффективность лечения?
Наш опыт доказывает банальную истину, что перед началом лечения любого психического расстройства, включая «шизофрению» необходима тщательная, в первую очередь, объективная диагностика всего организма больного. Конечно, во главе угла, здесь стоит диагностика состояния мозга, его структур и их функциональной активности, с помощью нейрофизиологических методов исследования (вызванные потенциалы) или современных методов нейровизуализации мозга (спектроскопия, функциональная МРТ и диффузионно-тензорное изображение). Еще два метода, которые мы используем в нашей клинике в процессе диагностики «шизорфрении» — это исследование полного экзома и нейроиммунологические методы (нейронный и висцеральный тесты). Преимущества такой диагностики становятся очевидными при рассмотрении примера исследования каппа-опиоидных рецепторов как мишени для лечения шизофрении. По моему мнению, без предварительной и всесторонней диагностики мозга больных не стоит применять блокаторы каппа-опиоидных рецепторов для лечения шизофрении.
Добавить отзыв