Деменция

Что такое деменция? Какие исследования необходимо провести больному при подозрении на деменцию? Какие выделяют варианты деменции? В чем проявляется деменция у мужчин и женщин? Какие требования к лечению деменции? Можно ли использовать для лечения деменции психотропные препараты?  Необходима ли госпитализация пациента с деменцией в психиатрическую больницу? 

Для пациента

     Раньше деменцию называли слабоумием, которые выражается в нарушениях памяти, винимания и мышления. По прогнозам, во всем мире число людей, живущих с деменцией, увеличится примерно с 50 миллионов в 2019 году до 130 миллионов в 2050 году (GBD 2019). Примерно 60–70% людей с деменцией живут дома, а остальные получают формальный уход различных типов в специальных интернатах (Alzheimer’s Association. 2017). 

    Деменция серьезно влияет на деятельность человека, его восприятие себя и окружающего мира  Обычно пожилые люди наиболее уязвимы по отношению к деменции, причем, часто воспринимают ее как неизбежное последствие старения, что, конечно, является ошибочным мнением. На самом деле, основной причиной развития деменции является ряд заболеваний мозга. Лечить у людей пожилого и старческого возраста - одна из самых сложных задач для психиатра или невролога, поскольку деменция - "пограничная территория", к которой имеет отношение и тот и другой специалист, а следовательно, для того, чтобы лечить деменцию необходимо знание и неврологии и психиатрии. Однако, найти такого врача , бывает очень сложно. В некоторых странах специалист, владейющий этими знаниями, называется нейропсихиатр и проходит специальное обучение. В старческом возрасте у человека много болезней и много препаратов , особенно, сердечно-сосудистых , желудочно-кишечных, метаболических и гормональный нарушений (например,  сахарный диабет ), поэтому врачу также надо знать смежные по отношению к нейропсихиатрии специальности медицины, по крайней мере, кардиологию, гастроэнтерологию и эндокринологию, а также геронтологию ( гериатрию) и фармакологию.     Достаточно часто ,во время консультации пациента с деменцией (особенно, просмотра результатов объективных исследований мозга), можно видеть, что на самом деле деменции то у него и нет, а речь идет о когнитивных нарушениях , обусловленных теми заболеваниями , которыми давно страдает пациент или теми, которые еще не выявлены. В некоторых случаях, например, при депрессии или некоторых нарушениях обмена веществ деменция может быть обратимой. Диагноз "деменция", о которой сообщают родственники пациента, подтвержадются не более, чем в 20% случаев.  Возможно, о деменции лучше говорить по аналогии с задержкой психического развития детей не об олигофрении ,  а о вероятном снижении познавательных способностей мозга.  Перед началом лечения пациента с деменцией , необходимо в наиболее полном варианте провести исследования, касающиеся всего организма больного. 

    Врачи иногда ставят диагноз деменции не дифференцируя ее от других форм деменции, а ограничиваясь таким диагнозм, как "болезнь Альцгеймера" или "сосудистая деменция". Несмотря на то, что эти заболевания часто встречаются вместе возможны и другие варианты деменции, которые можно определить на основании клинической картины и результатов исследования мозга больного, в частности по данным магнитно-резонасной томографии. Здесь, можно заметить уменьшение объема гиппокампа ( при болезни Альцгеймера) или фазекас ( лейокареоз) , свидетельствующий о возможных сосудистых нарушениях. Психиатры также редко обращают внимание на результаты  функциональной визуализации млзга, нейропсихологического исследования, данные электроэнцефалографии или исследование сосудов мозга ( доплерографии с дуплексным сканированием сосудов мозга). Еще большая редкость - назначение пациенту анализа крови на нейростероиды, мелатонин, гормоны щитовидной, паращитовидной желез или надпочечников ( альдостерон), проведение нейроимумунологических исследований. К сожалению,  редко психиатр проанализировав клиническую симптоматику пациента, назначит ему  консилиум с участие помимо кардиолога, сосудистого невролога и эндокринолога , понимая, что , например, транзиторные нарушения мозгового кровообращения , могут привести к инсульту.  

      Еще один вопрос: надо ли помещать больного с деменцией в больницу? По возможности, этого делать не надо!. Госпитализация обычно приводит к прогрессированию деменции и появлению осложнений от ее и сопутствующей терапии. В то же время известно, что деменция связана с повышенным риском госпитализации. Сама по себе госпитализация даже по поводу сердечно-сосудистого заболевания или нарушения мозгового кровобращения может быть фактором риска развития деменции. Интересно отметить, что вероятность госпитализации, количество госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице обычно считаются самыми высокими в год, предшествующий диагностике деменции.    Психотропные препараты, определяемые как антипсихотики, антидепрессанты, анксиолитики/снотворные средства (бензодиазепины и Z-препараты), противосудорожные средства, часто назначают больным с деменцией без особой необходимости, не обращая внимания на побочные эффекты такой терапии и даже риск смертельного исхода (Maust D., 2016). Врачи лечат таких пациентов и не контролируя безопасность лечения, например, с помощью опредления концентрации психотропного препарата в крови , что следует считать  обязательным атрибутом лечения. Нередко сокращение числа психотропных препаратов и корректировка их дозы уже значительно улучшает состояние пациентов , включая и улучшение памяти, поскольку безконтрольный и прием психотропных средств способствует прогрессированию деменции, формируя постинтоксикационную энцефалопатию, ускоряя прогрессирование сосудистых заболеваний мозга, например, расширение периваскулярных пространств в результате длительного приема снотворных или транквилизаторов (бензодиазепинов), при неправильной отмене которых состояние пациентов резко ухудшается в связи с зависимостью от этих препаратов. К сожалению, показатели распространенности использования психотропных препаратов среди людей, живущих с деменцией, в обществе колеблются от 10 до более 50%, в зависимости от класса используемых лекарств. Эти цифры вызывают чувство тревоги, учитывая побочные эффекты и повышенный риск смертности, связанный с этими препаратами при отсутствии значительной пользы от назначения этих препаратов (Maust D. et.al., 2015)

Для врача

  Деменция — это нейропсихиатрическое расстройство, характеризующееся прогрессирующим ухудшением когнитивных функций. Деменция не является частью нормального процесса старения; однако ее следует рассматривать как вариант нейропсихиатрического расстройства с доминированием снижения когнитивных функций, заметно влияющего на повседневную жизнь. Следует помнить, что деменция – это не отдельное заболевание, а общий термин для нескольких , причем, различных когнитивных расстройств. Хорошо известно, что возрастная распространенность деменции увеличивается с возрастом от 1% (65–74,9 лет) до 10% (85–89,9 лет). Причем, показатели распространенности деменции среди женщин  выше почти во всех возрастных группах. Наиболее распространенным типом считается деменция, вызванная болезнью Альцгеймера (50%), за ней следует смешанная деменция ( Альцгеймера и цереброваскулярные заболевания - 20%),  деменция неизвестной или неустановленной причины (20%) и деменция, вызванная сосудистыми заболеваниями (10%). Типичное назначение пациенту с сосудистой деменцией или болезнью Альцгеймера - мемантин и/или ривостигмин, с постепенным увеличением доз, а при психотической симптоматики - кветиапин или клозапин , опять-таки , начиная с малых доз.

    Замечено, что женщинам с деменцией чаще назначались антидепрессанты, анксиолитики/снотворные средства, в то время, как  мужчинам с деменцией - больше нейролептиков и противосудорожных препаратов, что, вероятно, обусловлено агрессивным поведением последних. Однако, здесь наблюдается частое и ненужное использования психотропных средств для лечения пожилых людей (даже старше  80 лет) еще до постановки диагноза "деменция" и более частое использования психотропных средств у более молодых людей (моложе 75 лет) сразу же после постановки диагноза "деменция". 

   Одна из типичных ошибок врача при лечении деменции слишком большое количество одновременно используемых психотропных препаратов (полипрагмазия) , назначение последних без учета их сочетания с кардиологическими и неврологическими препаратами  уже получаемыми пациентами, без учета фармакологической генетики ( ферменты цитохромоксидазы Р450) . Наиболее частыми причинами назначения антипсихотиков врачами - психиатрами  обычно является чрезмерная двигательная активность больного, нарушения сна , тревога и возбуждение, а не прямые показания к назанчению этих препаратов : бред, галлюцинации или выраженная агрессия.

   При постановке диагноза деменция всегда следует искать ее причины и механизмы развития, ведь на самом деле, деменция может быть обратимой и необратимой, быстро и медленно прогрессирующей , связанной с поражением разных структур мозга ( подкорковые структуры при болезни Паркинсона , лобно - височная деменция, болезнь Пика и пр.) 

       Можно выделить несколько факторов, влияющих на терапию деменции: (1) связанные с пациентом (возраст, пол, сопутствующие заболевания), (2) связанные с заболеванием (тяжесть, функциональные нарушения, способность к самообслуживанию), (3) экологические (проживание в одиночестве, периоды полного выздоровления, время ухода), (4) связанные с лицами, осуществляющими уход, забота , конфликты , ответственность , порядочность, навыки ухода и пр.  (5) связанные с врачами, назначающими лекарства, их квалификации и опыта лечения деменции. Все эти факторы следует учесть при назначении препаратов для лечения деменции

Для исследователей

   Считается, что болезнь Альцгеймера развивается тогда , когда аномальное количество бета-амилоида накапливаются в головном мозге либо внеклеточно в виде амилоидных бляшек, тау-белков, либо внутриклеточно в виде нейрофибриллярных клубков, влияя на функцию нейронов, их связность и приводя к прогрессирующей потере функций мозга. Эта уменьшенная способность элиминировать белки с возрастом регулируется холестерином и связана с другими нейродегенеративными заболеваниями. За исключением 1–2% случаев, когда были обнаруженыгенетические аномалии, этиология большинства пациентов с болезнью Альцгеймера остается невыясненной. Бета-амилоид (Аβ) гипотеза и холинергическая гипотеза — две конкурирующие теории, представленные для объяснения основной причины болезни Альцгеймера и ориентиров для ее лечения. 

  Сосудистая деменция — это тип деменции, вызванный проблемами с мозговым кровообращением, обычно в форме серии небольших инсультов, что приводит к медленному снижению когнитивных способностей. Эта деменция относится к расстройству, характеризующемуся сложной смесью цереброваскулярных заболеваний, которые приводят к структурным изменениям в мозге в результате инсультов и сосудистых нарушений. Для постановки диагноза обычно необходима хронологическая связь между инсультом и когнитивными нарушениями.  Ишемические или геморрагические инфаркты в нескольких областях головного мозга, таких как область передней мозговой артерии, теменные доли или поясная извилина, связаны с сосудистой деменцией. В редких случаях инфаркты гиппокампа или таламуса могут вызвать деменцию. Инсульт увеличивает риск деменции на 70%, тогда как недавний инсульт увеличивает этот риск почти на 100%.  Поражения сосудов головного мозга также могут быть вызваны диффузными цереброваскулярными заболеваниями, такими как заболевания мелких сосудов. Факторы риска развития сосудистой деменции включают возраст, гипертонию, курение, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и цереброваскулярные заболевания; географическое происхождение, генетическую предрасположенность и перенесенные инсульты. 

     Деменция с тельцами Леви — это тип деменции, характеризующийся аномальными отложениями белка альфа-синуклеина в головном мозге. Эти отложения, известные как тельца Леви, они  влияют на химию мозга, вызывая проблемы с мышлением, движением, поведением и настроением. Деменция с тельцами Леви является одной из наиболее частых причин деменции. У больных с этим типом деменции  преобладают прогрессирующая потеря психических функций, зрительные галлюцинации, а также изменения концентрации внимания . Другие побочные эффекты включают напряжение мышц, замедленность движений, трудности при ходьбе и тремор, которые также являются признаками болезни Паркинсона. Деменция с тельцами Леви может возникать отдельно или в сочетании с другими заболеваниями головного мозга. Это прогрессирующее заболевание, то есть симптомы появляются постепенно и со временем ухудшаются. В среднем период составляет от пяти до восьми лет, хотя у некоторых людей он может длиться от двух до двадцати лет . 

    Лобно-височная деменция  — это тип деменции, характеризующийся потерей нервных клеток в лобных и височных долях мозга. Эта деменция влияет  влиять личность больного, его поведение, отношение к окружающим, речь и движения. Это одна из наиболее распространенных типов деменции у людей в возрасте до 65 лет.  Отстранение от семьи, крайняя ониомания, непристойная речь, крики, неспособность регулировать эмоции и поведение,изменения личности и темперамента являются примерами социальных нарушений, вызванных этой деменцией. 

Литература 

Alzheimer’s Association. 2017 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s Association. 2017.

GBD 2019 Dementia Forecasting Collaborators Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Public Health. 2019;7(2):e105–e125.

Maust DT, Myra Kim H, Seyfried LS, Chiang C, Kavanagh J, Schneider LS, et al. Antipsychotics, other psychotropics, and the risk of death in patients with dementia: number needed to harm. J Am Med Assoc Psychiatry. 2015;72(5):438–445.

Maust DT. Improving psychotropic medication use among persons with dementia. Int Psychogeriatr. 2016;28(10):1587–1588.