Деменция после инсульта

            Инсульт является основной причиной инвалидности. Исследования и вмешательства исторически были сосредоточены на физических последствиях инсульта , в то время как когнитивные нарушения - важный аспект выживших больных после инсульта - были слабо разработанными аспектами лечения и реабилитации больных. Риск развития развития инсульта или слабоумия в возрасте 65 лет в течение жизни 1:3  у мужчин и 1:2  у женщин.  С изменением демографических показателей населения, увеличением продолжительности жизни и улучшением выживаемости после инсульта, абсолютное число пациентов с PSD будет увеличиваться. Однако из-за его связи с частотой инсульта, PSD может быть уменьшена с помощью профилактики инсульта.

           Постинсультная деменция (post-stroke dementia - PSD) или постинсультное когнитивное расстройство ( post-stroke cognitive impairment - PSCI) могут поражать до одной трети выживших после инсульта больных.  Для определения PSCI используется множество классификаций, диагностических критериев и описательных синдромов. В большинстве случаев нейропсихологические синдромы перекрывают друг друга - PSCI отвечает за значительное количество синдромов сосудистого когнитивного нарушения (VCI), кроме того,  PSCI включает подгруппы PSD и PSCI, не отвечающие критериям деменции. Дифференциация слабоумия от PSD и PSCI, не отвечающая критериям деменции, обычно основывается на ограничениях в повседневной жизни.

       Обычные определения деменции подчеркивают наличие многогранных когнитивных нарушений и, в частности, дефицит памяти. Однако при инсульте могут иметь место  когнитивные проблемы при сохранной памяти. Транзиторная  ишемическая атака также может быть связана с неблагоприятным когнитивным прогнозом. Отметим , что деменция после инсульта часто включает в себя сочетание «сосудистых» нарушений и нейродегенеративных процессов. Инсульт встречается преимущественно у пожилых людей, и поэтому пациенты с инсультом могут иметь прединсультное когнитивное снижение различной степени тяжести.

        Оценка времени когнитивных нарушений является еще одним важным диагностическим маркером. Ошибки в когнитивных тестах часто наблюдаются после инсульта, и повторное тестирование через несколько недель показывает улучшения состояния когнитивной сферы. Поэтому окончательный диагноз PSD должен быть отложен до 6 месяцев после инсульта. Определенные инфаркты (например, в доминирующей медиальной височной доли) связаны с конкретными когнитивными синдромами; однако, все равно следует ставить  диагноз деменции по крайней мере через 6 месяцев после инсульта.

       Термины PSD и сосудистая деменция (VaD) не являются синонимами. Часто используемый термин, VaD, возник в течение прошлого века. Сегодня VaD представляет собой концепцию, которая включает в себя не только множественные корковые и / или подкорковые инфаркты, но и одиночные инфаркты, неинфарктные поражения белого вещества, кровоизлияния и гипоперфузию как возможные причины деменции. VaD можно считать подгруппой VCI, представляющей полностью развитую деменцию после четко идентифицированного сосудистого события.

            Было предложено большое количество биомаркеров для диагностики PSD, включая индикаторы для генетических полиморфизмов, биомаркеры в спинномозговой жидкости и в сыворотке крови , воспалительных медиаторах и профилях периферических микроРНК.  Кроме того, нейровизуализация является важным диагностическим инструментом при подозрении на PSD. Роль компьютерной томографии ограничивается демонстрацией типа и местоположения основного первичного поражения и указанием атрофии и выраженных изменений белого вещества.  Биомаркеры для PSD могут включать в себя симптомы, выявленные при  нейровизуализации, метаболические, генетические и воспалительные медиаторы.

            Гены, лежащие в основе PSD и VCI, могут включать те, которые разделяют VaD и AD, а именно гены, участвующие в механизмах продуцирования или элиминации амилоида (аполипопротеин E и, возможно, пресенилин и APP). Они могут говорить о  восприимчивости к развитию деменции после сосудистого повреждения головного мозга, объясняя, по меньшей мере, в частности, хорошо известное взаимодействие и синергизм между VaD и AD. Полиморфизмы (SNP) в генах , учавствующих в восприимчивости к развитию  PSD и V включают е4 аллель гена аполипопротеина Е, хорошо известный фактор риска для AD, хотя его связь с VaD и была спорной. Другой зарегистрированный SNP находится в гене, кодирующем ангиотензин трансформирующий фермент, один из ферментов в системе ренин-ангиотензин. Исследования , изучающие ангиотензин-трансформирующего фермента SNP в качестве предиктора для постинсультной снижение когнитивных функций дали, однако,  противоречивые данные. Изучение ассоциации генома в Роттердамской когорте выявило генетический локус, связанный с VaD, расположенный на Х-хромосоме, близкой к гену рецептора андрогена. 

             Несмотря на то, что  уровни CSF Aβ-42 и Tau белка являются чувствительными маркерами AD, они показали самую низкую специфичность при VaD. Были получены перспективные результаты измерения уровней матрикс-деградирующих металлопротеиназ (MMP) в CSF, таких как желатиназа A (MMP-2) и желатиназа B (MMP-9). Желатиназы приводят к протеолитическому разрушению гематоэнцефалического барьера (ВВВ). Кроме того, они участвуют в расщеплении миелина. Ишемия головного мозга индуцирует повышение желатиназы А и В в разные моменты времени после инсульта. Недавние исследования показали, что уровень CSF MMP-9 значительно выше у пациентов с VaD по сравнению с пациентами AD, а также у пожилых здоровых людей и , следовательно, может помочь в дифференциальной диагностике AD от VaD. Другие маркеры CSF также  связаны с VaD,  косвенным образом с PSD - уровни α-1 антитрипсина, ингибитора активатора плазминогена-1 и аполипопротеина H. 

            Уровни гомоцистеина, витамина B12 и фолиевой кислоты были связаны с PSCI; однако добавка витаминов группы В не влияла на частоту когнитивных нарушений или их снижения.

          Воспаление при инсульте имеет как пагубные, так и положительные эффекты. Активация резидентных клеток (микроглии, астроцитов и эндотелиальных клеток), по-видимому, является нейропротективной и способствует регенерации  мозга, тогда как рекрутирование иммунных клеток с последующим увеличением экспрессии медиаторов воспаления, таких как реактивные виды кислорода, цитокины и хемокины , вместе с нарушением ВВВ, может привести к отеку и смерти нейронов. Хроническая активация врожденных иммунных реакций может активировать  нейротоксические пути, ведущие к прогрессирующей дегенерации. Поврежденные нейроны могут также активировать  иммуно-опосредованное заболевание путем выделения хемокинов и активации микроглии. Несколько продольных исследований изучали связь между воспалительными маркерами и PSD, но значимая ассоциация здесь не была. установлена.  В качестве предикторов PSCI были предложены: скорость седиментации эритроцитов (ESR), C-реактивный белок, интерлейкин 6 и интерлейкин 12. 

        Магнитно-резонансная томография является ключевым диагностическим инструментом современной  нейровизуализации и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в плане выявления патологических изменений, в том числе заболеваний небольших сосудов.  Усовершенствованная мультимодальная визуализация включает в себя визуализацию тензора диффузии для отслеживания состояния волокон, благодаря чему могут быть обнаружены изменения в сетях нейронов и трактов. Количественная визуализация мозгового кровотока и метаболизма с помощью позитронно-эмиссионной томографии может помочь дифференцировать  сосудистую деменцию и дегенеративную деменцию и показать взаимодействие между сосудистыми и метаболическими изменениями. Кроме того, могут быть обнаружены воспалительные изменения после ишемии в головном мозге, которые могут играть роль вместе с осаждением амилоида в развитии PSD. Профилактика PSD может быть достигнута путем профилактики инсульта. В качестве стратегий лечения для ингибирования развития и смягчения выраженности и характер атечения  PSD рекомендуется снижение артериального давления, прием статинов, нейропротективных препаратов и противовоспалительных агентов , но все же без убедительных доказательств эффективности этих средств лечения. Образ жизни, физическая активность , по - прежнему , считаются значимыми факторами профилактики инсульта.

       Даже небольшой инсульт влияет на повседневную жизнь, работу, исполнительные функционирование и другие стороны когнитивной сферы, а следовательно влияет на качество жизни и возвращение к профессиональной деятельности.