Экстрапирамидные побочные эффекты

       Экстрапирамидные побочные эффекты (ЭПС), обычно вызванные лекарствами расстройствами движения, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, которые имеют пациенты от препаратов, блокирующих дофаминовый рецептор. Впервые эти симптомы  были описан в 1952 году на фоне лечения  хлорпромазином, причем эти симптомы напоминали клинические проявления болезнь Паркинсона. С тех пор были описаны различные нарушения  движения по всему спектру экстрапирамидной симптоматики , включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают остро или принимают хроническое течение , как проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Экстрапирамидные симптомы часто связано с низким уровнем  качества жизни и отказом пациентов от терапии, что может привести к рецидиву психического заболевания и повторной госпитализации, особенно у пациентов с шизофренией, прекративших фармакологическую терапию.

      Препараты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно антипсихотические средства первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными препаратами, выхывающими экстрапирамидные симптомы. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 62% пациентов в исследовании пациентов больных шизофренией.

      Несмотря на то, что ЭПС встречается реже при приеме атипичных антипсихотиков, риск появления экстрапирамидной симптоматики возрастает  с увеличением дозы антипсихотика. При этом клозапин имеет самый низкий риск, а рисперидон - самый высокий возникновения экстрапирамидной симптоматики.

      Другие препараты , которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы,  включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), литий, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), стимуляторы и трициклические антидепрессанты (ТСА) также способны вызвать экстрапирамидную симптоматику. В редких случаях ее также вызвают  противовирусные, антиаритмические лекарственные средства  и препараты вальпроевой кислоты. Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминового D2-рецептора, частота экстрапирамидной симптоматики  указывается в пределах от 4% до 25% с метоклопрамидом и от 25% до 67% с прохлорперазином.

       Факторы риска включают в анамнезе эпизоды появления экстрапирамидной симптоматики и высокую дозу лекарства. 

        Пожилые женщины более подвержены лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии в то время как молодые мужчины чаще демонстрируют дистонические реакции.

Патогенез

         Предполагается, что механизм возникновения экстрапирамидной симптоматики  обусловлен антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбическом и мезокортикальном трактах  мозга. Однако антидофаминергические эффекты  в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение экстрапирамидных симптомов. Некоторые  исследователи выдвигали  гипотезу о том, что более быстрая диссоциация атипичных антипсихотиков от дофаминового рецептора по сравнению с типичными антипсихотиками объясняет снижение частоты возникновения ЭПС. Тем не менее, последнее  исследование Sykes использовало новый анализ переноса энергии флуоресценции с временным разрешением, продемонстрировало , что кинетика связывания и скорости ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с экстрапирамидной симптоматикой.

Клиническая картина

            Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение 5 дней в 90% случаев. Дистония проявляется непроизвольными сокращениями мышц, приводящими к анормальной позе или повторяющимся движениям. Она может касаться  мышцы в разных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею, челюсть (тризм), глаза (окулогирный криз), мышцы брюшной стенки и таза (тортипельвиальный криз), а также мышцы лица и языка (букколингвальные кризы). Важно оценить состояние пациентов на выраженность  боли, затруднений при дыхании, глотании и речи.

            Акатизия характеризуется субъективным ощущением внутреннего беспокойства и непреодолимым побуждением к движениям, что приводит к повторяющимся движениям, включающими в себя скрещивание ног, или перемещение от одной ноги к другой. Первые проявления  акатизии обычно наступает в течение 4 недель после начала или увеличения дозы лекарства, вызывающего это двигательное нарушение. Из-за своего часто неопределенного и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта, акатизия часто неправильно диагностируется как беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение. Врач  может при этом ошибочно  увеличить количество антипсихотических препаратов или препаратов СИОЗС, что еще больше усугубит проявления акатизии.     Это может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными идеями, агрессией и насилием. Купирование акатизии  происходит при прекращении или уменьшении дозы антипсихотических препаратов и, как правило, самостоятельно проходит  в течение 6 недель.

         Паркинсонизм, вызванный лекарственными препаратами, проявляется в виде тремора, ригидности и замедления двигательной функции . Классический вид ьакого человека проявляется маскообразным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Отмечается нарушения  походки и трудности с подъемом из сидячего положения. Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, затрагивающих чаще всего мышцы рта и язык и реже конечностей. Эти симптомы обычно не являются болезненными, но они могут препятствовать социальным коммуникациям  и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.

Лечение

            Если пациент испытывает острый приступ экстрапирамидной симптоматики , особенно дистонию, врач  должен оценить необходимость экстренного вмешательства на дыхательных путях, так как дистонические реакции гортани и глотки могут увеличить риск неминуемой остановки дыхания. Дистонические реакции редко бывают опасными для жизни, и врач  должен прекратить действие препарат, вызвавшего сотрые дистонические реакции  и устранить боль, если она имеет место. Введение антимускаринового средства (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамина может облегчить дистонию в течение нескольких минут. В случаях поздней дистонии, дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, инъекция ботулинического токсина для купирования лицевой дистонии, назначение миорелаксанта (например, баклофена),  дофамин-истощающих средств (например, тетрабеназина) и рассмотрение вопроса о назначении глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для терапии резистентных  случаев. Для лечения акатизии применяются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или уменьшение дозы лекарств, вызывающих экстрапирамидное нарушение, переключение на атипичный антипсихотический препарат, если типичным антипсихотическим препаратом первого поколения является препарат, вызывающий нарушение, и введение антимускариновых препаратов .