Классические антипсихотики (нейролептики)

В нашей клинике классические нейролептики практически не применялись на протяжении 10 лет, но несмотря на это, я до сих пор не уверен, что это было правильным решением. Современные атипичные антипсихотики негативно влияют на соматическую сферу, а классические нейролептики — на нервную систему, однако, отказ от лечения, несомненно, более опасен из-за неадекватного поведения и прогрессирования психического расстройства, чем терапия этими препаратами. Вероятно, антипсихотики первого поколения более эффективно устраняют такую продуктивную симптоматику, как бред или галлюцинации, а антипсихотики второго поколения — негативную симптоматику и, возможно, когнитивный дефицит. Терапия высокими дозами и теми и другими препаратами бессмысленна и опасна в плане побочных эффектов и осложнений, лечение — малыми дозами — неэффективно и бесполезно (отсюда значимость постоянного мониторинга концентрации препарата в крови и лечение в «терапевтическом окне»). Учитывая частую необходимость длительного приема антипсихотиков, следует помнить о безопасности и эффективности терапии этими препаратами и, возможно, при поддерживающей терапии ограничиваться малыми дозами, естественно в «терапевтическом окне» классических нейролептиков.

Классические нейролептики стали применяться в психиатрии с начала 50-х годов прошлого века для купирования психоза и с целью обеспечения минимального контроля за его симптомами («поддерживающая терапия»). Первым классическим антипсихотиком открытым для психиатрии французскими врачами J. Delay и P. Deniker был хлорпромазин (аминазин), однако, раннее H. Laborit применял хлорпромазин для анестезии во время хирургических операций и, обратив внимание на его способность влиять на симптомы психического расстройства рекомендовал его применять для их лечения. H. Lehman стал применять хлорпромазин в Северной Америке (Монреаль, Канада). Одно из первых серьезных исследований (плацебо — контролируемое исследование) эффективности этого препарата было проведено в начале 60-х годов в США в госпитале ветеранов. Эффективное лечение с помощью хлорпромазина психических расстройств привело к синтезу ряда производных фенотиазина, в дальнейшем были синтезированы и проиводные бутирофенонов — галоперидол.

В настоящее время синтезировано более 50 классических антипсихотиков, которые представлены препаратами восьми различных химических классов. Способность нейролептиков купировать такие синдромы психоза как бред, галлюцинации, агрессивное поведение оказало революционное влияние на терапию хронических психических заболеваний. У психиатров всего мира появилась возможность ограничить время пребывания своих пациентов в психиатрических больницах и лечить таких больных в амбулаторных условиях.

В то же время, постепенно накапливался и негативный опыт применения нейролептиков: частые рецидивы заболеваний с последующими госпитализациями («терапия вращающихся дверей»), отрицательное влияние этих препаратов на когнитивную сферу, способность вызывать экстрапирамидную симптоматику и усиливать проявления негативной. Экстрапирамидные побочные эффекты: паркинсонизм, дистонии, акатизию пациенты переносили плохо, однако, некоторые психиатры, связывали экстрапирамидную симптоматику с антипсихотическим эффектом классических нейролептиков. Предполагалось, что существует определенный «нейролептический порог» («минимально эффективная доза антипсихотиков»), только после появления признаков которого возможен терапевтический эффект этих препаратов. Кроме того, в конце 50-х годов двадцатого столетия французские психиатры описали крайне тягостные для пациентов и резистентные в плане лечения осложнения терапии нейролептиками — позднюю дискинезию. Основными классами классических антипсихотиков являются: фенотиазины (алифатические — хлорпромазин; пиперидиновые — тиоридазин; пиперазиновые — флуфеназин, трифлуоперазин), тиоксантены (хлорпротиксен, тиотиксен), бутирофеноны (галоперидол — сильный антагонист дофаминовых рецепторов), дибензоксазепины (локсапин), дегидроиндолы (молиндон), дифенилбутилпиперидины (пимозид — применяется для лечения синдрома Жиль де Ла Туретта, но ограничено в связи с его негативным влиянием на сердце, в частности, QT — интервал) и бензамиды (сульпирид — эглонил, селективный антагонист D2 рецепторов, также влияющий на холинергические, гистаминергические и норадренергические рецепторы, учитывая, что сульпирид практически не вызывает экстрапирамидную симптоматику он нашел широкое применение в странах Европы).

Небезопасны классические нейролептики и в соматическом плане, особенно известны их отрицательные эффекты на гормональную сферу (повышение уровня пролактина) и функциональную активность печени. Позитивный эффект нейролептиков в отношении психотической симптоматики обусловлен блокадой дофаминовых D2 рецепторов, а поскольку дофаминергические нейроны широко представлены в различных структурах мозга (мезокортикальный, мезолимбический, тубероинфундибулярный и нигростриарный тракты), то оказывается, что по сути мы имеем дело с системным влиянием этого класса препаратов на психическую сферу пациентов. Основной антипсихотический эффект связан с блокадой мезолимбической дофаминергической системы, блокада же активности дофамиергических нейронов других трактов определяет когнитивные (брадифрения; эмоционально-волевые нарушения, которые достаточно сложно дифференцировать от первичной негативной симптоматики шизофрении) и поведенческие побочные эффекты классических антипсихотиков. Блокада тубероинфундибулярного тракта влияет на гипоталамус и гипофиз, тем самым обусловливая большое количество нейроэндокринных побочных эффектов, в частности, в крови повышается уровень гормона пролактина и снижается уровень фолликулостимулирующего и лютиинизирующего гормонов, что клинически проявляется аменорреей, галакторреей, гинекомастией, остеопорозом , снижением либидо и эректильной дисфункцией. Значительный уровень блокады D2 рецепторов нигростиарной системы с ее проекцией на базальные ганглии и хвостатое ядро обусловливает экстрапирамидные эффекты классических нейролептиков: актизию, ригидность и гипокинезию.

Добавить отзыв