Когнитивная терапия Бека

Когнитивная терапия Бека сложилась в результате работы с больными, страдающими депрессивными расстройствами (Beck A., 1972; Rush et. Al.,1977; Taylor J., Marshall G., 1977; Beck А. et.al., 1979). Согласно взглядам Бека, поведение и настроение больных определяются характерными для них когнитивными конструктами, отрицательными когнитивными моделями или когнитивными схемами. Эти модели, как фильтры или «концептуальные очки» накладывают отпечаток на то, как пациент интерпретирует происходящие вокруг него события.

В процессе терапии пациент должен сформировать у себя метакогниции, представляющие из себя альтернативные варианты мышления, различные процессы самоконтроля. Кроме того, необходимо сформировать у пациента способность «замечать», «схватывать», «прерывать» и «отслеживать» свои мысли, различные проявления эмоций и поведения. Важным моментом является необходимость добиться понимания того факта, что пациент самостоятельно может изменить свое состояния. (Meichenbaum D., 1987).

Под когнитивными событиями, чаще всего, подразумевают автоматические мысли, внутренний диалог с самим собой и образы. Когнитивные события имеют свой сценарий, причем поведение человека, согласно данному сценарию, зачастую происходит без осознания смысла, автоматично (Abelson R., 1979). В то же время, возможно прерывание такого автоматизма и появлений «внутренней речи», которая появляется в тех случаях, когда необходимо принять решение в какой-либо ситуации неопределенности. Содержание «внутренней речи», в свою очередь, оказывает влияние на эмоции и поведение человека (Meichenbaum D., 1982). Активация мышления и способности к интроспекции ведет к когнитивному пониманию. В психотерапевтическом плане когнитивное понимание, является процессом, направленным на разъяснение и исследование содержания мышления, анализ когнитивных структур, формирование определенной системы взглядов.

Бек различал произвольные мысли, автоматические мысли и схемы. Схемы — относительно устойчивые когнитивные образования, влияющие на мировоззрение, чувства и поведение человека. При активизации неправильных схем и убеждений возможно систематическое искажение информации, поступающей из окружающего мира. По мнению Бека, в основных когнитивных схемах отражаются четыре фундаментальные эмоции — печаль, радость, гнев и тревога. Автоматические мысли протекают очень быстро, почти на грани осознания, они лежат не так глубоко как схемы и отражают их содержание. Иными словами, автоматические мысли являются своего рода формой для схем.

Характерные особенности автоматических мыслей:

  • принадлежность к внутреннему монологу, к тому, что пациент сам себе говорит;
  • возможность принимать форму слов, образов или сочетания слов и образов;
  • предшествование или сопровождение эмоций;
  • субъективные признаки точности;
  • склонность к возвращению и неоднократному появлению, они носят оттенок навязчивости и возникают вновь и вновь, несмотря на попытки их заблокировать;
  • влияние на тон голоса, выражение лица и жесты;
  • связь с теми трудноуловимыми мыслями, которые лежат в основе относительно очевидных мыслей.

Автоматические мысли, по своему смыслу приблизительно соответствуют «предсознательному мышлению» З. Фрейда и «самодекларациям» А. Эллиса. Самооценки, самоаттестации и самоинструкции людей возникают почти автоматически. Они рождаются из более глубоких структур, из внутренних схем своего образа. Дисфункциональные убеждения, внедренные в когнитивные схемы, могут привести к возникновению систематических когнитивных ошибок, причем эти ошибки наиболее легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.

По мнению Бека, причиной формирования дездаптивных когнитивных схем — когнитивной уязвимости, являются детские травмы и социальное научение, основанное на опыте научения тем неадекватном навыкам, которые помогают справляться с ситуацией дезадаптивным способом. Мы различаем внешние и внутренние факторы, активизирующие дезадаптивные когнитивные схемы. Когнитивная схема может, например, проявиться в состоянии астении или при тяжелом заболевании. С другой стороны, оживление когнитивных схем может возникнуть в связи с кружением ожиданий и невыполнением требований человека, неудачами при попытках изменить свой гипервалентный образ действий, невозможности осуществить проверку истинности своих дисфункциональных интерпретаций. Достаточно часто происходит активизация когнитивных схем при их относительном совпадении с аналогичными когнитивными схемами достаточно значимых для пациента людей. Представляет особый интерес вопрос о специфичности когнитивных схем для того или иного заболевания.

Бек выделял несколько специфичных когнитивных моделей:

  1. депрессии,
  2. тревожных расстройств,
  3. нарушений супружеских отношений,
  4. расстройств личности.

Такая гипотеза вполне правомерна, ведь мы встречаемся с относительно устойчивыми паттернами поведения при различных заболеваниях, например, зависимостях от психоактивных веществ. Так, в частности, существуют стандартные суждения больных алкоголизмом, алкогольные стереотипы поведения и типичные высказывания потаторов. При опиатной зависимости типична ориентация на прошлые поступки и пессиместичное отношение к будущему. Создается впечатление, что заболевание может своеобразно трансформировать когнитивные схемы. Так, например, мы встречаемся с тем, что больной наркоманией часто перенимает когнитивные схемы матери, выражает ее взгляды на жизнь (при общем негативном к ней отношении).

Основной целью терапии является перестройка когнитивной сферы пациента, а основными задачами: обучение пациента навыкам самоконтроля за своими когнитивными процессами, проверки верности своих установок и суждений и соответствие условиям реальности их когнитивных схем. Кроме того, задачей психотерапевта является обучение пациента умению оценивать свое мышление и изменять его. Психотерапевт должен снизить выраженность симптомов заболевания пациента, оказать пациенту помощь в попытках его контролировать свои чувства и в становлении адаптивного поведения

Когнитивную терапию Бека отличает:

  • активная работа с когнитивной сферой больного;
  • ограниченное число терапевтических сеансов (15-20);
  • высокая структурированность процесса лечения;
  • интенсивная самостоятельная работа пациента (существенное значение имеет правильно организованная домашняя работа больного);
  • активное исследование проблемы пациентом вместе со своим психотерапевтом.

Основными техниками когнитивной терапии Бека являются:

  • техника улавливания автоматических мыслей (техника «Что если...?»),
  • техника трех колонок (самооценка когнитивных ошибок, выраженности чувств, адекватности поведения в различных ситуациях),
  • техника мастерства и удовольствия (шкала, позволяющая оценить с каким мастерством и удовольствием пациент выполняет те или иные действия).

В когнитивной терапии Бека также активно используются различные бихевиоральные техники: планирование деятельности, проведение экспериментов с целью оценки мышления, репетиция поведения и исполнение ролей.

Достаточно значимым аспектом терапии является ее акцент на предотвращении рецидива заболевания. Одной из форм профилактики рецидива является тестирование ситуаций риска с последующей коррекцией когнитивных нарушений, легко возникающих в этих ситуациях. При различных заболеваниях автоматические мысли нарушают процесс достижения цели, поскольку происходит систематическое нарушение в обработке поступающей к пациенту информации. Эмоциональные реакции людей на действия друг друга зависят скорее от интерпретации этих действий, чем от действий самих по себе. Можно с помощью специального обучения определять автоматические мысли с большой точностью.

Бек приводит следующий перечень наиболее распространенных вариантов тех негативных мыслей, которые отрицательно влияют на эмоциональную сферу и поведение пациентов:

  1. Негативное мнение о себе, основанное на негативном сравнении с другими.
  2. Ощущение собственной ненужности и бесполезности.
  3. Негативная интерпретация событий.
  4. Ожидание негативных событий в будущем
  5. Чувство катастрофы, обусловленное ответственностью и огромностью проблемы

Ниже представлен возможный вариант концептуальной схемы когнитивной терапии:

  1. Исследование «проблемных зон» пациента, тех болезненных воспоминаний, ситуаций, событий, которые вызывают эмоциональные расстройства и приводят к девиантному поведению. Получение от пациента его собственного объяснения своей проблемы, описание тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения.
  2. Дискриминационный анализ факторов, влияющих на когнитивную, эмоциональную, волевую сферы и поведение пациента в проблемных ситуациях.
  3. Объяснение пациенту основных принципов когнитивной терапии, ее концептуальной схемы и обоснование рациональных оснований данного метода леченияформирование альтернативного способа толкования проблемы.
  4. Идентификация («улавливание») негативных мыслей, поиск индивидуальных негативных моделей, характеризующих мышление пациента (как правило, психотерапевт в мягком, сопереживающем тоне задает пациенту множество вопросов, постоянно уточняя ответы на них: «Итак, Вы уверены, ... что это именно так? Это верно? Так, и что заставляет Вас так думать? Правильно ли я понял, что... Вы сказали, что уверены... Это потому что...Не так ли?») психотерапевт предлагает пациенту определенные мысли или зрительные образы, которые пациент не очень осознает до тех пор, пока не обратит на них своего внимания; психотерапевт интересуется тем, какие мысли чаще всего приходят пациенту в голову; пациенту предлагается вести дневник, куда он записывает мысли, появляющиеся у него в проблемных ситуациях или ситуациях риска в случае терапии зависимости; ситуации моделируются с помощью воображения; выявленные негативные мысли выражаются психотерапевтом словами пациента; прямое обсуждение выявленных мыслей; демонстрация пациенту того, каким образом негативные мысли связаны с эмоциональными нарушениями (пациент может представить себе неприятную сцену, не связанную с его расстройством; психотерапевт может рассказать пациенту о других ситуациях, продемонстрировав ему то факт, что то, как человек думает о мире, определяет как он чувствует себя по отношению к нему); демонстрация пациенту привычного, автоматического характера негативных мыслей, их быстрого и выраженного и не всегда объяснимое влияние на последствия к которым они приводят.
  5. Исследование ложных идей в отстраненной манере, объективизация негативных мыслей. Для того, чтобы достичь этого психотерапевт может предложить пациенту говорить о себе в третьем лице (прием «третьего лица»), отдаление от негативных мыслей на дистанцию; попытки объективизации проблемы (отделение фактов от суждений от них).
  6. Когнитивное опровержение. В процессе терапии необходима ежедневная запись (в домашних условиях) как ошибок мышления (самостоятельная диагностика ошибок мышления) так и нескольких способов их опровержения. Пациенту предлагают оценивать с помощью простой шкалы (100 баллов) насколько близка к истине та или иная его мысль; изучение логического основания каждой мысли; выявление необходимых оснований для суждений; определение совместно с пациентом тех способов, с помощью которых негативная мысль может быть проверена в реальной жизни; подчеркивание факта избирательности восприятия пациента окружающего его мира, его способности придавать событиям определенное значение и причинную обусловленность; подчеркивания существования альтернативных объяснений и необходимости их поиска; пациента ведет поиск собственных реалистических критериев для проверки ложных идей.
  7. Проверка суждений пациента на практике («бихевиоральное опровержение»), проверка ложных и альтернативных суждений вместе с психотерапевтом, проверка ложных идей и альтернативных интерпретаций в домашних условиях

Добавить отзыв