Лечение бессонницы при беременности и после родов

 Распространенность нарушений сна во время беременности

     Согласно опросу Национального фонда сна, проведенному два десятилетия назад, почти 80% женщин испытывают нарушение сна в какой-то момент во время беременности. ПО данным некоторых авторов, о бессоннице во время беременности сообщают от 5% до 38% женщин. на ранних сроках беременности, с распространенностью на поздних сроках беременности до 60%.

     Храп чаще возникает во время беременности и может поражать до одной трети беременных к третьему триместру. с продольными исследованиями, показывающими, что частота привычного храпа увеличивается с первого триместра до третьего триместра. Распространенность объективно измеряемых нарушений дыхания во сне также увеличивается с прогрессированием беременности и колеблется от 4% до 70%.

Причины нарушения сна  во время беременности 

    Многие специфические для беременности изменения могут повлиять на непрерывность и структуру  сна, усилить  ранее существовавшие проблемы со сном  или привести к развитию расстройств сна de novo. Анатомические и физиологические факторы, такие как растяжение связок, сокращения матки или движения плода, приводят к нарушению сна и его фрагментации. Дыхательная система претерпевает значительные физиологические изменения, которые могут влиять на дыхание во время сна; а именно, функциональная остаточная емкость снижается на поздних сроках беременности с более выраженным уменьшением в положении лежа на спине. Повышение уровня репродуктивных гормонов и увеличение объема плазмы и интерстициального объема может привести к отеку верхних дыхательных путей и заложенности носа. Вместе с этими изменениями физиологический набор веса и его центральное распределение во время беременности могут влиять на дыхание во время сна. Метаболические физиологические изменения во время беременности также могут влиять на нарушения сна, такие как синдром беспокойных ног во время беременности. Например, потребность в фолиевой кислоте и железе выше во время беременности из-за растущего спроса на продукты для зачатия

Лечение нарушений сна во время беременности

    Нефармакологическое лечение бессонницы во время беременности включает в себя хорошую гигиену сна, такую ​​как установление регулярных циклов сна и бодрствования, контроль стимулов, минимизация потребления жидкости перед сном для уменьшения никтурии, отказ от приема кофеина перед сном, минимизация ограничений на сон, устранение физического дискомфорта, когнитивно-поведенческие терапия бессонницы (CBT-I), физические упражнения, медитация, иглоукалывание. Существуют опасения относительно введения экзогенного мелатонина во время беременности и его влияния на развитие циркадных ритмов и репродуктивную функцию у потомства, однако , экзогенный мелатонин также может иметь некоторые потенциальные защитные эффекты для плода.

    Антигистаминные препараты широко используются при беременности, причем несколько исследований подтверждают их профиль безопасности для людей. Беременные женщины, рандомизированные для приема тразодона или дифенгидрамина в одном испытании, имели значительное улучшение продолжительности сна и эффективности сна по сравнению с плацебо через 2 и 6 недель. 

    Снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов (залеплон, золпидем и эзопиклон) представляют собой небензодиазепиновые препараты, которые действуют на рецептор гамма - аминомаслянной кислоты А. Это наиболее часто назначаемые препараты от бессонницы, в том числе беременным. Однако , имеются сообщения о «синдроме гибкого младенца» у детей, рожденных от матерей, длительно принимающих диазепам во время беременности, а также существуют опасения по поводу неонатальных абстинентных симптомов при приеме бензодиазепинов. 

Нарушение сна после родов 

    Предпочтительным методом вскармливания младенцев является исключительно грудное вскармливание в течение не менее 6 месяцев с продолжением ≥ 1 года из-за многочисленных краткосрочных и долгосрочных преимуществ, предоставляемых матери и ее ребенку.  В самые ранние послеродовые дни больше лекарств проникает в грудное молоко по сравнению с более поздними периодами из-за широких межклеточных путей между эпителиальными клетками молочных желез. В целом, лекарства с большей вероятностью попадут в грудное молоко, если они имеют высокие концентрации в материнской плазме, липофильны, имеют меньшую молекулярную массу и меньше связываются с белками.

    Нарушения сна - частое явление у женщин в послеродовом периоде. Гормональные сдвиги во время беременности и после родов , в частности , при кормлении грудью изменяют архитектуру сна, увеличивают нейронную активность, влияют на дыхательные пути и контролируют распределение жидкости. 

    Несмотря на относительно частые ночные пробуждения, матери испытывают минимальную бессонницу, неосвежающий сон, беспокойство, депрессию, дневную сонливость или утомляемость через 2 или 6 месяцев. Наиболее прочная взаимосвязь между сном матери и ребенка была в количестве эпизодов ночного сна и бодрствования. Следует отметить, что ни один из параметров сна младенца не был связан с тревожностью, депрессией, утомляемостью, сонливостью или неосвежающим сном матери в любой период времени.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина 

    Среди СИОЗС пароксетин, флувоксамин и сертралин в основном вырабатывают неопределяемые уровни в плазме. Уровни циталопрама можно измерить у некоторых младенцев, хотя в большинстве случаев они относительно низкие. Флуоксетин и венлафаксин вызывают самые высокие концентрации в плазме младенцев, у некоторых младенцев до более 80% и 30% от предполагаемых терапевтических концентраций у взрослых, соответственно. Однако такие высокие концентрации редки; например, для флуоксетина, концентрации в плазме младенцев выше 10% от уровней в плазме матери были обнаружены только в 8 из 36 случаев (22%). 

    Побочные эффекты на ребенка при грудном вскармливании , женщинами подвергшимися воздействию новых антидепрессантов через грудное молоко подозревались в некоторых случаях, и чаще после воздействия флуоксетина и циталопрама , чем после воздействия других препаратов . Наблюдаемые эффекты были в основном незаметными и неспецифическими и, возможно, даже возникли случайно. Например, в некоторых случаях для флуоксетина были описаны плач, раздражительность, уменьшение количества корма и водянистый стул . В единичных случаях для циталопрама сообщалось о гипотонии, коликах, снижении кормления и нарушениях сна

Основной фактор 

   Вследствие незрелой функции печени у новорожденных и постепенного развития метаболической способности лекарств младенческий возраст является центральным фактором, который необходимо учитывать при проведении индивидуального анализа риска.

Агомелатин 

   Некоторые данные показывают, что грудное вскармливание безопасно по прошествии 4 часов после приема агомелатина. Для минимизации риска причинения вреда младенцу необходимы исследования с изучением более крупных выборок пациентов, включая пробы плазмы ребенка. Общее отсутствие данных о флувоксамине, венлафаксине, дулоксетине, бупропионе, миртазапине и ребоксетине позволяет предположить, что их лучше избегать в ожидании дальнейших исследований.

Индекс безопасности

    Был предложен специальный индекс безопасности для применения антидепрессантов кормящими матерями  Индекс выражается как отношение зарегистрированного числа младенцев с побочными эффектами после воздействия антидепрессанта через молоко и зарегистрированного общего числа младенцев, подвергшихся воздействию того же антидепрессанта, умноженное на 100. Предполагается, что значение ≤2 указывает на то, что препарат относительно безопасен; значение 2,1-10 указывает на то, что препарат следует применять с большой осторожностью, а значение выше 10 указывает на то, что препарат должен быть противопоказан кормящим матерям. Индекс имеет некоторые ограничения, такие как то, что он менее надежен, когда количество случаев в литературе невелико, и что он не принимает во внимание качество исходных данных, например, возникли ли предполагаемые нежелательные явления, скорее всего, случайно. или более вероятна причинная связь с воздействием антидепрессантов .. При применении индекса безопасности к случаям, зарегистрированным до 2007 г., расчетные значения составили 0,68 и 0,95 для сертралина и пароксетина и 3,5 и 5,3 для флуоксетина и циталопрама соответственно. 

Риск и польза ? 

    В большинстве обзоров и руководств рекомендуется, чтобы выбор конкретного лечения основывался на индивидуальном анализе риска и пользы. В таком анализе как риск невылеченного материнского заболевания для матери и младенца, риск / польза от конкретного лечения для матери и младенца, риск / польза от кормления грудью или без грудного вскармливания для младенца, возможные материнские риски об отказе от грудного вскармливания и о желании матери кормить грудью. Воздействие лекарств может быть связано с риском для младенца, но есть также риски , которые возникают при невылеченной депрессии, так и при отсутствии материнского молока для младенца. Следовательно, ни одно клиническое решение в контексте послеродовой депрессии не является полностью безопасным. 

Что лучше фармакотерапия или немедикаментозное лечение ? 

   Следует рассмотреть немедикаментозные методы , такие как психотерапия, особенно при депрессии легкой и средней степени тяжести. Для женщин с депрессией от умеренной до тяжелой, а в некоторых случаях также с тревожным расстройством, лекарства, как правило, являются наиболее подходящим методом лечения. Более того, для женщин с предыдущей послеродовой депрессией или женщин, которые лечились антидепрессантами во время беременности, антидепрессанты являются предпочтительным методом лечения при профилактике или новых эпизодах / рецидивах.

Перерывы к кормлении и сливание грудного молока на фоне терапии антидепрессантами

   Отказ от грудного вскармливания во время фазы пиковой концентрации, например, прием суточной дозы препарата вечером и отказ от грудного вскармливания в ночное время, лишь незначительно снизит потребление лекарств для младенцев.

   Сливание грудного молока и отказ от него для уменьшения воздействия не имеет большого значения. Во-первых, нет никаких указаний на то, что существует порог риска, который будет превышен, если воздействие на младенцев снизится до некоторой степени, например, на 30-50%. Во-вторых, отказ от грудного молока неявно подразумевает, что воздействие лекарств вредно, если ребенок питается только грудным молоком. В-третьих, по нашему опыту, процедура, например, 50% грудного вскармливания и 50% кормления из бутылочки, чаще всего заканчивается кормлением из бутылочки только через относительно короткий период времени.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв