Лечение боли ( фибромиалгия)

  Фибромиалгия

     Фибромиалгия (FM) - хроническое болевое расстройство, которым страдает примерно 2-4% населения/ Она  считается заболеванием, преимущественно поражающим женщин среднего возраста, но наблюдается у мужчин, детей, подростков и пожилых людей. Отличительным признаком фибромиалгии  является хроническая широко распространенная боль, которую пациенты могут описать как общую болезненность, "глубокую грызущую" или "жгучую боль" или "чувство отека" в мягких тканях. Другие часто сообщаемые симптомы включают усталость, скованность, когнитивную дисфункцию, нарушение сна и психологический стресс. 

Патогенез фибромиалгии

     Болезненные симптомы FM связаны с аномальной обработкой боли в центральной нервной системе (ЦНС), включая усиление болевых сигналов в восходящих болевых путях и нарушение регуляции болевых сигналов. через нисходящие болевые пути. Возникающая в результате центральная сенсибилизация может привести к повышенной чувствительности к болевым раздражителям (гипералгезия) и болезненным ответам на безболезненные раздражители (аллодиния). Передача ноцицептивной информации от периферии к мозгу по восходящим болевым путям опосредуется различными нейротрансмиттерами, включая субстанцию  P и глутамат. Нейротрансмиттеры, такие как серотонин, норэпинефрин и дофамин, участвуют в модуляции болевых сигналов в нисходящих путях. У  пациентов с фибромиалгией  было обнаружено снижение уровней метаболитов этих нейротрансмиттеров в спинномозговой жидкости. Таким образом, лекарства, повышающие уровень серотонина, норэпинефрина или дофамина, могут иметь клинически благоприятное воздействие на боль у пациентов с FM. 

Лечение фибромиалгии

   Поскольку центральная сенсибилизация часто встречается при хронической боли различной этиологии, в настоящее время существует значительный интерес к возможности того, что препараты , ингибирующие обратный захват как серотонина, так и норэпинефрина (ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина,  могут оказаться ценными при лечении широкого спектра состояний с хронической болью.

    В настоящее время три препарата пользуются популярностью для лечения FM. Два из этих препаратов, милнаципран и дулоксетин, относятся к СИОЗСН; третий препарат - прегабалин, представляет собой альфа-2-дельта-лиганд. Ряд других препаратов также был испытан у пациентов с FM, включая нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (TCAs); из них только TCAs продемонстрировали последовательную эффективность в клинических исследованиях FM. Было высказано предположение, что подобно SNRIs, TCAs восстанавливают дефицит нисходящих болевых путей путем ингибирования обратного захвата как серотонина, так и норэпинефрина, тем самым приводя к уменьшению боли. Однако эффективность трициклических антидепрессантов  ограничена плохой переносимостью и побочными эффектами из-за их сродства к гистаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторным системам. 

   В исследованиях микродиализа было обнаружено, что милнаципран увеличивает внеклеточные уровни как серотонина, так и норадреналина в гипоталамусе и префронтальной коре головного мозга. В исследовании in vitro, сравнивающем эффекты различных SNRIs на захват моноаминов и сродство связывания переносчика в линиях клеток человека, было обнаружено, что милнаципран ингибирует обратный захват норадреналина примерно в три раза большей эффективностью, чем обратный захват серотонина. Эти данные in vitro отличают милнаципран от других СИОЗСН (дулоксетин и венлафаксин), которые, как сообщалось, более эффективно ингибируют обратный захват серотонина, чем обратный захват норэпинефрина. Стоит отметить, что в исследовании перевязки нервов, в котором сравнивали пароксетин (СИОЗС), мапротилин (тетрациклический антидепрессант с сильным ингибированием норадренергического обратного захвата) и милнаципран (СИОЗСН), эффекты на аллодиническое поведение наблюдались только с милнаципраном. Также было обнаружено, что милнаципран уменьшает болезненное поведение на модели диабетической невропатии, вызванной стрептозотоцином , стресс-индуцированной модели мышечной гипералгезии , а также в формалиновой модели боли. Считается, что формалиновая модель имитирует центральную сенсибилизацию , нейробиологический механизм, включающий усиление ноцицептивных сигналов в ЦНС, что может привести к повышенной чувствительности к боли и другим раздражителям. В соответствии с результатами исследований перевязки нервов, данные формалиновой модели показывают, что двойные ингибиторы обратного захвата, такие как милнаципран, обладают более сильным обезболивающим действием, чем СИОЗС, которые действуют на серотонинергические системы, или ингибиторы обратного захвата норадреналина, которые действуют исключительно на норадренергические системы. 

Норадреналин 

   В дополнение к его участию в центральной обработке боли, норадреналин, как полагают, играет ключевую регулирующую роль в когнитивной сфере благодаря своему влиянию на клеточную возбудимость и синаптическую пластичность., а также за счет его перекрывающейся активности с дофамином в префронтальной коре, области мозг, который обрабатывает высшие когнитивные функции, такие как рабочая память и контроль внимания и нормализует нарушенную долгосрочную потенциацию или синаптическую пластичность в гиппокампе. 

Милнаципран 

     Милнаципран - белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Он доступен в таблетках по 12,5, 25, 50 и 100 мг . Утвержденная FDA дозировка милнаципрана для лечения FM составляет 100 мг / день (50 мг два раза в день), которая может быть увеличена до 200 мг / день в зависимости от индивидуальной реакции пациента. Коррекция дозы в зависимости от возраста или пола не требуется. Медленное увеличение дозы может минимизировать тошноту в ранний период лечения. Милнаципран хорошо всасывается у человека, максимальная концентрация в плазме (Cmax) достигается через 2–4 часа после перорального приема [ Forest Laboratories, 2009 ]. Абсолютная биодоступность милнаципрана высока (85–90%) , и еда не влияет на абсорбцию. Конечный период полувыведения составляет примерно 6-8 часов [ Puozzo and Leonard, 1996 ; Puozzo et al. 1987 ], а установившиеся концентрации достигаются в течение 36–48 часов. Воздействие милнаципрана пропорционально возрастает в диапазоне терапевтических доз, и фармакокинетика многократных доз предсказуема на основании данных для однократных доз.

   Милнаципран и его метаболиты выводятся в основном через почки, примерно 55% милнаципрана выводится в неизмененном виде с мочой, 19% в виде конъюгата карбамоил-O-глюкуронид, 8% в виде A / -дезетил милнаципрана, а оставшаяся часть введенной дозы - в виде другие второстепенные метаболиты, все из которых неактивны. Коррекция дозы требуется пациентам в случаях тяжелой почечной недостаточности, а пациентам с умеренной почечной недостаточностью или тяжелой печеночной недостаточностью рекомендуется соблюдать осторожность. 

     Потенциал для милнаципрана фармакокинетических лекарственных взаимодействий ограничен из-за низкого связывания с белками плазмы (13%) , низкого метаболизма в печени и минимального взаимодействия с системой цитохрома P450. Из-за возможности развития серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, которые могут возникать при приеме препаратов этого класса, одновременный прием милнаципрана с серотонинергическими препаратами (например, СИОЗС, СИОЗСН, триптаны), антипсихотическими средствами, антагонистами дофамина, препаратами, активными в отношении  ЦНС требует особой осторожности .  Следует также предостеречь от некоторых сердечно-сосудистых препаратов  (например, дигоксина, клонидина) или катехоламинов (например, адреналина, норэпинефрина); одновременный прием с ингибиторами моноаминоксидазы также противопоказан на фоне терапии милнаципраном. Несмотря на то, что активация мании или гипомании не наблюдалась в клинических исследованиях милнаципрана FM, такие события были зарегистрированы у пациентов, получавших аналогичные препараты от расстройств настроения; Таким образом, рекомендуется с осторожностью применять милнаципран пациентам с манией в анамнезе. 

    Как и другие антидепрессанты, милнаципран может увеличивать суицидальность у пациентов, особенно у детей, подростков и молодых людей. Из-за норадренергических эффектов лечение милнаципраном также рекомендуется пациентам с дизурией в анамнезе. Милнаципран может вызывать мидриаз и противопоказан пациентам с неконтролируемой узкоугольной глаукомой. Однако, как и в случае с другими препаратами этого класса, пациентам, прекращающим длительное лечение милнаципраном, рекомендуется снижение дозы и мониторинг симптомов отмены. 

Эффективность милнаципрана при лечении фибромиалгии

    Милнаципран, ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина с преимущественным ингибированием обратного захвата норадреналина по сравнению с серотонином, одобрен в ряде стран для лечения фибромиалгии. В клинических исследованиях пациенты, получавшие милнаципран ( 100 - 200 мг в сутки ) , сообщали о значительном уменьшении боли и других симптомов на срок до 15 месяцев лечения. Как и в случае других ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, у некоторых пациентов, принимающих милнаципран, наблюдалось увеличение частоты сердечных сокращений и колебания артериального давления. Милнаципран не оказывает седативного действия у большинства пациентов с фибромиалгией, и улучшение сна, вероятно, является результатом уменьшения боли.

Побочные эффекты милнаципрана 

      Наиболее частым побочным эффектом милнаципрана была тошнота (объединенный анализ безопасности, скорректированные плацебо уровни: 100 мг / день, 15%; 200 мг / день, 20%), которая демонстрировала  тенденцию быть легкой или умеренной по своей тяжести. Во всех исследованиях пациентам рекомендовали принимать лекарство во время еды, и эта рекомендация имеет тенденцию уменьшать тошноту, связанную с использованием милнаципрана. С клинической точки зрения наиболее важным побочным эффектом является повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, наблюдаемое у некоторых, но не у всех пациентов , принимающих милнаципран. 

  

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв