Лечение бреда преследования

    Бред преследования ( необоснованные и не поддающиеся коррекции убеждения и опасения, что другие намерены причинить вред ) встречаются, с моей точки зрения, у 50% пациентов с диагнозом "шизофрения" , а что же другие психические расстройства , допустим "железнодорожный параноид" или острый алкогольный психоз , протекающий в виде параноида" . Кроме того, полагаю, что диагноз "шизофрения" непригоден вообще для лечения больного , страдающего каким-то психическим расстройством, поскольку он, ни в коей мере, не отражает ни причин , ни механизмов развития болезни, не говоря уже о стигме диагноза "шизофрения".  Стоит отметить, что почти у половины пациентов с персекуторным бредом ( преследования и воздействия)  наблюдается серьезная депрессия или точнее выраженное тревожно-депрессивное состояние. Нередко,  бред преследования предсказывают агрессию, импульсивность , насилие , самоубийство и , чаще всего , необходимость недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику. 

   Когда я слышу от родственников больного, которому поставили диагноз "шизофрения" в какой-нибудь , государственной психиатрической больнице , т обычно прошу предоставить хоть какие-то объективные подтверждения этого диагноза, однако, при этом выясняется, что больному вообще не проводили ни МРТ , ни электроэнцефалографии, ни нейропсихологического исследования, ни иммунологических, гормональных или даже простых лабораторных исследований. Врач, который поставил диагноз "шизофрения" даже не удосужился исключить нейроинфекцию, органическое повреждение мозга ( опухоль ) , аутоиммунное воспаление и пр., утверждая , что и так все видно по поведению больного . Складывается впечатление , что если у больного бред преследования, значит он автоматически попадает в разряд больных шизофренией и, конечно, с негативным прогнозом и , конечно, с навечным приемом нейролепетиков. Более того, рискну заметить, что бред преследования чаще возникает остро и его довольно легко связать с како-либо относительно конретной "вредностью" , например, злоупотреблением алкоголем, курением марихуаны,  так скажем , почему мы не имеем право не только ставить больному другой  диагноз ,но и лечить бред преследования по- другому , например, больше уделяя сил и времени процессу восстановления мозга, после длительной интоксикации психоактивными веществами или устранения последствий перенесенной нейроинфекции с помощью ноотропов или препаратов просто нивелирующих эксайтотоксичность , развившуюся на фоне повышенного выброса глутамата. 

  Но вернемся к основной теме этой заметки - бреду преследования. С моей точки зрения , нельзя исключить влияния ряда факторов на формирование бреда преследования , допустим в контексте генетического ( наследственность "параноидальных мыслей составляет примерно  50% ) и экологического риска, понимая под последним особенности той социальной среды , в которой находится наш пациент.  Здесь важно выявить несколько фактов.  Например, отметить,  были ли в семье больного родственники с бредом преследования или паранойяльными чертами характера , что вообще представляет из себя его семья сегодня, где он работает , в какой ситуации он оакзался , является ли он мигрантом или нет и пр. По моему опыту, пациент с бредом преследования это "по жизни":  несколько беспокойный человек , немного неуверенный в себе ( отсюда немного нерешительный) , застревающий на отдельных деталях, склонный долго таить обиду , плохо переносящий чувство тревоги  , стремящийся все контролировать ( "внутри и снаружи" ) , отличающийся "магическим мышлением", верой в свою интуицию. Все это , конечно, надо учитывать в процессе психотерапии бреда , в идеале четко структурированной и в разных формах ( индивидуальная, групповая и семейная). Складывается впечатление, что больному предстоит переосмыслить свой взгляд на безопасность вообще а затем , возможно, методом систематической десенсибилизации , постепенно знакося пациента с опасными ситуациями разной степени выраженности , ослабить роль тех стимулов, которые запускают и поддерживают бред преследования.  Во всех случаях , лечение должно быть модульным, персонализированным и включать в себя бережное обращение с предпочтениями и взглядами пациента.

   Рекомендуемое лечение бреда преследования антипсихотиками , как известно, имеет не такие уж большие размеры эффекта (стандартизированные средние различия), варьирующиеся между 0,33 и 0,88 , с проблемами тяжелых побочных эффектов от нейроптиков, формирования плохой комплаентности ( сотрудничества персонала , в первую очредь, врача и клинического психолога с больным и наличием остаточных симптомов бреда на протяжении обычно нескольких месяцев.  Стоит напомнить читателю моего Блога, что для купирования бреда преследования, конечно, недостаточно, сравнительно слабых антипсихотиков , например, таких, как арипипразол или амисульпирид, и обычно используются "тяжелые" препараты, такие как галоперидол или оланзапин. К сожалению, здесь редко встречается монотерапия, уже хотя бы из-за частоты сочетания бреда с аффективными синдромами, но зачастую длительное назначение двух нейроптиков , на мой взгляд, неоправданно, особенно, без мониторинга концентрации психотропных препаратов в крови больного или предварительных исследований ( фармакогенетики , иммунологических, гормональных, нейрофизиологических, нейропсихологических и нейровизуализации ). 

      В обзоре J. Kennedy et al. ( 2014) обнаружили, что «почти 60% пациентов не смогли достичь "ответа" после 23 недель терапии антипсихотическими препаратами». Однако, и мета-анализ для психологического лечения ( психотерапии ) , методами "первого поколения" (при добавлении к лекарствам ) указывает на величину эффекта только 0,36 для бреда. Конечно, психотерапия бреда несомненно повышает эффективность лечения бреда преследования, но , к сожалению, она малодоступна для большинства пациентов , как , например, мы это видим в государственных психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах, где психологи вообще предпочитают не связываться с бредом преследования, из-за отсутствия необходимой квалификации , как , впочем, и врачи- психиатры , влучшем случае ограничиваясь личным психообразованиеми его остатками , с грехом попалам, переданным пациенту с бредом преследования. Даже в такой стране , как Великобритания , только от 5 до 10% пациентов получают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ, CBT) при психозе.

   В процессе психотерапии бреда преследования следует иметь ввиду , что беспокойство постоянно "подпитывает"  идеи преследования , сохраняет и усиливает страдания; негативные убеждения заставляют человека чувствовать себя неполноценным и уязвимым; субъективно аномальные внутренние состояния (например, диссоциация, необъяснимое тревожное возбуждение и нарушения восприятия) вызывают попытки понять , что происходит , одновременно, пугая больного своей непредсказуемостью ; нарушенный сон усиливает негативное психическое и соматическое состояние , плохая регуляция настроения и аномальные внутренние состояния; предвзятость рассуждений препятствует правильной обработке альтернативных объяснений; и "безопасное" (оборонительное) поведение, такое как избегание, не позволяет больному с бредом  получать и обрабатывать противоречивые доказательства того, что он в безопасности.