Лечение деменции

Что такое деменция?

Деменция является синдромом, вызванным органическим поражением головного мозга, обычно хроническим, характеризующимся прогрессирующим глобальным ухудшением состояния когнитивной сферы: интеллекта, памяти, обучения, ориентации во ремени и месте, речи, понимании и суждениях. Деменция, по оценкам разных исследователей представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, стоимость лечения деменции во всем мире в 2009 году составила 422 млрд. долл. США. По прогнозам, к 2050 году число новых случаев будет больше в два раза, чем в 2000 году.

Распространенность

В основном деменция касается пожилых людей после 65 лет. Затем, число случаев распространенности деменции удваивается с каждым последующим пятилетним периодом. Больные деменцией имеют трудности в самостоятельной жизни, в социальной и профессиональной деятельности. Известно, что распространенность деменции постоянно увеличивается с возрастом, да и нормальное старение связано с возрастным снижением когнитивных функций. Выявление MCI в значительной степени опирается на субъективную жалобу пациента на плохую память (SMC) в качестве основного симптома. Однако, ухудшение памяти  неоднородно по своей этиологии и плохо прогнозирует среднесрочный риск развития деменции. Дифференциация ранней деменции от MCI зависит от уровня когнитивных нарушений и начилия инвалидности больного.

Диагностика

Когнитивные изменения, которые являются частью нормального процесса старения, и их следует отличать от синдрома деменции. Это бывает сложно на ранних стадиях деменции. Возрастные изменения чаще встречаются у тех, кому за восемьдесят и девяносто лет. В то же время, склонность к развитию периодических и отчасти обратимых когнитивных нарушений, например, таких как делирий, увеличивается с возрастом, даже при наличии когнитивных нарушений. Диагностика и терапия деменции обычно растянуты во времени, причем, диагностику лучше всего проводить как часть первоначальной оценки, хотя для ее завершения может потребоваться несколько консультаций врача, особенно, если речь идет о подборе терапии. Сбор информации, касающейся анамнеза жизни и болезни при этом является основным инструментом для выявления, оценки характера и прогрессирования когнитивного снижения. Естественно, информацию в большей степени предоставляют родственники пациента, лица, осуществляющие за больным уход отбирая информацию следует помнить о культурных аспектах жизни семьи, ценностях, родном языке, уровне грамотности, а также процессах принятия решений.

Лечение

Полагаю, что деменцию лучше лечить в домашних условиях, любое перемещение больного деменцией в пространстве усиливает ее проявления. Обзор приема лекарств очень важен для оценки состояния пациента. Стоит выяснить, усиливается ли депрессия после приема определенного, допустим, нового лекарства. Важно знать: принимает ли человек лекарства с антихолинергическим эффектом, которые могут ухудшить течение слабоумия.

Деменция и другие психические расстройства

Делирий является важным дифференциальным диагнозом деменции. Пациенты с наличием слабоумия могут впервые столкнуться с наложенным на деменцию делирием. Внезапное ухудшение когнитивных функций и появление новых психопатологических симптомов должны насторожить врача в плане возможности развития делирия. Диагноз деменции не может быть поставлен, если когнитивные нарушения возникают исключительно в течение делирия. Делирий характеризуется помрачением (нарушением сознания) и изменениями в когнитивной сфере, которые развиваются в течение короткого периода времени. Расстройство имеет тенденцию колебаться в своей выраженности в течение дня, и в анамнезе, в исследованиях имеются доказательства того, что делирий является прямым следствием изменения общего состояния здоровья, интоксикации веществ или отмены психоактивных веществ. Возникновение делирия, в свою очередь, является фактором риска последующей деменции у пожилых людей без ранее существовавшей деменции.

Деменция и депрессия являются двумя основными проблемами психического здоровья в пожилом возрасте. Известно, что распространенность деменции постоянно увеличивается с возрастом. Дифференциальная диагностика между депрессивным расстройством и когнитивным расстройством может быть достаточно сложной в этой возрастной группе. Кроме того, депрессия может сосуществовать с умеренными (легкими) когнитивными нарушениями (MCI). Умеренное когнитивное нарушение (MCI) является спорным термином, но остается полезной конструкцией с точки зрения профилактики деменции.

Дифференциация между деменцией Леви (LBD), лобно-височной деменцией (FTD), сосудистой деменцией и деменции при болезни Альцгйемера (AD) может быть предпринята уже во время первой консультации больного.

Для лечения деменции, наиболее актуальным является терапия обратимых деменций, болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Представляет интерес дифференциация деменции от других клинических состояний, выявления подтипов деменции, а затем новые предложения для лечения этого сложного нейропсихиатрического синдрома.

Для лечения симптомов слабоумия используется ряд лекарств, причем, фармакологическое лечение имеет лишь ограниченную степень эффективности, а в некоторых случаях (например, антипсихотические средства) может сопровождаться значительными побочными эффектами. В связи с вышесказанным, не вызывает сомнения необходимость в разработке альтернативных методов лечения деменции.

Лечение деменции без медикаментов

Два метода неинвазивной стимуляции головного мозга: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМS) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS) имеют очевидное положительное влияние на когнитивную сферу и могут ослаблять выраженность симптомы психических расстройств, например, признаки депрессии. Менее известно об эффективности этих подходов при лечении общих нейродегенеративных заболеваниях. Представляет интерес оценка влияния TMS и tDCS на когнитивные и «нейропсихиатрические» симптомы при основных деменциях, включая болезнь Альцгеймера (AD), сосудистую деменцию (VaD), слабоумие с телами Lewy (DLB), болезнь Паркинсона с деменцией (PDD), и лобно-височная деменция (FTD), а также потенциальные состояния пред-деменции легкого когнитивного расстройства (MCI) и болезни Паркинсона (PD).

TMS модулирует пластичность активности коры мозга, при ее применении кратковременный электрический ток (100 мкс) подается через специальный коэйл, что приводит к изменяющемуся во времени магнитному полю через скальп (1,5—2 Тесла), который индуцирует электрическое поле, а затем изменяет активность нейронов. Дозировка обычно определяется интенсивностью стимуляции и часто откалибрована до порогового значения потенциала (MEP), специфичного для человека. Наиболее распространенным побочным эффектом TMS является преходящая головная боль (с распространенностью приблизительно 40%), как правило, зависящая от индивидуальной переносимости, места воздействия, интенсивности и частоте стимуляции. TMS не может использоваться у людей с металлическим предметами, расположенным вблизи катушки, и имеет низкий уровень риска (<1% в нормальных популяциях), возникновения судорожного приступа.  Протоколы стимуляции включают «одноимпульсную» стимуляцию, «спаренный импульс» TMS и повторяющуюся TMS (rTMS); в последнем случае могут быть использованы низкочастотные (≤1 Гц), высокочастотные серии или различные «всплески стимуляции», например, стимуляция тета-всплеска (вспышек) (TBS).

Нейроны коры мозга, находящиеся на 1,5—3 см ниже скальпа могут активироваться в зависимости от интенсивности стимуляции. Увеличение интенсивности и частоты стимуляции увеличивает и разрушение коры; однако серии стимуляций  модулируют возбудимость коры, а последующие эффекты зависят от параметров стимуляции. Как правило, более высокие частоты (например, 20 Гц) увеличивают, а более низкие частоты (приблизительно 1 Гц) подавляют возбудимость коры, хотя низкочастотная стимуляция не всегда может вызывать ингибирующие эффекты. Непрерывный TBS приводит к торможению, в то время как прерывистый TBS приводит к возбуждению, по крайней мере, в случае моторной коры. Протокол стимуляции зависит от выбора продолжительности последействия. Одноимпульсные и короткие протоколы rTMS приводят к последствиям, продолжающимся несколько секунд; длинные или множественные серии rTMS приводят к последствиям от нескольких минут до 1 часа; а протоколы TBS могут приводить к последствиям до 8 часов. Более продолжительные эффекта могут возникать при ТМS, когда они повторяются ежедневно, поскольку эффекты постстимуляции могут наблюдаться даже до 1 месяца после курса лечения.

Исследователями было показано, что TMS уменьшает выраженность нейропсихиатрических симптомов и улучшает состояние когнитивной сферы. У пожилых людей старше 50 лет с проблемами памяти исследование показало, что rTMS приводит к улучшению ассоциативной памяти, а другое исследование «с открытой меткой» показало, что rTMS в течение 3-недельного периода значительно уменьшило тяжесть депрессивных симптомов у пожилых людей. Высокочастотная ТМS, направленная к левой дорсолатеральной префронтальной коре (DLPFC) эффективна при лечении депрессии с эффектами, сравнимыми с фармакологическим лечением. Важно отметить, что терапевтический эффект ТМS может быть аддитивным, поскольку предполагает, что повторные сеансы в течение 6-недельного периода приводят к кумулятивным улучшениям настроения. TMS может также модулировать и улучшать двигательное обучение, зрение, память и внимание у здоровых людей. В совокупности эти результаты показывают, что ТМS может быть потенциальным методом лечения когнитивных и нейропсихиатрических симптомов, связанных с деменцией.

Другим неинвазивным методом лечения является tDCS, при котором слабый электрический ток подается через два электрода, расположенные на коже головы с помощью портативного стимулятора. Анодный и катодный электроды, обычно размерами от 25 см 2 до 35 см 2, вставляют в специальные полости, смоченные физиологическим раствором или проводящим гелем, и помещают на кожу головы в соответствии с Международной системой 10-20. Плотность тока, рассчитанная на основе интенсивности мощности, разделенной на площадь электрода, используется в качестве маркера дозы и влияет на последствия, продолжительность эффетка. Плотность тока 0,05 мА/см 2 стандартна, хотя она может находиться в диапазоне от 0,02 мА/см 2 до 0,08 мА/см 2. Предполагается, что tDCS модулирует спонтанную активность нейронов с помощью специфичного для полярности способа, в результате чего ток tDCS оказывает модулирующее действие на возбудимость коры путем либо увеличения, либо уменьшения внутренней активности нейронов (вспышек активности). В частности, анодная стимуляция обычно увеличивает мембранный потенциал на несколько милливольт, тогда как катодная стимуляция, напротив, приводит к противоположному эффекту, уменьшая мембранный потенциал. Однако эти эффекты не всегда воспроизводятся во всех исследованиях. Нет сообщений о серьезных неблагоприятных последствиях с tDCS; общие побочные эффекты включают легкое покалывание, усталость и легкий зуд под электродами.

Клинические исследования показывают, что tDCS может быть полезным терапевтическим инструментом при лечении деменции. Напомним,что этот метод может быть эффективным при лечении депрессии; в одном исследовании больные депрессией, которые получали активные tDCS, показали улучшение настроения по сравнению со стимуляцией плацебо. Наблюдались также кратковременные улучшения внимания и рабочей памяти. Улучшения после tDCS были также продемонстрированы у молодых здоровых людей с точки зрения координации визуально-моторной координации и производительности рабочей памяти. Подобно TMS, преимущества tDCS могут быть аддитивными. В одном исследовании участники, получившие активные tDCS в течение 5 последовательных дней, показали большую производительность при выполнении заданий моторного навыка по сравнению с ложной стимуляцией, причем эти эффекты сохранялись в течение 3-месячного периода времени наблюдения.

При болезни Альцгеймера (AD) имеет место общая тенденция к улучшению в широком диапазоне когнитивных функций после лечения методами ТМS и tDCS. Типичные сайты стимуляции включали DLPFC, височные области, височно-париетальные области или комбинацию нескольких областей.

Частота стимуляции является важным фактором эффекта нейростимуляции в целом и поэтому влияет на любые потенциальные когнитивные нарушения, которые могут возникать при деменции. В одном из исследований было продемонстрировано, что оценки мини-ментального состояния (MMSE), инструментальной активности дневной шкалы (IADL) и шкалы гериатрической депрессии (GDS) улучшаются у пациентов с AD после высокочастотных rTMS, но не после низкочастотных или фиктивных стимуляций.

Преимущества TMS или tDCS также могут быть весьма специфичными для решения конкретной задачи, так как, например, пациенты с AD демонстрировали улучшения при решении задачи именования действий по сравнению с фиктивной TMS, но не в задаче определения назначения объектов. Активные tDCS приводят к улучшению памяти визуального распознавания, но не к изменению показателей селективного внимания или производительности рабочей памяти. Аналогичным образом, в другом исследовании была показана эффективность визуального распознавания по сравнению с фиктивными tDCS; однако когнитивные (шкала оценки заболеваний MMSE & Alzheimer's — когнитивная подшкала ADAS-Cog) оценки при этом не менялись.

Имеются некоторые доказательства, указывающие на то, что положительные эффекты ТМS можно было бы поддерживать при болезни Альцгеймера (AD), при этом в одном исследовании сообщалось, что улучшение слухового восприятия предложений наблюдалось через две недели после стимуляции, хотя это преимущество не поддерживалось в отношении других других когнитивных мер, включая MMSE оценки. Предварительные результаты в другом исследовании, проведенном в AD с помощью tDCS, показали, что 4 недели активной стимуляции привели к изменению показателей MMSE, заданию именования действий и улучшению заданий имени существительного в течение 12-недельного периода наблюдения, хотя параметры стимуляции не сообщались в этом исследовании, что затрудняло его воспроизведение.

Тяжелость деменции влияет на ответ ТМS, у пациентов с умеренной и тяжелой AD,  у пациентов с умеренной и тяжелой АД отмечалось улучшение когнитивной сферы при назначении стимулов, а для пациентов с умеренной AD наблюдались только улучшения действия. Напротив, в другом исследовании с кроссоверным дизайном у пациентов с мягкими когнитивными нарушениями влияние ТМС на ряд нейропсихологических тестов, включая исполнительную функцию, внимание, рабочую память, психомоторную скорость и координацию зрительной и моторной сфер, было незначительным, поэтому непонятно важен ли уровень когнитивных нарушений (или их отсутствие) для ответа на лечение ТМS.

Место стимуляции имеет большое влияние на терапевтическую эффективность ТМS или tDCS. Например, низкочастотная rTMS, в правый DLPFC, приводит к улучшению показателей невербального распознавания, по сравнению с левым DLPFC или фиктивной стимуляцией. Для tDCS полярность тока — важный фактор эффективности лечения; в одном исследовании сообщалось, что в то время как улучшения распознавания слов у больных с AD наблюдалось после двусторонней анодной стимуляции, никаких улучшений не наблюдалось после катодной стимуляции.

Представляют интерес исследования проведения ТМS совместно с когнитивными тренингами. Такой подход имеет нейробиологическую основу, поскольку было предложено влиять на обучение в нейропластическом режиме с последующими изменениями синаптической функции. У пациентов с AD, Bentwich et.al исследовали способность решать когнитивные задачи, при которых была необходимость «локализации» в определенных областях мозга (область Брока, область Вернике, левая и правая DLPFC и левая и правая теменная соматосенсорная ассоциативная корка), включая синтаксис, грамматику, именования и пространственную память. Эти области мозга были выбраны в качестве мишеней для rTMS, в то время как когнитивные задачи выполнялись во время процедуры такого воздействия. Улучшения после стимуляции были показаны в первичной оценке результата (ADAS-Cog), но не на вторичной оценке результата (MMSE). В аналогичном исследовании Rabey et al. Оценивали влияние комбинированной rTMS и когнитивного тренинга на оценки ADAS-Cog у пациентов с болезнью Альцгеймера. По сравнению с фиктивной стимуляцией положительные результаты наблюдались на протяжении двух контрольных точек времени (6 недель и приблизительно 4 месяца). Однако, как и исследование, проведенное Bentwich et.al, неясно, привело ли только лечение rTMS или когнитивное обучение к положительным эффектам, или были эти эффекты суммированы.

Напомним читателю, что  пациент с деменцией часто принимает ряд психотропных препаратов, и хорошо известно, что во-первых, широкий спектр лекарств может взаимодействовать с эффектами ТМS, а во-вторых, ТМS может влиять на нейротрансмиттеры и нейромодуляторы. Таким образом, использование психотропных лекарств в сочетании с неинвазивной стимуляцией может потенциально привести к неожиданным последствиям путем либо усиления, либо подавления любых эффектов лечения, возникающих в результате ТМS или tDCS. Например, в случае tDCS было показано, что введение антагониста рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA)-декстрометорфана подавляет эффекты анодного и катодного tDCS, которые могут иметь последствия для одновременного использования мемантина, антагониста NMDA-рецептора, использующегося как симптоматическое лечение деменции. Примеры других психотропных препаратов, которые иногда назначаются при деменции и потенциально могут взаимодействовать с tDCS, включают Карбамазепин, Циталопрам, Амфетамин, Леводопу и Лоразепам.

На эффекты стимуляции и, в частности, на ток ТМS, могут влиять и другие факторы, в том числе распределение спинномозговой жидкости (CSF), которая оказывает усиливающий эффект из-за повышенной проводимости CSF по сравнению с другой мозговой тканью. Поэтому увеличение желудочка, которое является общим симптомом нейродегенеративных заболеваний, может влиять на определение интенсивности стимуляции, необходимой для получения необходимого эффекта лечения.

Структурные поражения головного мозга могут влиять на ток tDCS, а TMS сильно зависит от расстояния между скальпом и поверхностью коры. Атрофия серого вещества может влиять на эффект ТМС, так как плотность коркового тока зависит от степени атрофии. Это особенно актуально для деменции, поскольку обширная атрофия, особенно при AD, также может повлиять на эффективность лечения. Существуют методы, которые могут потенциально преодолеть эту трудность, включая, например, калибровку расстояния катушки ТМS у каждого пациента в соответствии со степенью атрофии. В случае tDCS вычислительные методы могут потенциально моделировать ток в атрофированных мозгах и тем самым способствовать оптимизации электродных монтажей или конструкции электрода для лечения деменций. Также возможно, что эти методы могут в конечном счете использоваться для моделирования реакции на стимуляцию на индивидуальном уровне пациента.

Дополнительным преимуществом TMS является то, что манипуляция параметрами синхронизации может приводить к различным кортикальным эффектам, которые потенциально могут быть использованы для повышения эффективности лечения. Тем не менее, TMS является более дорогостоящим методом, чем tDCS, требует определенной технической экспертизы для доставки, а магнитная катушка должна быть фиксирована еще во время стимуляции, что может быть сложным делом у когнитивно-ослабленных и часто физически хрупких группах пациентов. Использование устройств для удержания катушек и/или систем роботизированных рычагов может помочь преодолеть эту проблему. В настоящее время преимуществом TMS по сравнению с tDCS является большая фокальность стимуляции.

Напротив, есть преимущества в использовании tDCS, поскольку стимуляторы tDCS обычно недороги, с батарейным питанием и транспортабельны. По сравнению с TMS, tDCS также может иметь преимущества в плане безопасности, поскольку в результате этой процедуры никаких серьезных побочных эффектов не было. Более того, поскольку размещение электродов tDCS соответствует стандартной международной системе 10-20, можно обучить неспециалистов и/или лиц, осуществляющих уход за пациентами, либо в домашней, либо в клинической ситуации. Однако, поскольку все больше исследований проводится при деменции, вполне вероятно, что выбор техники будет в конечном счете зависеть от уровня ее эффективности при лечении конкретных симптомов деменции.