Лечение ОКР часть 3 - блог доктора Минутко

           Пациенты с обсессивно - компульсивным расстройством (ОКР) испытывают повторяющиеся, навязчивые мысли (навязчивые идеи, образы ) и / или повторяющиеся стереотипные формы поведения (компульсии, ритуалы), которые продолжаются как минимум один час в день и значительно влияют на нормальный уровень функционирования человека. Навязчивые мысли ( образы) вызывают заметное беспокойство, чувство тревоги и пациенты часто описывают свои компульсии ( ритуалы)  как попытки уменьшить выраженность или нейтрализовать эти тревожные мысли. Обычные навязчивые идеи включают страх заражения, страх причинить вред себе  или другим, навязчивые насильственные образы, повторяющиеся запрещенные или извращенные сексуальные мысли, необходимость сохранять предметы субъективно воспринимаемой ценности, мысли  о святотатстве или нравственности, потребность в симметрии и чрезмерное беспокойство по поводу внешнего вида.  Примеры компульсий, выполняемых в ответ на навязчивые идеи, включают чрезмерное мытье рук, ритуализированное купание или  проверочные действия  , ментальные ритуалы, необходимость повторять действия, перечитывать текст и пр.

           Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) когда-то считалось крайне редким, но последние эпидемиологические исследования показали, что это четвертое по частоте распространение  психическое расстройство (после злоупотребления психоактивными веществами, специфических фобий и депрессии). ОКР обычно является хроническим заболеванием, когда не диагностируется вовремя или не диагностируется должным образом. Основа лечения:   когнитивная поведенческая терапия, фармакологическое лечение  и физиотерапевтическое лечение. Использование кломипрамина в 1960-х годах, а затем введение ингибиторов обратного захвата серотонина ( СИОЗС) в 1980-х годах представляло собой важные вехи в фармакологическом лечении ОКР. Несмотря на эффективные методы лечения, многие пациенты демонстрируют лишь частичный ответ или устойчивость к доступным лекарствам. Устойчивое к лечению ОКР является одним из немногих диагнозов в современной психиатрии, для которых инвазивные нейрохирургические процедуры остаются частью  лечебного арсенала.

          Мужчины обычно имеют более раннее начало ОКР, чем женщины. Восприимчивость к ОКР является, по крайней мере, частично генетической. Кроме того, родственники первой степени родства, страдающих ОКР, имеют повышенный риск развития этого расстройства. Последние исследования показали, что различные типы симптомов ОКР (например, навязчивые мысли о чистоте , а не накопления навязчивых идей и компульсий) могут представлять собой диссоциируемые, хотя и перекрывающиеся синдромы, и могут отражать разную генетическую основу.

         Исследования, проведенные с помощью  нейровизуализации  выявили увеличение кровотока и потребление энергии в ортофронтальной коре, полосатом теле и таламусе у больных с ОКР. Эти области мозга являются компонентами  кортико-стриато-таламо-кортикальной сети нейронов (CSTC). Схема CSTC состоит из параллельных путей, которые получают кортикальную информацию, обрабатывают ее и проецируют обратно в кору посредством таламуса. Прямой путь через сеть CSTC активирует  возбуждающий эффект и, как полагают, модулирует инициирование и устойчивость определенных стереотипов поведения , в то время как косвенный путь модулирует прекращение этих стереотипов поведения. В современной модели ОКР предполагается, что повышенная активность в прямом пути относительно косвенного пути приводит к расторможиванию таламуса, создавая способную к самостоятельному восстановлению  гиперактивную цепь между таламусом и орбитальной корой, которая управляет симптомами ОКР. Пациенты, которые реагируют на стандартные методы лечения, демонстрируют коррекцию гиперактивности в сети ( цепях) нейронов CSTC. В нескольких исследованиях продемонстрирован сниженный орбитофронтальный, каудатный, цингулярный и таламический метаболизм у пациентов, отвечающих за лечение.

          Эффективность поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии при лечении ОКР была подтверждена в более чем 30 исследованиях. Лучшая проверенная поведенческая стратегия - это профилактика воздействия и ответ (ERP). Во время ERP стимулы, вызывающие беспокойство , тревогу и навязчивые состояния, систематически предъявляются в контролируемой среде, и пациентам  удается избегать совершать обычные компульсии.  Использование  ERP является проблематичным у некоторых пациентов (особенно тех, кто неохотно выполняет упражнения, вызывающее беспокойство, связанное с воздействием опасных стимулов или больных с изолированными   навязчивыми идеями ). При правильном проведении CBT / ERP является эффективным методом лечения и может рассматриваться как лечение первой линии для некоторых пациентов.

         Кломипрамин, трициклический антидепрессант, который является наиболее специфическим ингибитором обратного захвата серотонина, был впервые продемонстрирован как эффективный при лечении обсессивно-компульсивных симптомов в неконтролируемых исследованиях 1960-х годов. Введение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в 1980-х годах представляло собой следующий важный фармакотерапевтический прогресс в лечении ОКР. Из-за  более доброкачественного профиля побочных эффектов SSRI теперь считаются фармакотерапией первой линии для ОКР в большинстве случаев, хотя кломипрамин продолжает широко использоваться в пратике терапии ОКР.  Использование СИОЗС и кломипрамина при лечении ОКР отличается от лечения депрессии и других тревожных расстройств : во-первых, треубются более высокие дозы препаратов , во - вторых , ослабление выраженности симптомов  ОКР проявляет  тенденцию к постепенному эффекту продолжительностью не менее 10-12 недель.

          Устойчивое к лечению ( резистентное) ОКР остается относительно общей проблемой терапии этого психического расстройства. Неэффективность лечения обычно определяется в  исследованиях ОКР как неспособность достичь следующего: 1) снижение показателя Y-BOCS 25 или 35 процентов; 2) общий показатель Y-BOCS менее 16; и 3) рейтинг клинического глобального улучшения «значительно улучшился» или «значительно улучшился» после по крайней мере двух месяцев монотерапии СИОЗС остается неизменным.

          Кломипрамин, который сохраняет некоторый эффект ингибирования обратного захвата норэпинефрина (NRI) по отношению к СИОЗС и чей метаболит desmethylclomipramine имеет значительную активность NRI, представляется более эффективным средством лечения ОКР , чем более селективные агенты ( СИОЗС). Возможный вклад NRI в эффективность кломипрамина привел к нескольким испытаниям венлафаксина ингибитора обратного захвата двойного действия серотонин-норэпинефрина как у пациентов, получавших лечение, так и у пациентов, не поддающихся лечению. Открытое испытание венлафаксина, как в лечении обычных форм ОКР , так и в лечении, устойчивых форм ОКР, показало высокую эффективность по сравнению с препаратами  СИОЗС. Одно исследование показало, что миртазапин, агонист 5HT2A, может ускорить действие пароксетина на симптомы ОКР.  Миртазапин также был  эффективным в качестве монотерапии ОКР. Было показано, что внутривенный кломипрамин  и внутривенный циталопрам  приводят к значительному улучшению симптомов у некоторых пациентов, резистентных к терапии.

        Явная эффективность как типичных, так и нетипичных антипсихотиков при синдроме Туретта, мотивирует исследования антагонистов дофамина в качестве аугментационной терапии  ОКР.  Ранние исследования показали , что преимущества антипсихотических препаратов наиболее выражены у пациентов с ОКР и сопутствующими заболеваниями, но более поздние исследования показывают пользу антипсихотиков у пациентов  с тиками. В меньшем числе исследований изучалась аугментационная терапия опиоидами. Морфин, назначаемый один раз в неделю, показал эффективность в лечении резистентного ОКР в одном двойном слепом исследовании  , а введение опиоидного агониста трамадола гидрохлорида также демонстрирует уменьшение симптомов ОКР. Препараты , манипулирующие нейротрансмиссией глутамата, являются особенно интересными кандидатами на фармакотерапию  резистентного ОКР, поскольку они представляют собой новую перспективу , отличную от фокусировки на моноаминергических модулирующих системах.

           Недавно были рассмотрены нейрохирургические подходы к рефрактерному ОКР. Эффективность нейрохирургических абляционных методов дополнительно подчеркивается несколькими сообщениями о снижении обсессивно-компульсивных симптомов после нейрохирургического удаления эпилептических очагов. Развитие методов глубокой стимуляции мозга (DBS), которые могут обратимо манипулировать деятельностью специфических схем мозга, вызвало растущий интерес последних лет как возможный метод лечения ОКР. Наконец, использование электросудорожной терапии (ЭСТ), транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС),  и стимуляции вагусного нерва (VNS) было изучено как менее инвазивные методы лечения, чем нейрохирургическое вмешательство. Ни одна из этих терапий не продемонстрировала заметной эффективности в ограниченных исследованиях, проведенных до настоящего времени.

        

       

       

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв

CAPTCHA на основе изображений
Введите код с картинки