Лечение психозов online ( самопомощь в самоизоляции)

       Шизофрения и другие психозы представляют собой тяжелые психические расстройства с разными профилями симптомов, включающими в себя , так называемые , "позитивные симптомы," такие как бред, галлюцинации и дезорганизацию мышления; негативные симптомы ( апатия, аффективная уплощенность , алогия и др.) и нейрокогнитивные расстройства , касающиеся специфических нарушений памяти, внимания и мышления, например, актуализации "латентного фона" ( акцент мышления на второстепенных аспектах , в ущерб главным) или нарушений функций "исполнительного функционирования", в первую очередь, прграммирование и планирование отдельных этапов своей деятлельности.   Сотит отметить, что у больных с психозами , как правило, нарушен сон, имеют место аффективные расстройства ( депрессия , мания, смешанные аффективные расстройства ) , повышенный уровень тревоги и напряженность. Нередко,  во время психоза пациент становится опасным для себя и окружающих, в том числе близких членов семьи. 

      В условиях самоизоляции , связанной с опасностью заражения COVID - 19 мы стали практиковать в нашей клинике ( ООО "Психическое здоровье" ) диастанционное лечение психозов, в котором наибольшая роль отводится самопомощи под руководством врача - психиатра. Программа , разработанная нами для лечения психозов в условиях самоизоляции , включает в себя  модули , касающиеся бреда , галлюцинацийв первую очередь, слуховых, социальной компетентности ( навыкам общения, уверенности в себе ,  решения проблем , коммуникаций и пр.) , внимательности и других психопатологических синдромов. Отдельная часть нашей программы, посвящена мета-когнитивным тренингам ( 8 модулей ) , с помощью которой можно корректировать не только бред, но и симптомы обсессивно - компульсивного спектра , например,  навязчивые фобии, образы и мысли. 

     Все желающие пациенты, а также и их родственники ,  могут включиться в нашу  программу дистанционной терапии психозов, причем , за каждым из больных мы закрепляем персонального модератора ( врача - психиатра ) , под руководством которого работает бригада, также включающая в себя клинического и социального психологов. При необходимости наши специалисты могут выехать на дом к семье пациента и проинструктировать его и членов семьи в отношении работы с программой лечения психозов, а также привести для пациента , необходимые ему лекарственные препараты. Мы также можем предоставить в распоряжение пациента ряд приборов для физиотерапии ( светотерапия, аудио и визуальная стимуляция, микрополяризация  и др.). 

    Мы предлагаем пациентам возможность выбора оплаты участия в "программе лечения психозов"  ( ежедневная, еженедельная, ежемесячная). Из литературных источников известно, что около 65% пациентов после первого эпизода психоза имеют его обострение (рецидив) в течение последующих трех лет. Это приводят к тому, что затраты на лечение в стационаре примерно в два-пять раз выше, чем в амбулаторном центре и тем более ,  у пациентов без рецидивов, допустим находящимся в режиме самоизоляции , но поддерживающим связь со своим лечащим врачом-психиатром, дистанционно. 

    В качестве дополнительного или даже альтернативного варианта лечения антипсихотическими препаратами , когнитивно-поведенческая терапия при психозе (CBTp) появилась в качестве  сравнительно нового варианта лечения для пациентов с шизофренией и связанными с ней психотическими расстройствами. CBTp нацелена на "психологические механизмы" формирования и сохранения психопатологических симптомов, которые были в первую очередь идентифицированы или подтверждены с помощью экспериментальных психопатологических и патопсихологических  ( в идеале нейропсихологических ) исследований. Терапевтическая основа и методы когнитивно - бихевиоральной терапии психозов в значительной степени аналогичны тем, которые используются в когнитивно-поведенческой терапии (CBT) для депрессивных или тревожных ( невротических ) расстройств (когнитивная реструктуризация, тестирование на реальность и т. д.).     Например, предполагается, что события  (последствия), связанные со слуховыми галлюцинациями, возникающими в определенных ситуациях , определяется не нарушениями, а преимущественно автоматическими мыслями и соответствующей системой убеждений ( галлюцинаторно- параноидный синдром может быть в данном случае типичным примером).  Следовательно, альтернативные (полезные) представления о "голосах", сформированные с помощью когнитивных техник, должны приводить к меньшему стрессу и ослаблять выраженность тревоги и напряженности. Замечено, что подобная психотерапия, вероятно, также эффективна для пациентов, которые категорически отказываются принимать психотропные препараты , необходимые для сохранения ремиссии и профилактик обострений после рецидива психоза. 

     Если в остром фазе психоза больной может быть недоступен для психотерапии , то в его продромальной фазе и дебюте , а также на фоне выхода из психоза психотероапия вполне реальна и оправданна, Конечно , бред и галлюцинации , дезорганизацию мышления и поведения и даже негативную симптоматику достаточно сложно, но возможно, лечить с помощью психотерапии , то нейрокогнитивный дефицит, плохой исполнительное функционирование  и сопутствующие психосоматические расстроства - могут быть выбраны в качестве  мишени для мета-когнитивных тренингов и познавательно - поведенческой психотерапии. 

   Дистанционное, онлайн лечение психозов у словиях самоизоляции , по сути становится , "терапией принятия и приверженности" (ACT) , которая с одной сторон ынеотделима от психообразования как самого пациента , так и членов его семьи , а сдругой - фокусируется на том, чтобыпервоначально замечать (фиксировать) , а не менять мысли и чувства, скорее принимая последние. При шизофрении "принятие своего психоза" помогает людям справляться с психотическими переживаниями, используя такие стратегии, как когнитивное дистанцирование, которое характеризуется обучением воспринимать свою абсолютную убежденность и веру всего лишь ,  как гипотезу ( "гипотетическое утверждение"), а не как реальный факт. Вместо того, чтобы пытаться изменить, модифицировать или контролировать странные ( искаженные ) убеждения  или пытаться изменить состояние своей сенсорной сферы, пациентам рекомендуется просто осознавать этот опыт и замечать то, что ослабляет выраженность психоза, например, известно, что при чтении вслух шопотом какого-либо текста выраженность слуховых галлюцинаций , особенно, псевдогаллюцинаций, начинает ослабевать. Исключение дополнительных звуковых раздражителей  может способствовать исчезновению функциональных галлюцинаций, а "инкапсуляция бреда" , характеризующаяся запретом гговорить на "опасные темы" может помочь купированию бреда. Конечно, психотерапия , не исключает фармакологическое , физиотерапевтическое и комплиментарное лечения и во всех случаях врач - психиатр должен стремиться к комплексной терапии, в частности, уделяя особое внимание психообразованию больного, в котором расскрываются причины  возниковения психического расстройства, объясняются механизмы действия того или иного метода лечения психозов. 

    По моим наблюдениям, психоз в громадном большинстве случаев , не развивается вдруг, резко и быстро. Он напоминает сход снежной лавины и его , как и последнюю, легче предотвратить, чем затем исправляеть последствия. Если пациент категорически отказывается соблюдать режим медикаментозной терапии ( принимать антипсихотики , периодически самостоятельно снижает их дозу или пропускает прием лекарств, отказывается контролипровать концентрацию препаратов крови ) и всеми силами уклоняется от психотерапии и социально - трудовой реабилитации - то это уже должно насторожить родственников пациента в плане возможного обострения психоза , который чаще всего начнется спустя 2-3 месяца после отказа пациента от терапии. Начало психоза вы также можете заметить по частой смене настроения, нарушениям сна, дисфункции вегетативной нервной системы ( изменения частоты пульса, потливости, колебаниям артериального давления и пр.), появления признаком раздражительности и , особенно, импульсивности. Вы , конечно, спросите меня , что делать , если больной не слушает своих близких, ведет асоциальный образ жизни , отказывается от любого лечения , посещения психиатра или дистанционной помощи психотерапевта? Отвечу , вызывайте врача - психиатра на дом, поверьте, пациент , скорее послущает его , чем своих родственников. В крайнем случае , госпитализируйте пациента недобровольно на 2 дня в стационар, с целью профилактики рецидива ( обострения ) психоза , не дожидайтесь , когда вам придется ловить пациента по всему городу или даже стране , поддвергая его и свою жизнь опасности заражения коронавирусом, енужным травмам на транспорте или столкновениям с криминальными структурами. Вам обойдется гораздо дешевле кратковременное лечение в стационаре в продромальной фазе психоза , чем  продолжительное лечение больного , находящегося в уже развернутой фазе психоза. 

     Мы предлагаем пациентам с психозом еще один вариант помощи - метакогнитивную тренировку для больных в психозе (MCT), разработанная нами специально для больных шизофренией. Эта тренировка предлагает пациенту критически оценить когнитивные искажения ( ошибки мышления ) , такие как поспешные выводы,  чрезмерная уверенность в правильности своего мышления, опора на интуицию, без проверки предположений на практике (метапознание). Подобные ошибки, своего рода, предубеждения могут увеличить вероятность появления симптомов психоза. 

     Несмотря на наличие доказательной терапии антипсихотиками шизофрении, 70% пациентов остаются без квалифицированного лечения , особенно , при низком и среднем уровне дохода семьи.  Даже в высокоразвитых странах, таких как США, Великобритания или Германия, разрыв в лечении шизофрении велик и получить доступ к квалифицированному врачу - психиатру крайне сложно из-за барьеров первичной медицинской помощи и требования страховщиков. Отмечу, что большой разрыв в психиатрии имеет место также между достижениями исследователей и врачами - практиками. Многие научно - исследовательские институты США и Германии обращают больше внимания ( рекламы ) на зарубежных клиентов, чем на жителей своей собственной страны , как менее платежеспособных и скованных требованиями больничных касс ( Германия ) или системы  Medicare ( США).  На внедрение новых методов терапии уходят годы, а не месяцы , а оказание психиатрической помощи опиратеся на давным давно устаревшие стандарты и протоколы. 

    Сегодня  рекомендации NICE провозглашают, что когнитивно - бихевиоральная терапия психоза является обязательным для его лечения. Однако, именно декларируется , а не внедряется в жизнь и , по большому, счету лечение пациентов списхозов , по - прежнему, ограничивается случайным перебором комбинаций нейролептиков , в надежде найти те, что "работают" методом "проб и ошибок". По моему мнению, психотерапию не получают в нашей стране 90% больных шизофренией , курсовую физиотерапию - и того больше , я уже не говорю о комплиментарной медицине (понимаю ее так: "восполнять в организме то, чего не хватает или уменьшать, то, что находится в избытке ", ориентируясь на звенья патогенеза психического расстройства ). В Германии CBTp практически не представлен в психиатрической службе, но научными работниками разработаны мета - когнитивные тренинги , которые опять - таки больше популярны за рубежом, чем в самой Германии. Подводя итог, можно сказать, что дистанционная когнитивно - бихевиоральная терапия психоза  эффективна, рекомендуется и имеет большой потенциал для ослабления психологического стресса, но только небольшая часть пациентов с психозом получает терапию онлайн. 

     Когнитивно-поведенческая терапия на основе Интернета (iCBT) может помочь преодолеть пробелы в лечении многих психических расстройств и у нас сейчас есть реальные шансы помочь пациенту с психозом , находящемуся в самоизоляции в домашних условиях.  При некоторых психических расстройствах, включая тревогу и депрессию, интернет-методы лечения оказались эффективными и эффективными в рандомизированных контролируемых исследованиях. Большая часть растущего количества доказательств поступает из исследований, оценивающих "управляемые интернет-процедуры самопомощи". В то время как пациенты пробиваются через структурированную программу самопомощи, которая, как правило, основана на руководствах CBT, психиатры  или специально обученные "тренеры" помогают пациентам и поддерживают их через защищенную систему электронной почты. Мета-анализы по интернет-методам лечения показывают превосходство управляемых вмешательств по сравнению с неуправляемыми автоматизированными программами с точки зрения эффективности, приверженности к лечению и показателей отсева больных. Основные преимущества "управляемых интернет-процедур" включают: (1) легкую доступность психиатрической и психологической помощи , (2) гибкое использование терапевтических техник и методов независимо от времени и места в определенном заданном своместно с пациентом темпе, (3) высокий уровень анонимности и конфиденциальности (что является привлекательной особенностью для многих людей с психическими расстройствами из-за  страха стигматизации) и (4) низкой стоимости услуг, вполне возможны для больших групп населения , допустим, прроживающих  в сельской местности. 

    Многие люди, у которых диагностирована шизофрения, пользуются Интернетом и могут и хотят пользоваться услугами по охране психического здоровья в Интернете, такими как поддержка равных равными. Возможность интернет-лечения для людей с психозом (iCBTp) хорошо документирована для интернет-терапии, а также для лечения с помощью смартфонов. Однако современные интернет-программы отличаются по своей полноте и направленности. Например, сообщалось о неоднозначных результатах в отношении эффективности программ психообразования в Интернете и эффективности программ в Интернете, нацеленных на управление приема лекарственных средств. Существует пилотное исследование более комплексной веб-ориентированной, CBTp-программы для слуховых ( вербальных)  галлюцинаций, но эта программа была реализована с помощью компьютеров в научно - исследователських  центрах (а не онлайн). Исследование дало многообещающие результаты, используя неконтролируемый предварительный дизайн (Cohen's d = 0,58). Ни один из 21 больных шизофренией не сообщил, что программа была бесполезной, и авторы не сообщают ни о каких побочных эфектах , подчеркивая возможность полной реализации интернет - психиатрии и интернет - психотерапии в компьютеризированном формате самопомощи. Недавнее исследование вышеупомянутой программы в дизайне показало сравнимое влияние сетевой терапии и обычной самопомощи, по крайней мере , на уровни слуховых галлюцинаций. Исследование показало, что у пациентов с шизофренией, которые использовали веб-программу, социальное функционирование значительно улучшилось , и их знания о когнитивно - бихевиоральной дистанционной терапии  были больше, чем у тех, кто не использовал программу. В другом исследовании, которое исследовало iCBT больных  шизофренией, сетевая программа специально предназначалась для симптомов коморбидной депрессии. Такое лечение привело к значительному снижению выраженности симптомов депрессии. 

     Таким образом, есть предварительные доказательства того, что iCBTp для людей с диагнозом шизофрения может быть очень полезной. Однако, насколько мне  известно, более масштабные испытания комплексного лечения не проводились. Главной целью этой заметки в моем Блоге является привлечение внимания  к "управляемой интернет-программы самопомощи" для больных с психозом. Мы разработали веб-программу, которая во многих отношениях является комплексной: программа основана не только на когнитивно-бихевиоральной терапии, но также включает элементы третьей волны, в частности, терапии приняти яи приверженности и мета - когнитивные тренировки. Пациенты с шизофренией часто имеют сопутствующие заболевания, такие как депрессия, которые следует учитывать при дистанционной терапии онлайн. Наша программа предлагает дополнительные методы  для таких сопутствующих заболеваний и психосоматических расстройств. Нарушение сна тревога, дисфункция вегетативной нервной системы и имупульсивность среди других первичных и вторичных симптомов психоза , имеют решающее значение в формировании и поддержании психотических расстройств. Эти факторы также учитываются в созданных нами программах. Согласно обпросу наших пациентов , эффект самопомощи с помощью смартфона является достаточно перспективным. Поэтому терапия должна  включать  в себя приложение для смартфона для доступа в ситуациях, связанных с симптомами психоза , в повседневной жизни. Ожидается, что приложение будет способствовать передаче навыков в реальных условиях. Наконец, конкретной целью терапии было не преувеличить негативные последствия психического расстройства, как , впрочем, и ситуации с коронавирусом )  а сосредоточиться исключительно на нейрокогнитивном дефиците дефиците, а конкретно нацелить ресурсы пациентов на быстрое купирование разворачивающегося психоза.  

    Приверженность к лечению шизофрении была широко обсуждаемой темой в литературе , главным образом, при медикаментозном лечении.  Но еще худшая ситуация наблюдается также и в психологических методах лечения ( психотерапии ) , поскольку и здесь отмечается довольно высокий процент отсева (например, преждевременно прекращенное лечение минимум у 60% пациентов). Здесь нам предстоит  большая работа , в которой ключевыми моментами являются формирование у пациента вмотивации к лечению и полноценный рабочий альянс ( комплайенс ) с лечащим врачом - психиатром. 

    Мы планируем привлечение пациентов к участию в дистанционных программах самопомощи следующим образом : во-первых, наши сотрудники свяжутся с бывшими пациентами с диагнозами шизофрении или психоз  по телефону и электронной почте спросят, заинтересованы ли они в участии в такой программе . Во-вторых, информация о наших программах обудет отправлена ​​в психиатрические больницы и психоневрологические диспансеры . Врачи в этих учреждениях может затем напрямую распространять информацию среди заинтересованных и подходящих пациентов, например, тех пациентов, которые выписываются из психиатрических больниц  и самостоятельно ищут продолжения амбулаторного  лечения. Наконец, онлайн-доски объявлений и информационные сайты по психообразованию, форумы,  специально созданные для больных страдающих шизофренией, будут предназначены для публикации описаний и ссылок на эти программы.  Стоит отметить, что мы не включаем в наши программы дистанционной самопомощи в режиме онлайн : пациентов с суицидальными мыслями и тенденциями, больных опасных для окружающих , пациентов, отказывающихся заключать с нами контракты и планировать курс необходимого лечения, а также пациентов с явными признаками острого неврологического заболевания , центральной нервной системы , например , инсульта, которое необходимо лечить в специализированных неврологических клиниках.

   В онлайн-программе имеется 11 текстовых модулей, посвященных различным темам , связанных с психозом. Каждый модуль включает в себя тексты и рабочий лист. Рабочие листы также могут быть доступны через дополнительное приложение. Единственный обязательный модуль - вводный. После завершения тестирования и диагностики  пациенты и их родственники могут свободно выбирать из оставшихся десяти модулей, те , которые им кажуться наиболее подходящими. Профилактика рецидива  рекомендуется в качестве последнего модуля. Пациентам предлагается проходить  примерно от одного до двух модулей в неделю.  Время, необходимое для завершения одного модуля, может варьироваться, но обычно оно не превышает 60 минут. Терапия реализуется  в индивидуальном темпе, поэтому пациенты  могут самостоятельно работать над приоритетными темами, такими как эмоциональные проблемы, а не позитивная симптоматика ( бред и галлюцинации). 

Введение Подумайте о мыслях, чувствах и поведении, чтобы понять и уменьшить выраженность симптомов. Чувство угрозы Проанализируйте влияние ваших убеждений о возможной угрозе на ваши цели и потребности. Галлюцинации Изучите стратегии, чтобы уменьшить стресс, вызванный слышанием голосов (лучше справляться с ним , контролировать время появления и влиять на оценку качества "голоса"). Самооценка Найдите свои сильные стороны ( ресурсы ) и тренируйте сбалансированное чувство собственного достоинста Преодоление депрессии Планируйте свлю  деятельность и изучите депрессивные мысли. Тревожные Минимизируйте поддерживающие факторы беспокойства и тревоги , решайте проблемы с помощью социальных  навыков решения проблем. Спать Изучите  поддерживающие факторы расстройства сна, такие как мешающие сну мысли или неблагоприятные окружающие факторы. Внимательность Упражнение, чтобы направить свое внимание на один предмет без суждения о нем. Метапознание Учитесь в интерактивных упражнениях, чтобы избежать поспешных выводов и самоуверенности. Социальная компетентность Планируйте и тренируйте три различных типа социальных ситуаций: отстаивание интересов, формирование отношений и завоевание симпатий. Предотвращение рецидивов Совершенствуйте свои навыки профилакти рецидива психоза