Лечение шизофрении ( вопросы и ответы)

    Существуют доказательства того, что со временем показатели здоровья больных шизофренией ухудшаются, а не улучшаются как с точки зрения уровня смертности, так и уровня заболеваемости этим психическим расстройством.

     Зададим себе несколько вопросов : (1) является ли шизофрения прогрессирующим заболеванием и какой ее исход? (2) способствует ли рецидив прогрессированию заболевания и формированию устойчивости к лечению? (3) когда и на каком основании следует поставить диагноз шизофрении? (4) когда и как следует прекратить прием антипсихотиков после первого и последующих  эпизодов острого психоза? (5) Приводят ли антипсихотики к вредному уменьшению объемов серого вещества коры и , что они вообще творят с мозгом? (6) являются ли инъекционные антипсихотики длительного действия ( пролонги) более эффективными для снижения частоты рецидивов по сравнению с пероральными препаратами? (7) какова роль физиотерапии в лечении шизофрении ; (8) каково место психотерпаии , ее разных форм и методов в лечении шизофрении; (9) что такое комплиментарная и патогенетическая терапия шизофрении и (10) как должна сочетаться социотерапия с другими методами лечения шизофрении. Полагаю, что ответы на эти вопросы будут интересны не только пациентам и членам их семей , но также всем тем , кто оказывает профессиональную помощи больным шизофренией. Основным аргументом в пользу рецидива как причины резистентности к лечению при шизофрении является временная связь между ними: рецидивы возникают до того, как возникает резистентность к лечению. Особенно убедительными аргументами в этом плане являются исследования пациентов, не получавших лекарств и которые имели рецидив, а впоследствии назначили  лекарства. Эти пациенты не достигают того же уровня ремиссии по сравнению с пациентами, получающими лечение без рецидива. Становится понятным, что задержка в лечении способствовала плохому прогнозу независимо от конституциональной предрасположенности пациента.

   Стоит напомнить врачам психиатрам , что протколы и стандарты лечения шизофрении не основаны на определенности; все рекомендации по лечению имеют только вероятность быть правильными и важно отдавать приоритет профилактике рецидивов как наиболее мощному фактору риска долгосрочного плохого исхода при шизофрении. Большинство опытных врачей-психиатров скорой помощи  слишком хорошо знают, что удержание пациентов с первичным эпизодом на поддерживающем лечении антипсихотиками позволяет избежать  почти неизбежного ухудшения психосоциальной функции , которое в настоящее время наблюдается у большинства пациентов .  Основная проблема, с которой сталкиваются врачи психиатры  в поддержании здоровья пациентов с первым эпизодом, заключается в том, как добиться длительного соблюдения режима приема лекарств. 

    К сожалению, побочным продуктом ранней парадигмы лечения шизофрении  стало поощрение постановки отсроченного и неточного диагноза, особенно в случае шизофрении, причем, без всякого объективного, хотя бы элементарного  подтверждения этого психического расстройства. Например, ранний и точный диагноз шизофрении может нанести вред пациенту и его семье, стигматизируя их и влияя на то, как они рассматриваются организаторами здравоохранения и психиатрами. Кроме того, такой диагноз не дает ничего положительного с точки зрения направления лечения. Традиционный пессимизм, связанный с диагностикой шизофрении, в некоторой степени проник в профессиональную и популярную культуру. Поэтому постановка точного и слишком специфического диагноза может не только быть ненадежной, но и ятрогенно влиять на оптимизм как врача, так и пациента, а следовательно и на потенциал выздоровления. В медицине это один из немногих примеров, когда  врачи стимулирует отсроченную диагностику. Задержка представляется оправданной по двум причинам. Одной из предполагаемых причин является убеждение, что диагноз шизофрении нестабилен во времени, несмотря на то, что эта точка зрения не подтверждается эмпирическими данными.  В некоторых случаях первоначальный диагноз шизофрении будет неверным, поэтому необходимо регулярно проводить диагностический осмотр, особенно в первые 6–12 месяцев. Другая причина, по-видимому, связана с верой в то, что раскрытие плохих новостей вызовет страдания и лишит пациентов надежды: эта старомодная точка зрения была учтена в ходе тренинга по коммуникации для врачей по соматической медицине. Если не поставить диагноз шизофрении как можно раньше, это может иметь серьезные последствия для пациента и его семьи , оно приведет к менее настойчивому подходу к соблюдению режима приема лекарств и предотвращению рецидивов, и не будет срочно предоставлять информацию - психообразование, которое , в частности, говорит  о необходимости длительной поддерживающей терапии антипсихотиками, как только диагноз будет поставлен.

  Если кратко : существуют надежные доказательства того, что шизофрения не всегда является прогрессирующим заболеванием с возникающей резистентностью к лечению в большинстве случаев, что рецидив способствует этой резистентности к лечению, что поддерживающие антипсихотики  не следует прекращать у пациентов в ремиссии , даже с первым эпизодом, что антипсихотики, по-видимому, не вызывают вредного воздействия на мозг, что последние  снижают уровень смертности при шизофрении, а инъекционные антипсихотики длительного действия более эффективны в предотвращении рецидивов, чем пероральные препараты, что надо отслеживать эффективность и безопасность любой терапии шизофрении и комбинировать различные методы к лечению больных, страдающих этим психическим расстройством. 

   Мета- анализ уровня смертности  пациентов с шизофренией показывает, что в 1970-х его стандартизированные показатели  были увеличены в 1,84 раза по сравнению с общей популяцией, в 1980-х годах они выросли в 2,98 раза, а в 1990-х годах они увеличились в 3,2 раза. К сожалению, низкая эффективность лечения больных шизофренией , как в нашей стране , так и за рубежом должна вызывать беспокойство. Метаанализ, в котором приняли участие 8994 пациента из 20 разных стран,оценил средний показатель выздоровления при шизофрении в государственной системе здравоохранения 13,5%, то есть на каждые 100 пациентов с шизофренией только 1 или 2 будут соответствовать критериям полного выздоровления в год. С моей точки зрения, диагноз "шизофрения" ставится без всякого , пусть даже и элементарного , объективного обследования и часто "телега здесь оказывается впереди лошади" , то есть диагноз ставится слишком быстро, без продолжительного наблюдения за больным и ... на основании неблагоприятного течения психического расстройства. Еще один странный вывод заключается в том , что исследования последних десятилетий показали численно самые низкие показатели восстановления, то есть , мы стали хуже лечить шизофрению , чем 30 лет назад,  несмотря на то, что у нас появились новые препараты и новые методы психотерапии. И это еще при том, что сейчас редкость встретить гебефрению или кататонию а диагноз простая форма стал ставиться также сравнительно редко. 

   За 10 лет между двумя  обследованиями людей, "живущих с психозом", в разных странах не видно заметных улучшений и в основных показателях инвалидности. Мне кажется, что инвалидность дается чаще, чем нужно , тем самым поддвергая больных шизофренией дополнительной стигме и затрядняя социально-трудовую реабилиатцию этого контингента лиц. 

    Понятие прогрессирования заболевания ( прогредиетности процесса ) при шизофрении часто концептуализируется как предполагающее нейродегенерацию , как первоначально предполагал Крепелин, но очевидная потеря клеток не была подтверждена в посмертных исследованиях мозговой ткани больных шизофренией. Значит больной шизофренией не теряет свои нейроны!  Полагаю, что если где-нибудь шизофрения все же есть ( а я  считаю, что такого заболевания нет вообще ) она  по своей природе не является прогрессирующей , несмотря на обнаружение в ряде случаев потери объема серого вещества мозга , происходящей уже  после первого эпизода, и это открытие не оспаривается  исследователями разных стран. И все же,  полагаю, что большинство людей шизофренией имеют потенциал для достижения долгосрочной ремиссии и полного выздоровления. У большинства пациентов (65–70%) хорошая преморбидная функция согласуется с возможностью того, что у них может быть перспектива хорошего долгосрочного исхода. 

    Антипсихотики эффективны при первом эпизоде ​​шизофрении, по крайней мере у 70–80% пациентов достигается полная ремиссия, правда   в краткосрочной перспективе. Другими словами, в начале заболевания только 20–30% пациентов демонстрируют значительную резистентность к лечению при первом применении антипсихотиков. В дальнейшем , снижение восприимчивости к лечению антипсихотиками , по-видимому, происходит в течение 5 лет после первого эпизода острого психоза. По литературным данным  в течение 5 лет после первого эпизода психоза , 86,3% пациентов не соответствовали полным критериям выздоровления. Загадка заключается в том, почему шизофрения  переходит от относительной чувствительности симптомов психоза по отношению к лечению антипсихотиками  к тому течению болезни, которое является устойчивым к лечению почти у всех пациентов с большим количество рецидивов психоза? Одна из причин этого феномена тот факт, что  доза лекарственного средства, необходимая для достижения ремиссии у пациентов с первым эпизодом, ниже, чем рекомендуемая для пациентов с множественным эпизодом. Кроме того, психиатры также являются свидетелями того, что повторные эпизоды обычно более тяжелые, а время на ответ терапии антипсихотиками - более продолжительное, как, впрочем, и время пребывания в психиатрической больнице.  У меня также складывается впечатления, что те пациенты , которые прервали курс терапии антипсихотиками во время формирования ремиссии шизофрении, а затем возобновили прием препаратов, уже не так хорошо на них реагируют, как это было раньше. Вся эта история чем-то напоминает , неправильное лечение антибиотиками с формированием резистено устойчивых штаммов бактерий к лечению этими препаратами. 

   В когортном исследовании, в котором в  80% случаев состояние пациентов ухудшилось  в течение 7-летнего периода наблюдения, была очень значимая корреляция между количеством рецидивов и степенью социальной декомпенсации или снижения социально - трудовой адаптации. Возможно, у 70–80% пациентов возникает резистентность к лечению антипсихотиками , вызванная длительными периодами несоблюдения режима приема этих медикаментов и частыми , и продолжительными рецидивами шизофрении  (аналогично взаимосвязи между продолжительностью заболевания / количеством рецидивов и признаками прогрессирования заболевания / более плохими исходами при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве ). 

   Несколько слов о том, как долго необходимо принимать антипсихотики больным шизофренией? Специалисты определили 14 алгоритмов CPG и лекарств и обнаружили, что только у 5 были четкие определения фазы поддерживающей терапии и ее лечения; У 6 из них не было возражений против прекращения приема антипсихотических препаратов через 1–2 года лечения у пациентов с шизофренией первого эпизода, в то время как у хронически больных 10 из 11 рекомендовали продолжать прием препарата в течение 5 лет, но не в течение неопределенного периода времени. 

   RANZCP CPG 2016 года не рекомендуют отменять или назначать антипсихотические препараты на неопределенный срок для пациентов с шизофренией: «Человек должен  полностью выздороветь в течение по крайней мере 12 месяцев, прежде чем можно рекомендовать прекращать прием препарата». ACGEP также не дает рекомендаций для долгосрочных (неопределенных) лекарств от шизофрении: «В FEP нет четких доказательств относительно периода времени после ремиссии, то есть , как долго  человек должен оставаться на антипсихотическом препарате», но позже заявляет: «Это предполагает поддерживающее лечение как правило, если ремиссия была достигнута в течение шести месяцев или меньше; по крайней мере, один год после ремиссии может быть рекомендован в текущей практике и в предыдущих исследованиях с плацебо-контролем… ». Усиление вседозволенного отношения к прекращению приема лекарств было выдающейся ролью недавнего многопланового исследования , известность этого выссказывания добавлена ​​его цитированием в RANZCP CPG 2016 года. 

   Антипсихотики  очень эффективны в предотвращении рецидивов. Последний  систематический обзор исследований по отмене антипсихотических препаратов у пациентов с ремиссией в первом эпизоде ​​с диагнозом, связанным с шизофренией, который стабилизировался на приеме лекарств в среднем в течение 15 месяцев (диапазон: 12–24 месяца), показал, что прекращение приема лекарств было связано с 77 % рецидивов к концу первого года и 90% рецидивов к концу второго года, в то время как 1-летняя частота рецидивов у пациентов, продолжавших поддерживающее посредничество, составила всего 3%. 

     Помимо профилактики рецидивов, что еще пациент может получить от поддерживающих антипсихотических препаратов? Даже если вы сомневаетесь в том, что поддерживающее лечение предотвращает возникновение резистентности к лечению, есть и другие важные преимущества. Прежде всего, поддерживающие препараты являются жизненно важным  вмешательством, особенно у пациентов с первым эпизодом. У пациентов с шизофренией первого эпизода, которые не получают антипсихотических препаратов, относительная смертность  в 10 раз выше, чем у общей популяции, тогда как относительная смертность  только в два раза увеличивает число тех, кто принимает средние дозы антипсихотических лекарств.  Одним из самых печальных результатов того, как мы в настоящее время лечим шизофрению, является 20-кратное увеличение частоты самоубийств у пациентов с первым эпизодом в течение первых 10 лет их заболевания по сравнению с сопоставимым по регионам общим контролем населения . Рецидив (и хронические остаточные психотические симптомы) имеет много печальных последствий, особенно для молодых людей, которые имеют множественные социально и профессионально катастрофические рецидивы , но риск, который затмевает всех остальных, - это риск самоубийства. 

   Трудность в поиске правильного языка для первоначального информирования пациентов и их семей о том, что долгосрочная помощь показана на столь раннем этапе их лечения, не следует недооценивать: ни трудности преодоления дефицита понимания с помощью эффективного использования психотерапевтических стратегий , которые были разработаны в связи с когнитивным лечением бреда, мотивационным интервьюированием или нарративной терапией.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв