Лечение возбужденного больного

            Ажитация или психомоторное возбуждение , часто сопровождаемое чувством тревоги, весьма распространенное явление среди пациентов с психическими расстройствами , которые попадают в поле зрения врачей скорой помощи ( как показывают опросы , по меньшей мере, 25% сотрудников отделения неотложной помощи чувствовали себя безопасно на работе «иногда», «редко» или «никогда»), психиатров и реаниматологов ( более половины медсестер сталкиваются с устной или физической угрозой на работе в течение 7 дней ), вероятно, чаще всего. 

            Врачи для купирования тревожно возбуждения предпочитают использование различных антипсихотических препаратов первого поколения, антипсихотических препаратов второго поколения и бензодиазепинов  и предлагают конкретные рекомендации для лечения ажитации, связанной с различными патологические состояниями, включая острые интоксикация, психические расстройства ,  делирий и другие причины.  Фармакологическое лечение ажитации, таким образом ,  должно основываться на выявлении и оценке наиболее вероятной причины агитации. Если ажитация возникает из-за бреда , галлюцинаций или другой психопатологиии з, клиницисты первоначально должны лечить основную причину, а не просто назначать антипсихотики или бензодиазепины ( часто невозможно установить окончательный диагноз).

            Правильное лечение возбужденного пациента имеет важное значение , как для него самого , так и для обеспечения безопасности медицинского персонала. Не существует никаких лекарств, которые считают «лучшими» во всех случаях ажитации, но три  класса лекарств изучались и чаще всего использовались для купирования тревожно возбуждения, включая антипсихотики первого поколения, антипсихотики второго поколения и бензодиазепины. При этом возможны три пути введения (хотя и не для каждого лекарства): оральное / оральные быстрорастворимые таблетки, внутримышечное или внутривенное.

           Отметим, что лечение ажитации антипсихотиками или транквилизаторами не является, конечно, не только этиологичным, но даже патогенетичным  поскольку  большинство патофизиологических (например, гипоксии) и метаболических (например, гипогликемических) нарушений , которые нарушают функцию мозга, могут приводить к ажитация , например, при делирии, связанном с возбуждением. Подчеркнем, что в большинстве случаев возможны и немедикаментозные методы контроля поведения больного, такие как правильное ведение с больным разговора , деэкскалация напряжения , ограничение стимулов (тихая комната, слабое освещение и пр. ) или даже заместительная терапия никотином, могут быть полезны для управления поведением возбужденного больного.

          Типичные антипсихотики первого поколения (FGA) имеют продолжительную историю использования для лечения ажитации. Точный механизм седации , вызываемой  FGA, неизвестен, но, скорее всего, она происходит из-за  ингибирования передачи дофамина , что уменьшает выраженность основных психотических симптомов, вызывающих тревожное возбуждение. Кроме того, некоторые FGA структурно сходны гамма-аминомасляной кислотой ( GABA)  - ингибирующим нейротрансмиттера и взаимодействуют с рецептором гамма - аминомаслянной кислоты в высоких дозах.

            Большинство врачей скорой помощи считают, что ажитация является одним из самых простых психических расстройств, причем назначение галоперидола считается общим подходом к терапии во многих отделениях неотложной помощи. Галоперидол, FGA, принадлежащий классу бутирофенона, является сильнодействующим и селективным антагонистом рецепторов допамина  (D2). Этот психотропный препарат имеет длинный послужной список эффективного и безопасного применения для лечения ажитации и психомоторного возбуждения. Дроперидол, еще один бутирофенон с эффектами, блокирующими D2-рецепторы, не был одобрен для использования в психиатрических целях, но используется ,  как препарат для подготовки к анестезии в целях уменьшения тошноты и рвоты, связанных с анестезией. Как галоперидол, так и дроперидол оказывают минимальное воздействие на жизненно важные органы, проявляют  незначительную антихолинергическую активность и демонстрируют минимальное взаимодействие с другими "непсихиатрическими" препаратами, но, к сожалению, оба препарата имеют достаточно серьезные побочные эффекты, например, они способны удлинять интервалы QTc ( использованию внутривенного галоперидола не рекомендуется и обычно требует мониторинга электрокардиограммы, особенно склонны к нарушениям со стороны сердца пациенты  с дисбалансом электролитов: гипокалиемия и гипомагниемия и гипотиреозом)  и вызывать экстрапирамидные побочные эффекты.  В отношении дроперидола выссказано еще более строгое предупреждение от FDA , касающееся его способности вызывать продление сегмента QTc и TdP. В то же время, некоторыми исследователями было показано , что дроперидол может иметь лучшую эффективность и вызывать меньше побочных эффектов, чем зипразидон, антипсихотик второго поколения, одобренный для лечения ажитации.

         Как отмечалось выше , галоперидол и дроперидол обладат способностью  вызывать острые экстрапирамидные побочные эффекты, такие как дистония или нейролептический злокачественный синдром. Высокие дозы этих препаратов также могут вызывать кататонические реакции из-за чрезмерной центральной блокады дофамина. В одном исследовании отмечалось, что экстрапирамидные симптомы (EPS) наблюдались у 20% пациентов с психомоторным возбуждением при лечении только галоперидолом, но только у 6% ажитированных пациентов, получавших комбинацию галоперидола и лоразепама ( феназепама). Другие исследования показали, что добавление прометазина ( хлорпромазина) к галоперидолу может также уменьшить частоту экстрапирамидных побочных эффектов.

          Фенотиазины, класс препаратов, который включает в себя антипсихотические препараты с низкой активностью, например, такие как хлорпромазин , проявляют склонность к гипотонии, большому количестиву антихолинергических побочных эффектов, и снижению судорожного порога. Таким образом, фенотиазины не являются предпочтительными для лечения тревожного возбуждения. Отметим, что большинство FGA иногда вызывают дисфорию после своего использования.

            Одним из распространенных клинических сценариев, при которых галоперидол все еще может быть выбран , как предпочтительный препарат, является ажитация, развившаяся  в контексте острой алкогольной интоксикации. При ажитации, вторичной по отношению к алкогольной интоксикации, лекарства для купирования психомоторного возбуждения   следует избегать, по возможности, используя немедикаментозные методы, такие,  как снижение стимуляции со стороны окружающей среды.

           Антипсихотики второго поколения, предпочитаемые многими психиатрами по отношению к  антипсихотическим препаратам первого поколения для долгосрочного лечения психических заболеваний, также все чаще используются в условиях оказания неотложной помощи для лечения ажитации.  Оланзапин (Zyprexa), зипразидон (Geodon) и арипипразол (Abilify) используются, как внутримышечно, так и перорально. Как класс, эти препараты действуют как антагонисты рецептора D2,  но также имеют сопоставимый или более сильный антагонизм для других подтипов рецепторов, особенно рецепторов серотонина-2A (5-HT2A). Кроме того, этот класс психотропных препаратов проявляет свое действие и  на других типах рецепторов, чувствительных к разным медиаторам , таких  как гистамин и норадреналин. Например, зипрасидон обладает высоким сродством к рецепторам серотонина по сравнению с рецепторами D., тогда, как оланзапин и кветиапин проявляют относительно более высокую аффинность по отношению к  гистаминовому рецептору. В целом, по сравнению с более старыми препаратами, антипсихотики второго  поколения проявляют сниженный риск краткосрочных побочных эффектов , таких как дистонии или акатизии ( по некоторым данным около 1%).  За исключением рисперидона, большинство рандомизированных контролируемых испытаний антипсихотических препаратов второго поколения проводились в психиатрическом отделении неотложной помощи или в стационаре, а не в типичных острых отделениях неотложной помощи для взрослых  или педиатрических учреждений.  Данные этих исследований, как правило, указывают на то, что большинство препаратов данного  класса эффективны в снижении ажитации по сравнению с плацебо и, по меньшей мере, столь же успокаивают пациентов, как галоперидол. Это справедливо и для пероральных и оральных быстрорастворимых составов. В ограниченном числе исследований, в которых сравнивались пероральные антипсихотики, комбинация перорального рисперидона + лоразепама оказалась столь же эффективна, как и внутримышечный галоперидол + лоразепам, а оральный рисперидон являлся таким же эффективным, как и внутримышечный галоперидол.

        Большинство антипсихотиков второго поколения (SGA) одинаково эффективны для уменьшения выраженности ажитации, но  с тремя возможными исключениями. Во-первых, арипипразол, единственный частичный агонист D2, одобренный для купирования ажитации, на практике выглядит несколько менее эффективным, чем другие SGA; во- вторых, исследование кветиапина показало , что в то время как это лекарство полезно в стационарных условиях, оно имеет неприемлемо высокий риск развития ортостатической гипотензии в отделении неотложной помощи , где пациенты зачастую  истощены и склонны к гипотонии; в третьих , для купирования ажитации не стоит применять клозапин , который предпочтителен при терапии резистентных форм шизофрении. Исследователи описали ряд неблагоприятных побочных эффектов у пациентов, которым вводили комбинацию оланзапина с бензодиазепинами, и эта комбинация в настоящее время не рекомендована производителем оланзапина. У некоторых пациентов, которые употребляли алкоголь, внутримышечный оланзапин + бензодиазепины было связано с уменьшением  насыщения тканей мозга кислородом.  Если пациент согласен принимать пероральные препараты, то у рисперидона есть самые сильные доказательства безопасности и эффективности, при меньшем числе исследований, поддерживающих использование пероральных антипсихотиков, таких как оланзапин. Если пациент не может сотрудничать с врачоми принимать орально препараты, внутримышечный зипразидон или внутримышечный оланзапин являются предпочтительными для купирования психомоторного возбуждения. 

 

           Бензодиазепины, такие,  как феназепам , диазепам, лоразепам и клоназепам, действуют на рецептор гамма - аминомаслянной кислоты ( GABA) - основной ингибирующий нейротрансмиттер в мозге человека. Эти лекарства имеют длительный срок действия  и часто предпочитаютcя клиницисты, когда известно, что пациент страдает от интоксикации стимуляторами, отмены этанола или, когда причина ажитации не определена. Однако, при возбуждении на фоне психоза, бензодиазепины сами по себе могут только успокоить пациента, не обращаясь к основному заболеванию, вызывающему ажитацию. Кроме того, эти препараты могут "перегружать" больного и проявляют способность угнетать дыхание и вызывать гипотонию при использовании парентерально у пациентов с основными респираторными заболеваниями или в сочетании с другими депрессантами ЦНС, например, такими,  как алкоголь. У небольшого количества   пациентов, которые постоянно  злоупотребляют стимуляторами, особенно амфетаминами, психотические симптомы развиваются в результате использования амфетамина. У этих пациентов антипсихотик первого или второго поколения часто оказывается полезен в дополнение к бензодиазепинам или вместо этих препаратов.
           Иногда для купирования психомоторного возбуждения, особенно, развившегося на фоне алкогольной интоксикации или в абстинентном синдроме рекомендуют назначать бензодиазепины,  учитывая высокую вероятность  того, что компонент отмены может способствовать ажитации. Тем не менее, алкогольная интоксикация и абстиненция представляют собой разнеы не всегда  перекрывающиеся патологические , которые клиницисты обычно могут дифференцировать. Кроме того, хотя нет четких данных об угнетении дыхания при использовании бензодиазепинов, существует вероятность клинически значимого угнетения дыхания, когда бензодиазепины вводят пациентам , находящимся в алкогольном опьянении, поскольку оба агента являются депрессантами центральной нервной системы (ЦНС).  

            Сроки введения лекарственного средства - психотропного препарата имеют решающее значение для успешного лечения возбужденного пациента. Если возбужденный больной слишком агрессивен он может помешать проведению психиатрической консультации и стать опасным для персонала. В идеале введение психотропных препаратов приема должно успокаивать, но не вызывать сон. Вообще , пероральные препараты следует предлагать после  внутримышечных инъекций, если пациент готов к сотрудничеству  и никаких медицинских противопоказаний к их применению не существует.

           

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв