Методики бихевиоральной терапии

К основным методикам бихевиоральной терапии относятся:

• аверсивная терапия (Бехтерев В.М., 1927);
• терапия реципрокным торможением (Wolpe J., 1954);
• рефлексивная кондициональная терапия (Salter A., 1949);
• терапия контроля стимулов;
• терапия социальным научением (Rotter J., 1954);
• терапия реальностью (Glasser W., 1961);
• биологическая обратная связь (Green J., 1961);
• терапия с помощью моделирования (Bandura A.,1965);
• ассертивно-структурированная терапия (Phillips E., Wiener D., 1966);
• имплозивная терапия (Stampfl Т.,1967);
• контекстуальная психотерапия;
• эмпирическая терапия.

Аверсивная терапия или терапия, стимулирующая отвращения предполагает активное использование аверсивных стимулов и ранее была особенно популярна в отечественной психотерапии (Бехтерев В.М., 1927; Канторович Н.В., 1929; Случевский И.Ф., Фрикен А.А., 1933 и др.). В какой-то мере, аверсивную терапию можно считать одним из вариантов условно-рефлекторной терапии, основанной на действии любых вербальных и невербальных условно-рефлекторных стимулов, формировании элементарных условно-рефлекторных связей. Аверсивная терапия была создана на основе принципов классического и оперантного обусловливания. Различные аверсивные стимулы (удар электрического тока, выраженная рвотная реакцию с помощью введения определенного препарата и т.д.), негативно воспринимались пациентом и либо искусственно сочетались с нежелательными формами поведения (классическое обусловливание), либо действие данных стимулов предупреждалось успешным выполнением определенного терапевтического задания (оперантное обусловливание).

При проведении данного лечения необходимо выполнять следующие правила аверсивной терапии:

• аверсивный стимул должен подключаться сразу же вслед за появлением действий, являющихся первыми признаками того патологического поведения, которое подлежит угашению;
• оптимальное число сочетаний аверсивного стимула с типичными формами девиантного поведения должно быть не менее 20-30 сочетаний;
• на начальном этапе терапии практикуется постоянная схема угашения с последующим постепенным переходом на нерегулярное подключение аверсивного стимула;
• аверсивная терапия должна продолжаться спустя какое-то время после исчезновения неадекватного поведения.

За рубежом аверсивная терапия также имела своих приверженцев (Rachman S., Teasdale J., 1969), но в настоящее время большинство психотерапевтов считают ее применение нецелесообразным и малоэффективным (Lazarus A., 1971).

Психотерапевты бихевиоральной ориентации активно используют различные формы положительного подкрепления. Позитивные поступки пациента, желательные для процесса терапии высказывания, отмечаются или вознаграждаются различными знаками (особые призы, снятие поставленных раннее ограничений, льготы и т.д.), т.е. психотерапевт планирует и формирует особую знаковую структуру процесса терапии. К бихевиоральной терапии можно также отнести ряд древних приемов поддержки (позитивное подкрепление), которые применяли с целью ободрения выздоравливающего больного и внушения ему надежды на дальнейший успех лечения. В данном случае если больной совершал те действия, которые способствовали улучшению его состояния, то целитель акцентировал на этом внимание больного, поощряя его к продолжению такого поведения (принципы оперантного обусловливания). В настоящее время основными приемами поддержки являются: подкрепление, структурирование ситуации, предоставление дополнительной информации и регулярные встречи с психотерапевтом (Blaster A., et.al., 1992). Приемы поддержки следует использовать сознательно и целенаправленно, достаточно аккуратно и точно дозируя степень подкрепления (поддержки), тем самым постоянно укрепляя веру пациента в успех проводимой терапии. Поддержка пациента повышает его адаптационные возможности, облегчает процесс объективного восприятия проблемной, ситуации, активизирует когнитивные процессы, направленные на ее решение. Вероятно, к приемам поддержки следует отнести сочувствие и различные формы ободрения пациента. Подкрепление позитивного результата терапии является важным положением бихевиоральной терапии. Для эффективного подкрепления необходима первоначальная идентификация возможных для данного пациента подкрепляющих стимулов. Это может быть похвала, проявление привязанности или интереса. Необходимо в процессе терапии систематически применять, подкреплять те или иные позитивные результаты с целью введения и усиления адаптивных видов поведения и ослабление и устранения неадекватных его форм.

Для выявления индивидуальных подкрепляющих стимулов необходим опрос пациентов, обсуждение поведения пациентов с другими людьми, наблюдение за речью и поведением пациентов в процессе сеанса психотерапии, побуждение пациентов наблюдать за собой и контролировать себя в интервалах между сеансами. Разработаны вопросники для оценки подкрепляющих стимулов, предназначенные для самоотчета пациентов;

1. План исследования подкрепления (Reinforcement Survey Schedule) (Cautela, 1967), чтобы идентифицировать возможные стимулы подкрепления вместе с соответствующими подкрепляющими ценностями. Этот план помогает определять те стимулы, которые можно использовать для вызова адаптивных реакций.

План работы с подкрепляющими стимулами (оценка характера, диапазона и силы подкрепляющих пациента стимулов):

1. Подкрепляющие стимулы, которые могут быть использованы во многих обычных ситуациях;
2. Подкрепляющие стимулы, которые могут быть использованы только при подключении воображения;
3. Ситуационные контексты, в которых употребляется конструкция «Я хотел бы быть...».
4. Индекс частоты, используемый в качестве элемента оценки часто встречающихся повседневных мыслей и поведения.

2. План приятных событий (вопросник для самоотчета) Левинсон и Макфиллы (Pleasant Events Schedule) (Lewinsohn et.al.,1986), перечень 320 событий и действий, составленный после активного поиска возможных приятных событий. Пациентам предлагается оценить каждый пункт плана по пятибалльной «шкале приятности», сокращенная версия плана, отражающие условия для получения хорошего настроения — 49 пунктов, которые можно отнести к трем категориям (социальные взаимодействия; эффекты несовместимые с депрессией; действия поддерживающие Эго, или действия ведущие к возникновению ощущений адекватности и компетентности). При работе с детьми можно использовать картинки. Для эффективного подкрепления необходима продуманная программа этого процесса (жетонная система). В настоящее время эффективность применения наказания считается слабой техникой. Важно выработать у пациента навыки самоподкрепления (самонаблюдение, контроль стимула, положительное самоподкрепление, самонаказание).

Классической методикой бихевиоральной терапии является десенситизация (десенсибилизация). Данная методика разработана Вольпе (Wolpe J., 1958, 1982, 1988) на основе принципа реципрокного торможения. Традиционно важным компонентом систематической десенсибилизации является релаксация. В ходе выполнения методики, пациент, предварительно обучившись приемам релаксации или вызывая ее с помощью определенных образов, представляет в своем воображении те ситуации и те стимулы (от самых слабых до самых интенсивных), которые вызывают в нем чувство беспокойства, тревоги ли страха. Эмоциональные расстройства в данном случае подавляются, поскольку вызывающие их стимулы объединены во времени с противоположным по направленности состоянием релаксации.

Традиционно методика систематической десенситизации включает в себя три этапа:

1. обучение глубокой релаксации;
2. построение иерархии патогенных ситуаций, провоцирующих патологические формы поведения или эмоциональные расстройства (при построении иерархии мы различаем иерархию ситуаций и иерархию собственно стимулов);
3. собственно десенсибилизация (погружение в состоянии релаксации в те ситуации, которые вызывают эмоциональные расстройства и девиантное поведение).

Механизм терапевтического действия десенсебилизации заключается в столкновении с теми ситуациями, ранее вызывавшими патологические формы поведения, реальное тестирование этих ситуаций и основан на двухфакторной модели избегания (погружение в ситуации, вызывающие эмоциональные расстройства и девиантное поведение). Кроме того, принцип реципрокного торможения (отрицательной индукции) также проявляется в качестве одного из терапевтических механизмов данной методики. Как правило, десенсибилизация с успехом применяется при конкретных фобиях различного происхождения и малоэффективная при диффузных страхах.

Выделяют следующие варианты методики:

• систематическая десенсибилизация;
• десенсибилизация в реальных ситуациях;
• десенсибилизация с использованием элементов «наводнения».

Психотерапевт, работающий в технике систематической десенсибилизации, обучает пациента контролировать свои чувства в различных ситуациях с помощью т.н. «термометра настроения».

«Термометр настроения» это прием, применяющийся для обучения пациента способности контролировать свои эмоциональные реакции и свое состояние. С помощью «термометра настроения» пациент ранжирует по степени выраженности ситуации, вызывающие состояние дискомфорта (тревога, страх, чувство вины, печали и т.д.) по шкале от 0 до 100 баллов. Систематическая десенсибилизация и десенсибилизация с использованием «наводнения» проводятся в кабинете психотерапевта, напротив десенсибилизация в реальной ситуации (градуированная экспозиция) (десенсибилизация in vivo) (Wolpe J., 1952), терапия эмоциональных расстройств, например, преодоление страха, осуществляется в реальной ситуации и без предварительной релаксации. При данной методике оказывается практически невозможной соблюдение строгой последовательности классической десенсебилизации.

Важным этапом десенсибилизации in vivo является предварительное ознакомление пациента с принципами работы и особенностями выполнения данной техники. Пациент, таким образом, оказывается подготовленным к испытанию чувства страха, но одновременно он приобретает уверенность в том, что страх не будет усиливаться в своей интенсивности, поскольку это чувство будет им сознательно контролироваться. Для достижения десенсибилизации пациенту необходимо в течении достаточно продолжительного времени выдерживать это неприятное для него чувство страха.

В качестве реципрокного ингибитора или фактора, способного запустить отрицательную индукцию, кроме состояния релаксации, можно использовать чувство гнева или состояние эйфории, вызывая смех у пациента. Можно попытаться определить весь спектр возможных состояний и чувств, которые будут антагонистичны тому состоянию (тревога, страх, чувство вины и т.д.), которое по своей сути является фактором, запускающим патологический стереотип поведения. Важно выделить то, которое в наибольшей степени у конкретного пациента ослабляет интенсивность патологического аффективного состояния, т.е. ранжировать противоположные чувства по степени их терапевтическолй активности. Так, в частности, одной из методик, ориентированных в этом направлении можно считать методику вызванного гнева, при которой чувство гнева становится ингибитором страха. Поскольку чувство гнева и чувство страха не могут существовать одновременно, так как они активизируются различными физиологическими структурами, то чувство гнева ослабляет страх или даже может совсем устранить его полностью. Методика выполняется аналогично десенсибилизации в реальной ситуации, но когда пациент начинает испытывать чувство тревоги или страх, то его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили или среди его окружения появился человек, который своим поведением вызвал сильное чувство гнева. Как видно, при работе с методиками бихевиоральной терапии, мы реже используем реальные ситуации, но чаще активно стимулируем воображение пациента, т.е. направленно влияем на мир его образов и представлений.

В процессе выполнения методики эмотивного воображения, которая чаще используется при работе с детьми, психотерапевт просит пациента отождествить себя с любимыми героями и разыграть те ситуации, в которых этот герой может быть действующим лицом. Психотерапевт при этом направляет игру пациента таким образом, чтобы он, находясь в образе героя, постепенно сталкивался с теми ситуациями, которые вызывают у него чувство тревоги или страха. Основными этапами эмотивного воображения являются следующие стадии:

• выбор героя, с которым пациент легко мог бы себя отождествить;
• построения фабулы возможного действия, которое пациент в образе этого героя хотел был бы выполнить;
• начало ролевой игры, во время которой пациент, закрыв глаза, воображает какую — либо ситуацию, близкую для него в повседневной жизни, постепенно вводя в нее образ любимого героя;
• при достаточной эмоциональной вовлеченности в игру в действие вводится первая ситуация из составленного заранее списка, при отсутствии тревоги и страха — психотерапевт начинает работать со следующей ситуаций.

Еще одним вариантом методики систематической десенсибилизации является фединг, при котором вместо стимуляции воображения пациента используются слайды или специальные видеофильмы, содержащие в себе объекты фобий и различные психотравмирующие ситуации.

Одной из основных методик бихевиоральной терапии является иммерсия или погружение. Иммерсия основана на механизме угасания условной реакции при прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации (в данном случае условный стимул не подкрепляется безусловной реакцией).

К иммерсии относятся такие техники как: «наводнение», «имплозия» и «парадоксальная интенция». «Наводнение» представляет из себя постепенно усиливающееся погружение пациента в ту ситуацию, которая вызывает у него негативные чувства и патологическое поведение, при этом психотерапевт сознательно дозирует скорость и уровень этого «наводнения».

Имплозия (Stampfl T., 1967) — «наводнение в воображении», ее целью является вызов сильного страха в безопасной ситуации, что способствует уменьшению интенсивности страха в реальной психотравмирующей ситуации. Имплозия практически повторяет методику систематической десенситизации, но она проводится в течение достаточно длительного времени и без предварительного обучения релаксации. Уровень вовлеченности пациента в ситуацию психотерапевт оценивает по поведению больного, его мимики, жестам, различным вегетативным реакциям, поскольку сильный страх вызывает не только моторную активность, но и общее напряжение мышц, выраженные мимические реакции. В процессе использования данной методики происходит нагнетание вызывающих тревогу ситуации, усиление влияния стимула или его символических эквивалентов. Причем пациенту предлагается представлять себе наиболее тревожные ситуации в течении как можно более длительного периода времени (40-45 минут), при этом имеет место как бы противопоставление реальной и воображаемой жизни.

Можно выделить следующие этапы имплозии:

• диагностический, включающий в себя функциональный анализ ситуации и установление иерархии страхов;
• объяснение механизма терапевтического действия данной методики с акцентом на активное включение пациента в процесс лечения и стадия непосредственного воображения ситуаций (собственно имплозия).

Парадоксальная интенция, являясь техникой логотерапии (Frankl V., 1947), направлена на мобилизацию способности пациента к дистанцированию от своих проблем и переживаний, усиление способности к самоотстранению. Теоретической основой методики является учение логотерапии о происхождении неврозов, подразумевающее определенные патогенные способы реагирования (страх ожидания провоцирует появление симптома, противодействие симптому усиливает выраженность его проявлений, гиперинтенция к наслаждению приводит к гиперррефлексии). Используя технику парадоксальной интенции, психотерапевт сознательно и целенаправленно подкрепляет и усиливает опасения пациента Т.о. от пациента требуется, чтобы он захотел осуществить или сам осуществил то, чего он сам больше всего опасается.

Следует, однако, отметить, что, несмотря на некоторое сходство парадоксальной интенции с рядом техник бихевиоральной терапии (нагнетание тревоги, предъявление в реальной жизни объектов фобий, «наводнение», «имплозия», моделирование, модификация ожиданий, негативная практика, пролонгированная демонстрация, техника жетонов и т.д.) следует учитывать и определенные различия между ними. Во-первых это возникновение самостоятельного желания пациента к участию в эксперименте с чувством страха и во-вторых это отчетливо выраженная юмористическая окраска терапии, направленная на отстранения пациента от психотравмирующей его ситуации. По мнению Франкла, парадоксальное намерение, насколько это возможно, необходимо формулировать в юмористической форме, что позволяет пациенту с достаточной легкостью дистанцироваться от своего симптома, своих опасений и страхов.

В бихевиоральной терапии также достаточно часто используются парадоксальные техники, направленные на нейтрализацию попыток пациента контролировать действия психотерапевта или поведение близких людей; уменьшение степени напряженности пациента, обусловленное наличием симптома заболевания; активизацию пациента энергией для новых действий (Mozdzierz G., Macchitelli F., Lisiecki J., 1976).

К основным парадоксальным техникам относятся:

• нейтральный ответ на эмоциональную реплику;
• разрешение сохранять симптом как необходимую и желательную вещь;
• отсрочка принятия решения по кризисной проблеме;
• запрещение пациенту делать то, чего он и так не делает;
• предсказание возвращение симптома;
• более серьезный подход к симптому, чем он требует; оправдание причины симптома;
• изменение оценки симптома с негативной, на позитивную;
• предписание продолжение негативного поведения;
• стимуляция пациента к более активному проявлению симптома;
• обучение пациентом психотерапевта проявлению симптома;
• установлением связи между негативным поведением пациента и теми формами поведения, которыми он гордится.