Насколько правильно поставлен диагноз психического расстройства?

           В литературе можно найти исследования , посвященные анализу достоверности диагнозов в психиатрии и выявлению причин диагностического разногласия среди психиатров. Например, мы встречаемся с такой ситуацией: один опытный психиатр провел консультацию пациента  сначала, а второй психиатр опросил пациента после интервала в несколько минут. После второго интервью оба психиатра встретились, обсудили диагноз и установили причины разногласий. Выявились три основные причины диагностического несогласия: непостоянство пациента (5%), непостоянство врача (32,5%) и неадекватность номенклатуры или классификаций психических расстройств (62,5%).

          Действительно , некоторые пациенты находятся в том состоянии, которое позволяет им предоставлять полезную и надежную информацию клиницисту ( врачу - психиатру) , в то время, как другие больные могут забывать важную информацию из-за беспокойства, тревоги , слабой концентрации внимания или плохой памяти; пациенты с дезорганизованным мышлением просто  не способны предоставить какую-либо информацию из-за психоза;  больные также скрывают информацию из-за стыда, отрицания, страха перед юридическими последствиями, стремления получить или избежать конкретных процедур по ряду разных причин; а пациенты с расстройствами личности предпринимают  попытки манипулировать врачом - психиатром.

           Для пациентов, которые не могут или не хотят предоставить достоверную информацию анамнеза , психиатр должен, по возможности, обращаться к родственникам больного или его ближайшему окружению , информация которых также  может быть либо неполной, либо искаженной. Лицо, предоставляющее такую информацию, может быть заинтересовано в ее минимизации или , напротив, преувеличением определенных элементов анамнеза жизни и болезни пациента. Примером проблемы с  информацией , полученной от близких к пациенту людей  является синдром Мюнхгаузена по доверенности (MSP). MSP - это ярлык для определенного поведения, при  котором опекуны сознательно преувеличивают и / или производят и / или вызывают физические и / или психологически-поведенческие  проблемы у своих подопечных. В таких случаях ожидается, что информация, предоставленная доверенным лицом, будет только запутывать диагноз психического расстройства. Другим примером является включения или разногласие членов "семьи" в постановку диагноза ранней деменции. В этом случае клинические оценки членов семьи могут широко варьировать в зависимости от того, заинтересованы они или нет  в лечении пациентов. Независимо от того, живет ли член семьи с пациентом, контактирует ли с ним  в дневное и вечернее время или ограничивается краткими разговорами с больным (например, телефонными разговорами), а не прямым наблюдением, все это будет влиять на качество информации , предоставленной близкими к пациенту людьми и ее надежность.

        Поскольку подавляющее большинство врачей психиатров используют критерии ICD ( МКБ-10) , типичная презентация диагноза может быть определена,  как психическое расстройство, которое соответствует критериям, указанным в руководстве  ICD. Например, согласно американской классификации , пациент с основным ( большим) депрессивным эпизодом должен иметь , по крайней мере, двухнедельный период депрессивного настроения или ангедонии и четыре из следующих симптомов: потеря веса, бессонница или гиперсомния, усталость, чувство никчемности или вины, плохая концентрация внимания или суицидальные мысли. Однако, у некоторых пациентов есть типичные проявления большого депрессивного эпизода, в то время, как  многие другие больные с серьезными проявлениями депрессии , которые явно требуют клинического лечения в условиях стационара , не соответствуют критериям, описанным в учебниках психиатрии. В других случаях физиологические изменения, связанные с нормальным возрастом, часто влияют на представление или клиническую картину психических расстройств в более поздней жизни. Например, текущий диагноз  для алкогольной зависимости требует наличия измененной толерантности и синдрома отмены. Тем не менее, было отмечено, что у людей пожилого возраста зависимость от алкоголя может не приводить к этим клиническим симптомам из-за снижения способности выводить алкоголь из организма.  Такие пациенты с атипичными проявлениями психических расстройств представляют собой проблему даже для опытных клиницистов, поэтому врачу - психиатру важно помнить, что большинство пациентов не соответствуют классическим психиатрическим диагнозам.

          Несомненно , каждый психиатр формирует свой собственный стиль собеседования с психически больным человеком, зависящий от школы , навыков консультирования , особенностей личности и жизненного опыта. Клиницисты с хорошими навыками консультирования  сравнительно быстро устанавливают терапевтический контакт с пациентом и делают беседу с последним достаточно комфортной и естественной  , тем самым , получая больше информации. Большинство психиатров использует вопросы в открытой форме  ( "Что вас привело на консультацию?" , Что вас беспокоит?" и др.). Однако , было установлено, что достоверность психиатрических диагнозов, при использования такого типа консультаций для обычной клинической психиатрической оценки, является низкой. Такая низкая оценка объясняется следующим : во-первых, психиатры и сами больные обычно сосредоточены на наиболее острых и неотложных симптомах, которые привели пациента к врачу , что приводит к невниманию к другим симптомам, которые присутствуют в статусе пациента , но ярко себя  не проявляют. Например, один и тот же пациент может преимущественно говорить о преимущественно депрессивных симптомах в одно время, а в другое - о сновидениях с кошмарами или воспоминаниями о прошлых переживаниях. Таким образом , врач может диагностировать большую депрессию при одном посещении и посттравматическое стрессовое расстройство при следующем визите больного. В этом случае без дальнейшего исследования, неясно, имеет ли пациент оба диагноза или имеет только один с некоторыми симптомами коморбидными второму. Также отметим, что нередко психиатры  оказываются под давлением институциональных требований и финансовых стимулов, при постановке  диагнозов, которые требуют более серьезного обследования больного. Пациенты, их семьи или желание врача помочь пациенту могут привести  к диагнозу, который облегчит получение государственной помощи, снятию ограничений  или получения каких-либо льгот. К сожалению, многие психиатры используют неструктурированное интервью , тем самым , увеличивая риск игнорирования важных исследований. 

               Использование клинических данных, полученных в результате непосредственного наблюдения за больным , является основным компонентом любого диагноза. Однако, зависимость от непосредственного наблюдения ведет к исключению тинформации , полученной из других источников  (например, самоотчета или документации ) и может, по крайней мере в некоторых случаях, способствовать ошибкам диагностики.

            Напомним читателю Блога , что неадекватность психиатрической номенклатуры ( классификаций) сегодня признается  основной причиной диагностических ошибок  (62,5%). Первая работа, которая привела к разработке американской классификации психических расстройств DSM-III, восходит к диагностическим критериям, разработанным в Школе медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе. Критерии, разработанные группой Сент-Луиса (часто называемые «критериями Фейнера»), включали диагностические критерии для 15 психиатрических расстройств. Специалисты Американской Психиатрической Ассоциации (АPA) по номенклатуре и статистике рекомендовали использовать диагностические критерии и категории, которые могут служить как исследовательским, так и клиническим целям ( в результате была опубликована DSM-III в 1980 году). Благодаря использованию конкретных, четких и подробных критериев психических расстройств DSM-III стало использоваться во всем мире наряду с ICD-9.  Соверешенствование психиатрических классификаций  и их последующих версий стало важным достижением в истории психиатрической номенклатуры. Психиатры  используют критерии классификаций  в клинической практике как эффективный способ анализа клинической картины, течения болезни и для оценки эффективности лечения. Психиатрическая номенклатура также используется в учебных, исследовательских, юридических  целях. Редко можно встретить врача  - психиатра , который не использует психиатрическую номенклатуру  ICD. По сути , использование диагностических критериев классификации психических расстройств отчасти позволило устранить диагностические разногласия врачей психиатров. В то же время, дискуссия о достоверности диагнозов DSM и ICD в литературе достаточно обширна , а использование классификаций в целях выставления счетов побудило некоторых клиницистов выбирать диагнозы, которые хорошо оплачиваются  страховыми компаниями.  Аналогичным образом, диагностические критерии некоторых расстройств, по-прежнему, остаются  расплывчатыми и трудными для практического применения. Наконец, важно отметить, что диагностические критерии не устраняют потребность в клиническом опыте врача.

           Известно, что отсутствие четких критериев для постановки диагноза психических расстройств является важным источником диагностических ошибок  на протяжении десятилетий. Основным правилом надежности является четкое определение симптомов психического расстройства без их двусмысленной оценки или разнонаправленной интерпретации. Как правило, многие рейтинговые шкалы и структурированные интервью достаточно точно определяют  симптомы психических расстройств и позволяют оцинить выраженность последних. Система Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) выходит за рамки существующих структурированных интервью ( опубликовано две отдельные книги: руководство SCAN и глоссарий SCAN, оба из которых являются документами ВОЗ). Руководство SCAN содержит все вопросы, касающиеся различных областей психопатологической симптоматики .Для каждого вопроса в руководстве SCAN и в глоссарии SCAN содержится подробное определение симптома и причины исключения других возможных симптомов. Даже если клиницисты не согласны с определением симптомов глоссария SCAN, они могут применять определения SCAN при использовании его интервью. Если психиатры согласны с наличием или отсутствием симптомов, они с большей вероятностью придут к согласию и в диагнозе. Если же клиницисты не могут договориться о наличии или отсутствии симптомов, из-за множества определений симптомов, диагностические критерии оказываются невостребованными.

              Навыки, необходимые для опроса ( консультации ) пациентов, страдающих психическими расстройствакми приобретаются на протяжении многих лет практики.  Сомнения в адекватности неструктурированных интервью привело к разработке более системного инструмента, такого,  как шкалы и структурированные интервью. Однако, для большинства врачей существуют барьеры, которые мешают им использовать рейтинговые шкалы и структурированные интервью.

Категория сообщения в блог: 

Отзывы

Очень хорошая статья, и написана доказательно. Только вот почему-то сами психиатры не спешат внедрять данные объективных исследований в практику, та же нейропсихиатрическая клиника.

Добавить отзыв