Опубликовано
Использование недобровольной госпитализации и принудительного лечения в психиатрии имеет некоторые преимущества и множество недостатков, как для негативного опыта пациента , так и терапевтического результата. В этом заметке предлагается сравнить процедуры и критерии недобровольного психиатрического лечения. Сразу оговоримся , что принудительное лечение может быть по решению суда , чаще в специализированной психиатрической больнице , если пациент совершил какое-либо преступление. Недобровольное лечение также назначается в результате судебного разбирательства, но при отсутствии состава преступления. Надеюсь, юристы меня простят за слишком упрощенное представление о недобровольном и принудительном лечении пациентов, страдающих психическими расстройствами. Стоит подчеркнуть разрыв между законодательством и практикой, печальный опыт принуждения пациента, последствия для его терапевтических отношений с врачом и персоналом психиатрической больницы и приверженности лечению после принуждения, роль, которую играет недобровольная госпитализация в предотвращении самоубийства и гетероагрессивного поведения, этические проблемы и возможные альтернативы , которые можно использовать для того, чтобы не прибегать к недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу.
Законодательство в области психического здоровья значительно изменилось, начиная с Европы и Северной Америки и, в конечном итоге, 60-х годов прошлого столетия . Фокус сместился в сторону гуманного отношения к пациенту , от явного осуждения опасности для общества со стороны психически больных, на лечение самого психического заболевания и конкретного пациента. Оданко , напомним читателю моего Блога , что на протяжении почти двух веков законы о психическом здоровье постоянно совершенствовались на основе моделей уголовного процесса. Еще в первой половине XIX веке психическое заболевание рассматривалось как преступление, и госпитализация напоминала заключение и пребывание в тюрьме , нередко даже в худших условиях, учитывая, что продолжительность содержания психически больных была неопределенной и зависила от взглядов и пристрастий врача или судьи. Самая известная в мире больница, лондонская Королевская больница Вифлеема, также известная как Бедлам, была основана в 1307 году как больница общего профиля и преобразована в убежище для душевнобольных в 1403 году. Спустя столетия во многих странах начали строить убежища для психически больных ( в России традицонно эту миссию выполняла церковь) , которые также следовали идеи "неопределенного по срокам заключения" и станногстей используемых методов, которые включали изоляцию пациента от общества , седацию и экспериментальные "методы лечения " от терапии опием до лечениея холодной водой. Понятно, что такие психиатрические больницы скорее были местом заключения , причем непредназначенного для лечения и выздоровления психически больного человека.
Деинституционализация психически больных в США началась в 1960 году, а в 1963 году президент Кеннеди подписал Акт, который был призван содействовать переходу из приютов в общественные психиатрические центры. Это способствовало уменьшению числа госпитализированных пациентов с 550 000 в 1950 году до 30 000 в 1990 году.
Италия также в течение долгого времени придерживалась модели обращения с пациентом по принципу "лишения свободы", согласно которому психически больные оценивались исключительно с точки зрения риска, который они представляли для себя и других ( окружающих) , что позволяло психиатрической больнице , как-то зависить от судебной системы. Подобный подход, конечно, кодифицировал эквивалентность между преступностью и психическим заболеванием. Эта система оставалась в силе до реализации Закона Басалья 13 мая 1978 года, который регулировал добровольные и обязательные проверки здоровья и лечения психически больных и был призван закрыть приюты. После введения в действие этого закона произошла коренная трансформация стиля содержания психически больных под стражей, который установил временные ограничения для госпитализаций или, по крайней мере, предвидел это ограничение в будущем.
Известно, что продолжительной лечение в психиатрической больнице способствовало госпитализму , по-видимому, вызывало симптомы, связанные с хронификации психических расстройств, что , по сути, представляло собой «синдром институционализации». С 60-х годов прошлого века этот синдром был отмечен как психопатологическое состояние из-за патогенного эффекта ситуаций длительного пребывания в закрытых учреждениях, таких как психиатрические больницы и тюрьмы, где они играли чисто институциональную роль. Симптомы этого синдрома включали в себя: апатию, стремление к одиночеству, , регресс к инфантильному поведению, стереотипы и когнитивные нарушения. У пациентов наблюдалось самообвинение , самоосуждение и сомауничижение , поскольку свобода больных была ограничена и страдали от стигмы ( клейма психически больного человека).
Две причины способствовали изменению фокуса с тюремных целей на лечебные. Психоанализ, с открытием бессознательного, привел к более глубокому пониманию и интеграции психопатологических симптомов , подчеркивая непрерывность между нормой и патологией. Другая причина - начало эры психофармакологии , с помощью которой больные могли жить в обществе.
Параллельно с трансформацией психиатрии социальные изменения обусловили радикальное изменение роли судебной власти в психиатрии. Первоначально представленный в качестве депозитария полномочий по опеке над психически больными пациентами, судебный орган позднее стал гарантом их прав, заслушивая их апелляции против недобровольного и принудительного лечения. Фактически, «Белая книга Совета Европы о защите прав человека и достоинства людей, страдающих психическими расстройствами, особенно тех, кто помещен недобровольно в психиатрическое учреждение, заключила , в частности, что пациент должен быть осмотрен врачом или опытным психиатром, и что решение о помещении в психиатрическую больницу должно быть подтверждено независимым органом. Здесь лечение должно было основываться на индивидуальном плане, обсуждаться с пациентом и периодически проверяться персоналом с соответствующей квалификацией.
Действующие национальные законы о психическом здоровье основаны на двух концепциях: принципе parens patriae , который возлагает на правительство ответственность за вмешательство в отношении граждан, которые не могут защитить свои интересы, и полицейская власть, которая защищает безопасность своих граждан. В конце 70-х годов прошлого столетия врачи говорили о том , что нельзя полагать, что статус человека, который был госпитализирован против его воли, совпадает с полной потерей самоопределения. Клиническая реальность говорила о том, что "остаточная автономия" и свобода принятия решений существуют даже у недоюровольно госпитализированных пациентов. Итальянскими психиатрами предлагался многомерный подход, который предусматривал оценку способности пациента к согласию (иными словами, его остаточной способности принимать решения в соответствии с новым Кодексом медицинской деонтологии, а также законом Басалья). Отметим. что и Конвенция ООН о правах инвалидов также подчеркивает важность оценки способности пациента принимать обоснованное решение.
Специалисты в области здравоохранения и юристы преследуют общую цель: максимально рассматривать пациента как партнера в процессе принятия решений. Различные международные документы по правам человека представляют собой ориентиры для государственных законодательств. Некоторыми примерами являются: Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями (1991 г.), Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.), Гавайская декларация (1983 г.) и Десять основных принципов закона о психическом здоровье, опубликованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Действующее западное законодательство настоятельно подчеркивает защиту прав пациентов с психическими заболеваниями, причем, недобровольное лечение считается абсолютно исключительной мерой. Недобровольное лечение является исключением в отношении всех других видов медицинского лечения, которое, хотя оно и может быть необходимым, не может игнорировать требование информированного согласия и всегда может быть отклонено.
В датском законодательстве исключительность "несогласованного обращения" ( недобровольной госпитализации) д опускается только после попыток получить согласие, что согласуется с точкой зрения «минимального навязчивого средства правовой защиты».
Закон Лантермана-Петриса-Шорта, введенный в США в 1967 году и введенный в действие в 1969 году, представлял собой прототип законов о психическом здоровье позже принятых во многих других западных странах. Этот акт был направлен на отмену "постоянных комиссий", улучшение общественного здоровья и гарантирование прав пациентов с психическими заболеваниями. После его принятия число недобровольных методов лечения в Калифорнии осталось прежним, но число добровольных методов лечения, которые, возможно, были результатом более частого использования неформального принуждения, удвоилось. Закон также сократил продолжительность обязательных госпитализаций. Точно так же, несмотря на то, что в 1996–2005 годах в Польше было меньше случаев недоровольной госпитализации, абсолютное число видов лечения возросло из-за общего увеличения числа обращений за психиатрической помощью, отчасти, это было связано с более высоким уровнем доверия к психиатрической помощи.
В 1977 году Всемирная психиатрическая ассоциация разработала этический кодекс для клинической практики, названный «Декларация Гавайев». ВОЗ рекомендует, чтобы лечение психического больного человека было как можно более эффективным. Продолжительность госпитализации должна быть ограничена риском и использоваться только в том случае, если это единственный способ для пациента получить лечение. Европейская конвенция о правах человека предусматривает, что недобровольная госпитализация должна оставаться в гарантированном контексте статьи 3 «которая запрещает любое бесчеловечное или унижающее достоинство обращение». Судебная практика Европейского Суда по правам человека, которая является обязательной для 47 государств-членов Конвенции, прояснила условия, при которых может происходить недобровольное лечение в соответствии с вышеупомянутой статьей 3, а также пунктами статьи 5. 4 и 8 . Эти пункты требуют идентификацию психического заболевания, основанного на медицинской оценке, исключительности и срочности, характере и серьезности психического расстройства, таких как оправдание лишения свободы, меры, пропорциональные необходимости безопасности пациента и общества, и временное ограничение меры сроком болезни.
Несмотря на то, что в Европе, Северной Америке и Океании существует множество исследований, касающихся недобровольного лечения, существует определенная трудность в поиске достоверных исследований для Азии, Африки и Латинской Америки. Этот дисбаланс может объясняться отсутствием инвестиций в системы здравоохранения, где ограниченные ресурсы направляются на лечение, а не исследования, срывами политической нестабильности и войны, а также чрезвычайными ситуациями и эпидемиями в области общественного здравоохранения, которые отвлекают ресурсы от психиатрической помощи.
Представляет интерес оценка различных критериев, необходимых для недобровольного лечения, и их вес, а также различные процедуры, предлагаемые во всем мире. Когда обязательное медицинское лечение и госпитализация необходимы, такое законодательство прерывает терапевтические отношения, изменяя качество общения в зависимости от того, исходит ли оно от врача пациента или судебного органа. Вмешательство последнего, с одной стороны, может восприниматься как "преследующее вторжение" в отношения по уходу, но, с другой стороны, может рассматриваться как гарантия прав пациента (на свободу и быть услышанным) на его роль в апелляциях против решений о недобровольном лечении. Полезно различать ситуации, в которых человек, подлежащий недобровольному лечению, уже находится на лечении, и когда это первый контакт пациента с психиатрами, как это часто бывает у маргинальных людей.
Конкретная оценка опасности или потребности в лечении, а также оценка отсутствия у пациента способности принимать решения (проводится чаще в отношении фармакологического лечения) влияют на восприятие пациентом той ситуации , в которой он оказался. Различный вес, придаваемый способности пациента принимать решения в различных национальных законодательствах, отражается в законности фармакологического лечения пациентов, вынужденно госпитализированных. В некоторых странах (например, в Италии) принудительное фармакологическое лечение автоматически разрешается для госпитализированных пациентов, в то время как в других требуется более четко сформулированная процедура для выбора вариантов лечения. Германия отказывается признать автоматическую связь между недобровольной госпитализацией и обязательным фармакологическим лечением, поскольку они могут считаться неконституционными.
Добавить отзыв