«Нозология психозов» (А.В. Снежневский)

В свое время, статья А.В. Снежневского «Нозология психозов», напечатанная в сборнике «Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии» (Москва, «Медицина») в 1974 г., произвела на меня достаточно сильное впечатление своей структурой, систематикой психопатологических синдромов психических расстройств. Периодически, я вновь возвращался к этой статье, к концепции «единого психоза» и даже в последнее время, спустя 40 лет, мне трудно сказать, что эта теория ошибочна. Э. Крепелин – основатель нозологического учения в психиатрии, менял свою точку зрения на классификацию психических расстройств несколько раз, как и, по-разному, смотрел на «линейный каузализм», теорию, согласно которой причина определяет статику и динамику течения болезни, ее морфологические изменения и исход. Приверженец этой точки зрения, в начале своей карьеры, он отказался от нее в последние годы своей жизни. К. Бонгоффер (1909) в своем учение об «экзогенном типе реакций» лишний раз подтвердил ошибочность гипотезы о решающей роли того или иного этиологического фактора в генезе психической болезни. Сторонники концепции «единого психоза» в первой трети ХХ века получили дополнительную поддержку со стороны тех психиатров, которые описывали множество переходных форм между «ранним слабоумием» и «маниакально-депрессивным психозом» (концепция «смешанных психозов», «везаний», «шизоаффективных расстройств»), тем самым стирая границы между психическими расстройствами, вызванными казалось бы разными причинами. Современная классификации психических расстройств и Европейская и Американская, отказавшись от нозологического принципа построения, вновь скрыто или явно, ставя акцент на статике психопатологического синдрома, вернулись к концепции «единого психоза» в более «раздробленном» и не систематизированном его варианте. Трансформацию патологического процесса, вызванного определенной и конкретной причиной, пытались объяснить в прошлом генетическими, конституциональными факторами («гетерономная почва»), а в настоящем – психологическими (личностными) и социальными влияниями окружающей среды. Проблема дополнительно усложняется, если речь идет о «звеньях патогенеза» психических расстройств, аутоиммунных процессах, гормональных сдвигов, изменений со стороны центральной или вегетативной нервной системы. Концепция «единого психоза» теоретиков периодически подпитывалась примерами из клинической практики психиатрии («эндоформные» и «промежуточные психозы экзогенного и органического генеза»). В современной психиатрии отзвуки теории единого психоза мы находим в психиатрии разных стран: в Американской в виде «реакций», во французской (Европейской) в форме синдромологической классификации. Особенно ярко поддержку основных положений теории «единого психоза» оказала психофармакология с ее ориентацией на «симптомы и синдромы – мишени», поскольку те или иные психотропные препараты слабо корреспондировались с тем или иным этиологическим фактором, но привязывались с одной стороны к «ведущему психопатологическому синдрому», с другой  – к «глобальности общего антипсихотического эффекта». Каковы же причины антинозологического направления в психиатрии? Они, как отмечал А.В. Снежневский, заключаются в отрыве психиатрии от других медицинских специальностей, в игнорировании исторической преемственности развития психиатрии и , наконец, в самом главном отставании биологических исследований в этой сфере медицинских знаний. Концепция «единого психоза», казалось бы противоречит «нозологическому принципу» классификации психических болезней, но на самом деле это противоречие решается тем или иным психиатром, прежде всего, исходя из его «философии», приближенности или удаленности от материализма или идеализма, взглядах на основные категории диалектики («причина и следствие», «форма и содержание»). Так, если понимать причинно-следственные отношения, с точки зрения, этиологии и патогенеза психических расстройств, то они могут быть рассмотрены как одно единое целое, и тогда становится понятным, почему разные этиологические причины могут вызывать на клиническом уровне одни и те же психопатологические синдромы. Здесь, действительно, приходит понимание того, что один патологический процесс становится причиной другого. В случае шизофрении это проявляется в ряде случаев ее манифестацией онейроидно – кататоническим синдромом, который в дальнейшем сменяется биполярно аффективным течением болезни, как бы продолжая ее на другом уровне и с особой, «навязанной» цикличностью. Концепция «единого психоза», возникшая в первой половине ХIХ века, по сути, отражает собой общепатологическое учение и в разное время психиатры периодически вновь и вновь вынуждены возвращаться к этой концепции. Так, Шуле писал о ступенях, отражающих разные степени тяжести болезни: меланхолия, мания, бред, слабоумие; Джексон и Крепелин расширили формы общепатологических расстройств психической сферы, выделяя сначала «продуктивные и негативные», а затем и невротические, аффективные, делириозные, шизофренические «регистры». Говоря о концепции «единого психоза» о «регистрах поражения» нельзя пройти мимо фигуры французского психиатра Эя. В статье А.В. Снежневского мне импонировало его схематическое изображение соотношения тяжести расстройств психической деятельности и вида позитивных и негативных симптомов психопатологических синдромов и нозологии. Для позитивной симптоматики здесь выстраивалась следующая последовательность глубины поражения: эмоционально – гиперэстетические, аффективные (депрессивные и маниакальные), невротические, паранойяльные, катотонические расстройства, синдромы помрачения сознания, парамнезии, судорожные и психоорганические расстройства; для негативной симптоматики: истощаемость психической деятельности, субъективно осознаваемая измененность «Я», объективно определяемая измененность личности, дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие, психический маразм. Сегодня же на эту схему я смотрю несколько иначе, понимая ее условность и слишком поверхностный взгляд на сложную проблему нозологии психозов.

Добавить отзыв