Органический психоз и причины бреда - блог доктора Минутко

     Термины "органический" или "вторичный психоз" несколько спорные , действительно, любой психоз - органическое поражение мозга. Читатель может подумать, что главное здесь либо выраженность органического поражения мозга , либо известность причины этого поражения, а может и его давность ? Так , мы можем сказать, что при органическом психозе речь идет о токсическом / метаболическом поражениях , нейродегенеративных или нейровирусных заболеваниях или инсульте, но разве при шизофрении нет метаболических нарушений, а среди ее теорий - нет вирусной. На мой азгляд, психиатр ничем не рискует есть при любом психозе скажет, что последний обусловлен органическим поражением мозга , а допустим , не шизофренией , благо,  меньше будет простора для стигмы. Когда мы говорим об органическом поражении то мы начинаем более серьезно относиться к поиску причин этого поражения, внимательнее следим за звеньями патогенеза и с осторожностью подбираем , как препарат , так и его дозу, опасаясь более выраежнных побочных эффектов от нашего лечения. 

Постинсультный психоз - как модель формирования бреда 

   Интересно , что очаговость поражения помогает нам понять , как и за что отвечает та или иная структура мозга . Постинсультный психоз является редким явлением, но его изучение значительно помогло понять процесс формирования бреда ( поражение дорсолатеральной префронтальной области ) или зрительных  галлюцинаций ( поражение затылочной коры ). Данные из тематических исследований пациентов с очаговыми инсультами показывают, что бред развивается после одностороннего повреждения правого полушария. Однако у большинства пациентов с инсультом в правом полушарии бред не развивается, и расширенный анализ нейровизуализации расскрыл причину того, почему этот симптом фиксируется лишь в небольшой пропорции. Поражения правой латеральной префронтальной коры или поражения, связанные с этой областью, коррелируют с бредовыми убеждениями . Исследования пациентов с первичным психозом, например шизофренией, или под влиянием препарата кетамин, также показывают патологическое функционирование  этой области в связи с выраженностью бреда. Вывод подобных  исследований заключается в том, что правая латеральная префронтальная кора является своего рода  центром в нейронной сети, которая включает базальные ганглии и лимбическую систему и получает входные сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. У пациентов с шизофренией или с риском развития психоза дофамин не регулируется, и имеются данные, свидетельствующие о том, что неправильная передача сигналов дофамина является "предшественником" формирования бреда . Поэтому вполне вероятно, что механизм формирования бреда, по - видимому, одинаков как при первичном, так и при вторичном психозе. Это согласуется и с основой лечения бреда при обоих психоза - назначение антипсихотиков. Однако, следует избегать назначения  антипсихотиков у больных  с цереброваскулярными заболеваниями, если это вообще возможно . Это связано с тем, что эпидемиологические исследования показали, что применение антипсихотиков связано с повышенным риском развития инсульта и, таким образом, усугубляет возможность дальнейших цереброваскулярных нарушений. 

   Психиатры полагают, что термин "органический" термин полезен для передачи информации между клиницистами,допустим общения с неврологами ,  и его  часто используют в повседневной речи, стараясь реже не применять в современной классификации психических расстройств и тогда , когда пациенты требуют сказать, какой все же им поставили диагнз по результатам обследования.  Системы классификации, по идее,  должны что-то передать об этиологии психоза, и в настоящее время общепризнанно, что так называемые "функциональные психозы", такие как шизофрения или биполярное аффективное расстройство  сами по себе являются органическими в том смысле, что они отражают нарушение функции мозга и больше не рассматриваются как чисто психологически детерминированные, как это когда-то утверждали сторонники ортодоксального психоанализа.  Таким образом, в DSM 5 в «спектре шизофрении и других психотических расстройствах» перечислены два  состояния, которые ранее были бы отнесены к рубрике органических психозов: «психотическое расстройство, вызванное психоактивными веществами / лекарственными препаратами» и «психотическое расстройство из-за другого заболевания». Несмотря на то, что МКБ-11 , скорее всего, сохранит диагностический блок, сфокусированный на "функциональных" или "первичных психозах" в рамках «спектра шизофрении и других первичных психотических расстройств», она позволит перекрестную ссылку на психозы, вторичные по отношению к другим соматическим заболеваниям.  Таким образом, различие между "органическими" и "функциональными психозами" сегодня  стало размытым, и их лучше описывать как "первичные" и "вторичные" психозы, где слово «вторичный» относится к наличию четко идентифицируемого патогенного субстрата или ясной этиологии психоза. 

   Несмотря на то, что первичные психозы считаются нейробиологическими в своей  основе, учитывая большое количество доказательств, демонстрирующих нарушения в мозге четкий механизм развития психотических симптомов нам все еще не ясен. Исследование патогенеза вторичных психозов несомненно поможет нам разобраться и с первичными психозами , во всяком случае, оказать помощь в их лечении.

Причины бреда 

    J. Cummings  ( 1988 ) для того, чтобы разобраться в переплетениях первичных и вторичных психозах решил сконцентрировать свое внимание на бреде. В проспективном исследовании двадцати пациентов с психотическими симптомами, вторичными по отношению к ряду состояний, он задокументировал сложность и содержание бреда  и искал связи с известными патогенетическим  данными и результатами визуализации мозга. Он предположил, что в основе образования бреда лежит дисфункция взаимодействий подкорковых базальных ганглиев и лимбической системы, включая аномальную нейротрансмиссию дофамина и  утверждал, что это создает патологический  эмоциональный контекст для интерпретации и разработки переживаний, обработанных корой головного мозга. Он предположил, что содержание и сложность бреда зависит от того, имеется ли повреждение коры головного мозга с усчетом ее степени выраженности  и местоположение. Например, при деменции, которая связана с широко распространенным повреждением коры головного мозга и явными интеллектуальными  нарушениями, он обнаружил, что бред был простым, "необработанным" , а по содержанию бредом преследования. Когда интеллектуальная функция была сохранной , бредовые идеи преследования  были более сложными и систематизированными; например, они могли включать сложные сюжеты , направленные против человека, причем ,  с техническими методами для отслеживания его  движений.  Когда имело место  определенное повреждение коры, бред отражал сторону и функцию основной поврежденной области коры; например, он описал случай правостороннего височно-теменного повреждения, связанного с редупликативной парамнезией (убеждение в том , что опередленное место было продублировано и существует в более чем в одном месте), что соответствует известной визуально-пространственной и мнемонической функции этой области.  

   Наиболее значительные успехи в понимании механизмов развития психотических симптомов при вторичных психозах были связаны с формированием бредового состояния после инсульта. Если эмболия или атерома, вызывающая ишемию, перекрывает мозговую артерию или ее приток, может развиться одностороннее поражение, которое помогает точно определить нервный субстрат последующих симптомов. Развитие бреда после инсульта является относительно редким явлением (<5% ) настолько, что о нем в основном сообщалось как о редких случаях. Тем не менее, данные, собранные из этих подробных описаний случаев, показывают, что бред возникает в основном после повреждения правого полушария.  Эти сообщения  также предполагают, что бред может возникать после повреждения правого полушария как "новое событие"  без преморбидной истории психоза и без изменения сознания, как при делирии и деменции. Из-за редкости постинсультного психоза и явного указания на то, что он напрямую связан с повреждением правого полушария, в нескольких исследованиях были обнаружены особенности, которые позволяют дифференцировать пациентов с бредом и без него. Когда исследователи  оценивали результаты КТ головного мозга, единственное структурное различие между больными с бредом и без него заключалось в том, что у пациентов с психотическими расстройствами наблюдалась большая подкорковая атрофия, о чем свидетельствовали более широкие третьи желудочки и передние рога боковых желудочков. Они пришли к выводу, что существующая субкортикальная атрофия является фактором риска развития бредовых состояний после инсульта в правом полушарии. Авторы одного из исследований отметили, что ни у одного из 170 пациентов, идентифицированных с односторонними поражениями левого полушария, не было бредовых состояний. Проверка их сканирования мозга показала, что преобладающим участком поражения у пациентов с бредом была задняя височно-теменная область, но, поскольку были и другие пациенты с чисто таламическими повреждениями, они не смогли определить, были ли общие характеристики поражения в этой группе больных. У большинства пациентов был бред преследования  , но у небольшого числа пациентов  были так называемые специфические бредовые иллюзии в форме синдромов ошибочной идентификации. Примерами таких синдромов являются сндромы Капгра  ( больной считает  , что знакомые люди выдают себя за других ) , Ферголи ( что разные люди , на самом деле - один человек ) и Котара (  органы тела распались и исчезли). Предположение о том, что содержание бреда  может отражать функцию основной области повреждения коры, это исследование не смогло определить конкретные поражения, объясняющие эту взаимосвязь. 

    Прогресс в анализе изображений мозга ( структурная и функциональная нейровизуализация )  расширил возможности исследования взаимосвязей мозг-поведение при постинсультном психозе. В сложном исследовании Darby et al. продвинули понимание того, как синдромы бредовой ошибочной идентификации развиваются после инсульта, несмотря на редкость этого явления. Они идентифицировали 15 статей, в которых были опубликованы данные МРТ или КТ, и представили два  собственных случая.  Из них 15 имели односторонние правосторонние поражения, у одного - большое правостороннее и незначительное левостороннее поражение, а у одного - одностороннее левостороннее повреждение. Авторы  использовали «картирование сети повреждений», чтобы идентифицировать функциональное соединение всего мозга при каждом из поражений со ссылкой на данные о соединении fMRI, полученные из большого пула здоровых контролей. Они предположили, что, хотя место и степень поражений, связанных с бредом, различаются, симптомы появляются, потому что они функционально связаны с одними и теми же областями мозга, что позволяет предсказать, какие области мозга будут вовлечены в патологический процесс при бреде. Это утверждает, что неправильная идентификация требует нарушения как восприятия, такого как обработка знакомых черт, так и оценка убеждений, чтобы поддерживать бред, несмотря на доказательства обратного. Они впервые обнаружили из картографического исследования данных сканирования пациентов, что все 17 мест поражения были связаны с левой ретросплениальной корой. Они также обнаружили, что левая ретросплениальная кора была областью, наиболее часто активируемой в их мета-анализе МРТ обработки узнавания лиц. Второе открытие из картографирования сети поражений состояло в том, что 16 из 17 поражений были функционально связаны с правой нижней префронтальной корой и передней частью островка. Это совпало с областью, которую они определили как активируемую в своем мета-анализе МРТ обработки оценки убеждений. Наконец, они использовали картирование сети повреждений на опубликованных изображениях, полученных от 15 пациентов с другими типами бредов, но не с синдромами ошибочной идентификации, и обнаружили, что эти повреждения были функционально связаны с правой префронтальной корой, но не с левой ретросплениальной корой. Это исследование, использовала опубликованные данные относительно небольшого числа пациентов и мощные технологии визуализации.  Тем не менее, обнаружение того, что патологическая связь с правой латеральной  префронтальной корой является общей для всех типов бреда, независимо от его содержания, заставляет задуматься о том, может ли одной этой аномалии быть достаточно, чтобы вызвать бред. Анализ с перекрытием поражений при сканировании головного мозга пациента показал, что общей областью повреждения была правая нижняя лобная извилина и нижележащее белое вещество верхнего продольного пучка и лучистой короны. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что когда бред развивается после фокального инсульта, правая префронтальная кора поражается практически всегда, либо потому, что она сама повреждена, либо потому, что нарушена связь с другими поврежденными корковыми или подкорковыми областями. 

   Некоторые авторы утверждают, что развитие бреда требует аберрантной обработки в системе «оценки убеждений», которая не отклоняет ошибочную интерпретацию и служит для поддержания убеждения. При этом стоит отметить, что оценка убеждений требует неповрежденной функции правой лобной коры. Исследователи утверждают, что  обнаружение неверных сигналов является когнитивной функцией, необходимой для оценки убеждений. Они обнаружили, что, как и во всех исследованиях, правая лобная кора была активирована, когда ожидания были нарушены.

    Чтобы исследовать формирование бреда  при первичном психозе, Fletcher et .разработали когнитивную парадигму, основанную на модели, в которой мозг предсказывает внешние события, используя предшествующий опыт. Предыдущие данные предполагали, что мозг обнаруживает и сигнализирует о несоответствии между предсказаниями и фактическими событиями (так называемый «сигнал ошибки предсказания»), заставляя внимание ориентироваться на событие, способствуя тем самым новому изучению и обновлению знаний о мире.  Их парадигма включала причинно-ассоциативное обучение во время фМРТ, что позволило обнаружить область мозга, активированную, когда прогнозы, основанные на этом обучении, были нарушены.  У здоровых добровольцев они показали, что сигнал ошибки прогноза активировал правую латеральную префронтальную кору. В исследовании,  которое включало пациентов с шизофренией первого эпизода с бредом, они показали, что этот ответ был ослаблен у пациентов по сравнению со здоровым контролем пропорционально интенсивности их необычного содержания мысли. На основании этих исследований, Corlett et.al.  утверждают, что двухфакторная теория формирования бреда становится ненужной, когда ее объединяют в понимании роли сигнализации об аномальных ошибках предсказания в формировании как ненормальных восприятий, так и их когнитивной интерпретации. Исследования постинсультного психоза у пациентов с различными проявлениями бреда  подтверждают эту точку зрения. Например, поражения правой латеральной префронтальной коры были распространенным механизмом для бреда , включая синдромы ошибочной идентификации,  а отдельные поражения правой хвостатой области были связаны со сниженным метаболизмом правой латеральной префронтальной коры в контексте специфичности бреда.  

   Описанные выше данные свидетельствуют о том, что бред начинает развиваться как при первичном, так и при вторичном психозах, когда обнаруживаются непредсказуемые сенсорные события, но ненормально оцениваются вторичные по отношению к нарушенной функции схемы, критически затрагивающей правую латеральную префронтальную кору. Результаты исследований нейронной основы сигнализации ошибок предсказания также совместимы с этим выводом. Исследования на приматах показали, что дофаминовые нейроны среднего мозга черной субстанции и вентральной области сегмента реагируют быстрым фазовым образом на непредсказуемые и, следовательно, существенные стимулы. Эти сигналы ошибки прогнозирования обнаруживаются в дофаминовых нейронных терминальных областях полосатого тела, лимбической системы и лобной коры. При шизофрении нейрохимическая ПЭТ-визуализация показала, что нейротрансмиссия дофамина не регулируется. У людей с повышенным риском развития шизофрении пресинаптическая способность синтеза дофамина увеличивается, а высвобождение дофамина увеличивается с переходом к психозу.  Это открытие, а также роль дофамина в сигнальной значимости были собраны и позволили  предположить, что аберрантная передача сигналов дофамина является первой стадией формирования бреда. Эта гипотеза предполагает, что высвобождение дофамина в стриатуме / лимбе при шизофрении является хаотическим и приводит к случайной сигнализации об ошибке предсказания даже в отсутствие явных событий. Считается, что это, в свою очередь, приводит к тому, что значение придается явлениям внешней среды , которые обычно игнорируются. Таким образом, повседневные события наполняются чувством важности, и это устанавливает эмоциональный контекст или настроение для бредовой интерпретации их значения, как первоначально было предложено для органических психозов. Несколько исследований пациентов с шизофренией и здоровых людей, находящихся под воздействием препарата кетамин, показали, что выраженность  бредового мышления связана с показателями аномальной предиктивной сигнализации об ошибке.  Другие авторы , использующие когнитивные тесты, непосредственно тестирующие обработку выраженности бреда, также нашли поддержку этой гипотезе у пациентов с шизофренией, а также у пациентов с высоким риском развития психоза. 

     Исследования нейровизуализации особенно повлияли на подозрение , касающееся повреждения правой нижней лобной извилины в этом процессе. Однако,  исследования структурной нейровизуализации нарушений спектра шизофрении не подчеркивают вовлечение правой латеральной префронтальной коры и вместо этого показывают более тонкие, но широко распространенные и двусторонние структурные аномалии и все же правосторонние поражения были определены как важные для развития психоза.  В метаанализе людей, которые считаются клинически подверженными высокому риску психоза, только уменьшение объема серого вещества в правой нижней лобной извилине и правой верхней височной извилине было связано с последующим переходом к психозу. Одно из объяснений этого факта заключается в том, что уменьшение серого вещества правой передней нижней коры обеспечивает "переломный момент"  в возникновении первичных психотических симптомов и, таким образом, аналогично механизму образования бреда после инсульта. 

Лечение 

   Психоз может возникать в течение первых нескольких дней после инсульта  или может иметь место отсроченное начало недель или месяцев.  Для некоторых пациентов психозы являются преходящими и разрешаются либо спонтанно, либо при временном применении антипсихотических средств и обусловлены уменьшением воздействия поражения путем устранения отека и воспаления . У других пациентов появляются постоянные психотические симптомы, и им требуется постоянное лечение. Здесь антипсихотики являются основой фармакотерапии, так как нет никаких доказательств того, что другие формы лекарств эффективны в этом состоянии. Таким образом, лечение  постинсультного психоза является таким же , как для первичных психозов и , вероятно, отражает их общую этиологию. 

    Однако лечение антипсихотиками  пожилых больных  требует особого внимания. Ряд небольших клинических испытаний на рубеже этого столетия показал, что пожилые пациенты с деменцией, получавшие рисперидон или оланзапин, имели повышенный риск развития инсульта и что этот показатель был значительно выше для рисперидона по сравнению с оланзапином. ( антипсихотики второго поколения могут добавить риск инсульта у лиц с цереброваскулярными заболеваниями). Стоит отметить, что использование всех видов антипсихотиков значительно повышает риск развития инсульта на 50% независимо от возраста.  Когда анализ ограничивался антипсихотиками второго поколения, риск все еще увеличивался (30%), но не был значительным, что говорит о том, что в отличие от более ранних результатов, антипсихотики первого поколения могут быть хуже, чем лекарства второго поколения в этом отношении. Еще одним важным выводом было то, что вероятность риска инсульта была связана с возрастом, но не с наличием деменции, подразумевая, что повышенный риск инсульта при применении антипсихотиков может быть связан с накоплением сосудистых факторов риска с течением времени.  

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв