Понятия когнитивно-бихевиоральной терапии

Вот уже почти на протяжении 15 лет, среди множества методов психотерапии, я отдаю предпочтение когнитивно-бихевиоральному. В свое время, в конце прошлого века, я вел мастер-классы в Профессиональной Психотерапевтической Лиге (ППЛ) и многие отечественные психотерапевты когнитивно-бихевиоральной ориентации, ставшие сегодня уже сами известными специалистами и авторами книг, прошли через мои первые мастер-классы (Лоскутова, Ковпак, Бурно и др.). В то же время, значение и роль когнитивно-бихевиорального метода психологической помощи в современной отечественной психотерапии до сих пор не заняли своего заслуженного места. На мой взгляд, во-первых, это обусловлено «психологическим засилием» таких «коммерческих» методов психотерапии в нашей стране, как нейролингвистическое программирование или гештальтерапия. Во-вторых, понятийный аппарат когнитивно-бихевиоральной терапии находится как бы в промежуточной зоне между биологией (физиологией) и психологией, а отсюда и сложность найти сегодня специалистов, в равной степени интересующихся и той и другой наукой. Понятийный аппарат когнитивно-бихевиоральной терапии достаточно сложен и следует подробнее остановиться, на том «ментальном пространстве», которое он определяет. Здесь необходимо рассказать о тех направлениях психологии, которые лежат у истоков этого понятийного аппарата, речь идет о бихевиоризме и когнитивной психологии.

В начале ХХ века под бихевиоризмом понималась наука о поведении, изучавшая только те акты действия, которые можно объективно наблюдать и исследовать (Watson J., 1913). Свою концепцию психологии, J. Watson вывел на основании философских традиций объективизма, механицизма, зоопсихологии и функциональной психологии (Schultz D.,Schultz S.,1965). Можно выделить несколько этапов в развитии бихевиоризма. На первом — его основной теоретической базой стала теория условных рефлексов И. П. Павлова, согласно которой формирование условных рефлексов происходит при наличии смежности или совпадения во времени индифферентного и безусловного раздражителей, с последующим повторением этого сочетания. Причем, угасание условных реакций возможно при отсутствии их подкрепления безусловным раздражителем.

Экспериментальные исследования показали, что наиболее резистентными к процессу угасания были схемы подкрепления с различным интервалом времени, причем особенно там, где подкрепление давалось случайным образом. Кроме того, резистентными были и те условные реакции, где наблюдалось непредсказуемое и изменчивое соотношение величины безусловного раздражителя и подкрепляющего стимула.

Сторонники бихевиоризма полагали, что психика индивидуума представляет собой совокупность сложных, но отдельных реакций, которые формируются в результате влияния факторов окружающей среды, а изменения в цепочках «стимул — реакция» обусловливают изменение и поведения человека. Это поведение может быть оценено и объяснено только при анализе объективных отношений между стимулом и ответной реакцией. Иными словами предполагалось, что поведение человека реактивно и им управляют внешние стимулы.

Позднее радикальный бихевиоризм сменился необихевиоризмом, основными представителями которого принято считать Э. Толмена, Э. Гатри, К. Халла и Б. Скиннера. С точки зрения этих исследователей, большинство актов поведения можно было объяснить законами условных рефлексов, при этом основной целью следовало считать исследование процессов обучения (научения). Последние необходимо было изучать, руководствуясь принципом операционизма, согласно которому любую концепцию требовалось описать в точных терминах, относящихся к набору процедур или операций, лежащих в ее основе.

На втором этапе развития бихевиоризма основную роль стали играть теория инструментального или оперантного обусловливания, согласно которой формирование условных реакций происходит путем проб и ошибок, являясь результатом выбора, селекции нужного стереотипа поведения с последующим его закреплением, подчиняющимся определенным законам.

На третьем этапе развития бихевиоризма наметилось его сближение со стремительно развивающейся когнитивной психологии и теорией социального научения А. Бандуры.

В отличие от зарубежной психологии бихевиоризма в отечественной психологии существенное внимание уделялось деятельности. Деятельность понималось как сложный феномен, далеко не аналогичный поведению, истолковывавшемуся представителями бихевиоризма как внешнее проявление цепочки «стимул — реакция». Л.С. Выготский подчеркивал, что сознание — рефлекс рефлексов является очень сложной структурой поведения. В настоящее время некоторые психотерапевты полагают, что деятельность, формально разделенная на внешнюю и внутреннюю, имеет «общность строения», причем внутренняя как бы заполняет внешнюю (Курпатов А.В., 1999).

Начиная с первого этапа развития бихевиоризма, в центре внимания его сторонников оказались процессы обучения, а также те физиологические механизмы, которые связывались с условными рефлексами и обусловливанием. Считалось, что приобрести какие-либо навыки можно в прямой или косвенной форме с помощью обучения — основного механизма формирования индивидуального опыта. Навыки рассматривались в качестве действий, которые в результате повторений (физиологическим механизмом навыков являлся динамический стереотип) приобретают автоматический характер. Важным понятием бихевиоризма является понятие «обусловливание», обозначающее процесс возникновения в результате запланированного или стихийно протекающего обучения новых условий. Результатом обусловливания может быть появление новой связи «стимул — реакция» или связи «реакция — ожидание». Исследователи выделяли различные варианты обусловливания: классическое, оперантное, скрытое и др.

Основные принципы классического обусловливания были разработаны И.П. Павловым на основе его экспериментов по формированию условных рефлексов у животных. Под условными рефлексами понимаются те рефлексы, которые обусловлены или зависят от условий формирования ассоциативной связи между стимулом и ответной реакцией. Условные рефлексы формируются на основе подкрепления. Позитивное подкрепление или награждение представляет собой использование стимулов, подкрепляющих результат желательной реакции. Под негативным подкреплением, в свою очередь, понимают процесс усиления желательного поведения с помощью изъятия и удаления негативных стимулов (боль, тепло, холод и т.д.).

Согласно теории генерализации стимулов однотипное поведение может быть обнаружено в различных ситуациях и не только в тех, в которых оно было сформировано. Если условная реакция уже сформировалась, то за счет феномена генерализации, ее уже могут вызвать те стимулы, которые имеют сходство со стимулами, раннее участвовавшими в формировании условной реакции. Речь шла о так называемой эквивалентности стимулов (Devany J., Hayes S., Nelson R.,1986), при которой легко формируется сеть двухсторонних отношений между стимулами, а отношения между стимулами, в свою очередь, перемещаются в этой сети. Так, в частности, описывая то или иное событие, пациент начинает реагировать не на реальную ситуацию, а лишь на рассказ о ней. При оперантном обусловливании подкрепление осуществляется в зависимости от результата поведения. Скрытое обусловливание построено на принципах оперантного обусловливания. Оно отличается целенаправленным формированием поведения, например, тренировки эмоциональных реакций в ответ на предложенную ситуацию. Скрытое обусловливание, как правило, не директивно и обозначает процесс обучения на скрытом психологическом (мысли, образы и чувства) и физиологическом уровне (деятельность внутренних органов) (Cautela J., Kearney A.,1986). На основе скрытого обусловливания созданы такие техники психотерапии как: систематическая десенсибилизация, подкрепление и моделирование.

К классическому обучению следует отнести перцептивное (избирательное восприятие объектов) и психомоторное обучение. Вероятно, частным вариантом инструментального обучения является дискриминационное обучение, при котором поведение наказывается или награждается в зависимости от особенностей ситуации. Оно, как бы находится под «контролем стимула». Дискриминация или различение стимулов дает возможность научиться тому, какое поведение является подкрепляемым, а какое — неадаптивным — неподходящим к данной ситуации. Викарное обучение может подпадать под общую категорию инструментальных реакций); существует тип обучения, основанный на наблюдении за моделью — викарное усвоение классически обусловленных эмоциональных реакций, это обучение появляется тогда, когда наблюдатель не только переживает эмоциональные реакции, сходные с реакциями модели, но и эмоционально реагирует на стимулы, спровоцировавшие эти реакции (Bandura A., 1969); научение посредством подражания используется в поведенческой терапии — пациент наблюдает за поведением других людей или самостоятельно моделирует исполнение определенной роли в проблемной ситуации (наблюдение за моделью), правильное выполнение данной техники обеспечивается: выбором аналогичной или близкой по параметрам модельной ситуации, выбором для подражания человека, имеющего общие черты с пациентом (возраст, пол, социальное положение и т.д.), привлекательностью и позитивным характером модели, позитивным результатом действия модели; научение с помощью модели обычно носит двухфазный характер, выделяют: фазу усвоения (многократное наблюдение или самостоятельное поведение в искусственно моделируемой ситуации) и фазу реализации (постепенно усложняющееся действие в реальной ситуации). Социальное обучение, скорее всего также представляет вариант викарного, поскольку здесь изменения личности происходят благодаря воздействию социальных процессов.

К основным законам условных рефлексов относятся:

• закон упражнения, который устанавливает взаимосвязь между реакцией и ситуацией — чем чаще действие или реакция происходят в определенной ситуации, тем сильнее ассоциативная связь между действием и ситуацией (Torndike E.,1905),
• закон первичного подкрепления гласит, что если связь между стимулом и реакцией (паттерном поведения) сопровождается уменьшением выраженности потребности, то возрастает вероятность того, что при последующем появлении такого же стимула будет возникать такая же реакция (паттерн поведения) (Hull C.,1951),
• закон приобретения, согласно которому сила оперантного поведения возрастает в том случае, если поведение сопровождается подкрепляющим стимулом (Skinner B., 1953).

В данном определение мы уже встречаемся с прилагательным «оперантное». Термин «операнта» был предложен Скиннером для обозначения такой специфической реакции, которая воздействует на среду, изменяя ее. Изменение среды в свою очередь оказывает влияние на последующее возникновение реакции (Skinner B., 1945). Достижение поставленной цели вызывает положительную эмоцию в форме чувства эффективности. Данное положение соотвестствует концепции мотивации эффекта. Достигнув ожидаемого результата, человек получает подкрепление в виде положительной эмоции, таким образом, формируется потребность в завершении намеченного плана, облегчающего достижение поставленной цели, в соответствии с некоторым стандартом определенного уровня сложности. Закон приобретения или закон эффекта является основным законом инструментального или оперантного обусловливания, он утверждает, что поведение закрепляется или контролируется его результатами и последствиями, причем поведение, ведущее к достижению положительного результата, к удовлетворению — закрепляется, и наоборот, поведение, не приводящее к положительному результату, — стирается или ослабляется. Согласно теории научения многие патологические состояния представляют собой как бы заученные, закрепленные реакции, например, страх — можно было считать зафиксированной эмоциональной реакцией.

В рамках биохивеоризма сложились разные теории. Так, в частности, согласно ассоциативно-рефлекторной теории обучения, опирающейся на основные закономерности условно-рефлекторной деятельности, усвоение знаний, навыков, умений можно себе представить как процесс образования в сознании различных ассоциаций. Данный процесс, включает в себя следующие составляющие: восприятие, понимание, фиксацию в памяти и применение полученных знаний на практике. Центральным звеном этого процесса выступает осмысление (понимание).

Теория социального научения (Bandura A., 1967) — предполагала, что изменения личности происходят благодаря влиянию когнитивных процессов или схем. По мнению этого автора, все эффективные психологические воздействия изменяют определенный компонент «Я — схемы», а именно субъективную личностную эффективность. Согласно основным положениям теории социального научения выделялось четыре источника информации обеспечивающих возможность изменения личности: словесное убеждение, возбуждение эмоций, замещающее переживание и успешное выполнение задачи. Исследования в области теории социального научения показали важность опосредованных процессов регуляции (Kanfer F., Phillips J.,1970). В теории социального научения существуют термины, достаточно значимые для психотерапевтической работы с пациентом. Это понятия внутреннего и внешнего локуса контроля (Rotter J., 1966). Они являются отражением мировоззрения, веры или убежденности человека в том, что в конечном итоге определяет результат его поведения и успех деятельности. С точки зрения психотерапии, пациенты с внутренним локусом контроля пытаются нести ответственность за свою жизнь и прилагают максимум усилий для того, чтобы изменить окружающую их ситуацию. Если же пациент считает, что результат лечения зависит от внешних факторов: поведения окружающих, активности психотерапевта, самопроизвольного изменения ситуации и т.д., то можно говорить о наличии у него внешнего локуса контроля. При внешнем локусе контроля пациент прилагает минимальные усилия, для того чтобы изменить ситуацию.

Согласно теории конфликтного поведения в поведении человека тенденция движения к цели становиться более выраженной, по мере приближения его к поставленной цели (Miller N., Dollard J.,1941). Данный феномен получил название «градиента приближения». Термин «градиент избегания», в свою очередь, соответствует тенденции избегать тех отрицательных стимулов, к которым индивид приближается. Увеличение драйва, связанного с приближением или избеганием, повышает общий уровень градиента. Кривая градиента избегания, как правило, более крутая, чем градиента приближения. Под драйвом, в данном случае, понимается мотивационный компонент, побуждающий или активирующий поведение, но не определяющий его направление. Выделяют такие первичные драйвы, как боль, голод, жажда и секс. Если драйв вызывается усвоенной реакцией на прежде нейтральные стимулы, он идентифицируется как приобретенный или вторичный драйв. Эквивалентом понятия «вторичный драйв» некоторые авторы, на мой взгляд ошибочно, предлагают считать старое и достаточно известное понятие «доминанта» (Курпатов А.В., 1998).

Самостоятельное решение определенных проблем и решение этих же проблем под руководством кого-либо представляют собой различные по сложности процессы. Так, в частности, расхождение в уровне трудности задач, решаемых ребенком самостоятельно (актуальный уровень развития) и под руководством взрослого характеризуется понятием «зона ближайшего развития» (Выготский Л.С., 1934) и отражает концепцию соотношения процесса обучения и умственного развития. Согласно взглядам Выготского, обучение, создавая зону ближайшего развития, ведет за собой развитие; и только то обучение становится действенным, которое опережает или «забегает вперед», развития.

Как влияет состояние человека, окружающая его ситуация на формирование условного рефлекса? Для освящения этого вопроса предложены такие понятия, как реципрокная ингибиция. Под реципрокной ингибицией (двухстороннее торможение) понимается механизм, согласно которому несовместимое с чувством страха или тревоги эмоциональное состояние способно затормозить действие стимула (раздражителя), вызывающего данное чувство.

Понятие «реципрокная ингибиция» аналогично павловскому понятию «отрицательная индукция» или «внешнее торможение». Представление о реципрокной ингибиции лежит в основе ряда техник бихевиоральной терапии (Wolpe J., 1958). Реципрокная ингибиция соответствует принципу реципрокного торможения, утверждающему, что в случае совмещения стимула, вызывающего чувство тревоги, с ее ответным торможением происходит ослабление связи между этим стимулом и тревогой (Wolpe J.,Lazarus A., 1966). Наблюдая за поведением человека в определенной ситуации или подробно расспрашивая о ней, можно выделять и ранжировать различные стимулы в той или иной степени активности, влияющие на это поведение. Однако, для того, чтобы изменить данное поведение, недостаточно работать лишь с одними стимулами, необходимо уделить внимание промежуточным переменным в цепочке «стимул — реакция», разобраться в сложных внутренних процессах.

По мнению Толмена то, чему обучаются, представляет собой не простую последовательность «стимул — реакция», а картинную, внутреннюю репрезентацию стимульной ситуации — когнитивную карту (Tolman E., 1932). Наиболее удивительным феноменом развития психологии последней четверти двадцатого века выглядит бурный подъем интереса к когнитивной психологии (Boneau D., 1992). В ее истоках можно найти статистические исследования процесса научения, теорию информации и попытки компьютерного моделирования мышления.

Прежде чем перейти к понятийному аппарату когнитивно терапии, необходимо сказать несколько слов о терминологии когнитивной психологии. По словам одного из основоположников когнитивной психологии Миллера, выбирая термин «когнитивный», он сознательно противопоставлял его бихевиоризму, причем ни один человек не мог в то время внятно объяснить, что же все-таки означает слово «когнитивная» и, что из всего этого следует (Schultz D., Schultz S., 1998). В настоящее время под когнитивной психологии понимается такое направление (концепция) в психологии, которое основное внимание фокусирует на процессе познания, на всей совокупности составляющих этого сложного феномена, включающего в себя целенаправленную активность сознания, восприятие, внимание, память, язык, формирование понятий и особенно мышление.

Под сознанием в когнитивной психологии обычно понимают осведомленность о событиях и стимулах окружающего мира, о познавательных явлениях, таких как воспоминания, мысли и телесные ощущения (Solso R., 1988).

Термин «восприятие» характеризует процесс обнаружения и интерпретации сенсорных стимулов, «внимание» — это концентрация мысленных усилий на сенсорных или мыслительных событиях, «мышление» означает общий процесс мысленного решения определенного вопроса, в результате которого формируется новая мысленная репрезентация (Solso R., 1988).

Автор первого учебника по когнитивной психологии, считал, что познание — это процесс, при помощи которого «входящие сенсорные данные поддвергаются трансформации, редукции, обработке, накоплению, воспроизведению» (Neisser U.,1967). В процессе интеллектуального развития или адаптации формируется способность познавать, эффективно справляясь с окружающими условиями. Адаптация, по мнению одного из мэтров французской психологии, включает в себя два вида деятельности: ассимиляцию и аккомодацию ( Piaget J., 1952). При ассимиляции новая информация включается в познавательную систему подобно тому, как на физиологическом уровне усваиваются питательные вещества, аккомодация, в свою очередь, является интеллектуальной активностью, во время которой происходит перестройка механизмов, так чтобы новая информация, недостаточно согласующаяся с ними, могла быть усвоена познавательной системой. Познание — это творческий процесс, одной из его ступеней является верификация, отражающая гипотетический этап разработки или проверки решения проблемы.

Историческим парадоксом развития психологии и психотерапии был тот факт, что когнитивная психология в какой-то мере формировалась как альтернатива бихевиоризму, в практической же психотерапии эти две концепции психологии, напротив, слились воедино. Хотя уже в 50-х годах представители бихевиоризма полагали, что для оценки подлинного значения тех или иных стимулов, их необходимо описывать в терминах перцепции (Guthrie E., 1959). Любое направление психологии имеет свои методы, вероятно, основным методом когнитивной психологии следует считать интроспекцию, которая придает смысл любому операционному анализу.

Еще одним важным термином когнитивной психологии является понятие «когнитивного паттерна». Дословно паттерн обозначает комплексное объединение сенсорных стимулов с целью определения их принадлежности к определенному классу объектов (Solso R., 1996). Приблизительными русскими эквивалентами данного термина являются такие понятия как: «изображение», «структура», «строение», «картина», «способ», «модель», «образец». Однако, точный эквивалент, охватывающий все эти значения в русском языке, отсутствует (Зинченко В.П. и др., 1996).