Причины галлюцинаций

    Вероятно ,  галлюцинации возникают из-за недостатка мета- когнитивных навыков, связанных с разграничением между самогенерируемыми (внутренними) и внешними источниками информации. Феноменологически галлюцианции отчасти являются наиболее распространенным и наиболее значимым для психиатра  расстройством восприятия.

Психоанализ

    Фрейд (1953) считал, что галлюцинации очень похожи на сны и что оба состояния представляют собой психотическое состояние, при котором ощущается полное отсутствие чувства времени. В этом процессе мысли преобразуются в визуальные образы, в основном визуального типа, то есть презентации слов возвращаются к соответствующим представлениям «вещи». Согласно Kolb и Brodie (1982), галлюцинации представляют собой прорыв предсознательного или бессознательного материала в сознание в ответ на определенные психологические ситуации и потребности, например, удовлетворение желаний, повышение самооценки, чувство вины. Считается, что содержание галлюцинаций отражает их психодинамическое значение.

Нейрофизиология

     Hughlings Jackson (1932) предположил, что галлюцинации возникают, когда обычные тормозные влияния самого верхнего уровня затруднены, что приводит к высвобождению активности среднего уровня, которая принимает форму галлюцинаций. Эта модель известна как "модель растормаживания".  В свое время, Пенфилд (1950) продемонстрировали, что электростимуляция определенных корковых или подкорковых структур вызывает различные виды галлюцинаций. Он предложил теорию патологического возбуждения мозга как механизма генерации галлюцинаций. "Теория нейрофизиологической диссоциации" (Marrazzi, 1970) предполагает, что галлюцинации возникают в результате диссоциации между первичной сенсорной корой и областями кортикальной ассоциаций, которые оказывают регулирующее влияние на первую. Теория перцептивного высвобождения (West, 1975) постулировала наличие в мозгу "механизма цензуры", который активно исключал из сознания большую часть сенсорной информации, постоянно получаемой мозгом из внешнего и внутреннего мира. По мнению этого автора, "механизм цензуры" может работать только при постоянном потоке сенсорных стимулов. Если по какой-либо случайности ( причине)  происходит остановка или нарушение сенсорного ввода (например, в случае чрезмерных аффектов во время «функционального психоза» , при длительных периодах сенсорной депривации), более ранние следы восприятия или памяти появляются в сознании, и человек испытывает галлюцинации.   Это объясняет возникновение галлюцинаций после депривации специфической сенсорной модальности.

Нейрохимия

        При шизофрении (SCZ) имеются данные о том, что очень высокие уровни дофамина в лимбической системе играют главную роль в возникновении галлюцинаций и бреда. Антипсихотические препараты, которые блокируют центральную активность дофамина, купируют галлюцинации при психозе. Препараты с сильным дофаминергическим эффектом, такие как L-допа, метилфенидат, бромокриптин, прамипексол и пирибедил, могут вызывать галлюцинации.  D-амфетамин -  прямой агонист дофамина, может также вызывать психоз и галлюцинации. Тот факт, что галлюцинации были также описаны при болезни Паркинсона до введения L-допы, указывает на то, что не только гипердофаминергические состояния, но и гиподофаминергические состояния, предположительно вследствие прогрессирующей потери проекций дофамина в кору, могут вызывать галлюцинации.

        Нарушенная холинергическая нейротрансмиссия также участвует в патогенезе галлюцинаций. Например, измененнные состояния сознания и галлюцинации были широко описаны с древних времен при действии семейства растений Solanaceae (белладонна и дхатура), которые содержат скополамин, атропин и другие антимускариновые агенты. Галлюцинации встречаются примерно у 30% пациентов с болезнью Альцгеймера и у 60% пациентов с деменцией телец Леви, которые характеризуются снижением уровня ацетилхолина и нарушениями экспрессии никотиновых и мускариновых рецепторов.

        Серотонин также участвует в возникновении галлюцинаций, поскольку  ряд галлюциногенных препаратов, таких как диэтиламид лизергиновой кислоты, мескалин, псилоцибин и экстази, по-видимому, действуют, по крайней мере, частично, как агонист рецептора серотонина 5 HT 2A. ( или частиные агонисты). Кроме того, были отмечены галлюцинации как побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые увеличивают доступность серотонина в синаптической щели.

         Возможная роль глутамата в галлюцинациях подтверждается открытием того факта, что антагонисты глутамата, такие как фенциклидин и кетамин, могут вызывать галлюцинации. Это привело к гипотезе, что психотические симптомы могут быть частично связаны с гипофункцией NMDA-рецепторов.

Структурная визуализация мозга

         В систематическом обзоре 46 исследований (в том числе 1444 пациентов с шизофренией  и 1327 контролей) на верхней височной извилине, объемные МРТ-исследования при шизофрении  показали, что левая верхняя височная извилина или субрегионы, по-видимому, более вовлечены в генерацию галлюцинаций и расстройства мышления, чем правая гемисфера.  Большинство из 5 последующих исследований обнаружили признаки прогрессирующих изменений в объемах левой гемисферы (Sun et al ., 2009). Также сообщалось о снижении объема префронтальной и мозжечковой коры, что может быть связано с нарушением контроля или "осознания и воли внутренней речи". 

          МРТ-сканирование головного мозга 66 пациентов с биполярным расстройством типа I и 66 контролей показало, что галлюцинации и позитивные  симптомы были связаны с уменьшением содержания серого вещества в левой средней височной извилине (Stanfield et al.., 2009).

Функциональная визуализация мозга

          Исследования PET и SPECT с использованием лигандов GABA-A-рецепторов показали, что интенсивность галлюцинаций была сильно связана с уменьшением связывания GABA-A, особенно в левой медиальной височной области.

           Stephan et.al (2000) обнаружили увеличение rCBF в левой височной области у пациентов с галлюцинациями. McGuire et al . (1993) сообщили, что галлюцинаторное состояние было связано с усилением кровотока в областях, связанных с речью, значительно в области, соответствующей области Брока, передней поясной извилине и левым височным кортикальным слоем. 

            Непсихотические зрительные галлюцинации при болезни Паркинсона были связаны с гипоперфузией в правой веретенообразной извилине и гиперперфузией в правой верхней и средней височной извилине. Эти височные области важны для распознавания зрительных объектов, и эти изменения rCBF связаны с неправильной визуальной обработкой и ответственны за непсихотические зрительные галлюцинации при болезниПаркинсона  (Oishi et al.., 2005). 

            Используя ПЭТ во время слуховых вербальных галлюцинаций (AVH), исследователи продемонстрировали значительную активацию дополнительной моторной области, передней части поясной коры, медиальной верхней лобной области и мозжечка. Активация также наблюдалась в левой верхней лобной области, правом верхнем височном полюсе и правой орбитофронтальной области (Parellada et al ., 2008). Stephan et.al. (2006) предполагают, что патологическая латеральность дополнительной двигательной активности объясняет неспособность приписать речь, порожденную собственным мозгом, собственной личности, а активация области Вернике объясняет перцептивную природу (слух) опыта пациента. Lachti et.al. (2006) используя  ПЭТ сообщили о положительной корреляции между галлюцинациями и активацией передней коры и отрицательной корреляции с гиппокампом-парагиппокампом. 

           Функциональная МРТ показала, что AVH были связаны с активацией в правой STG и задней части инсулы, правой средней височной извилине и гиппокампе / парагиппокампальной извилине. 

         Соматические галлюцинации были связаны с активацией таламуса, инсула и задней извилистой извилины с двух сторон. Дальнейшая активация была очевидна в левой средней лобной извилине, прецентральной извилине, двойных очагах в постцентральной извилине, нижней теменной доле, средней и верхней височной извилине с правосторонней нижней лобной извилиной и прекунеусом (Hoffman et al ., 2008). 

           Исследования функциональной визуализации последовательно показали участие ассоциативных сенсорных областей. Кроме того, галлюцинирующий мозг может характеризоваться более сильными входами из подкорковых центров (особенно таламуса); снижением контроля со стороны дорсолатеральной префронтальной коры; и аберрантной активацией дорсальной части передней поясной извилины, которая участвует в мониторинге источника информации.

Электроэнцефалография

              Используя когнитивные задачи, включающие речевую продукцию и восприятие, Heinks-Maldonado et al  (2007) предположили, что у здоровых людей синхронность ЭЭГ, предшествующая речи, отражает действие системы прямой модели, которая ослабляет слуховую восприимчивость к самогенерируемой речи. Однако демпфирование было недостаточным у больных шизофренией  с галлюцинациями. 

Вызванные потенциалы

           Habl et.al. (2007) исследовали чувствительность слуховой коры во время галлюцинаций у пациентов с шизофренией, используя вызванный потенциал N100 в ответ на слуховую стимуляцию. Во время галлюцинаций амплитуда N100 была меньше, по-видимому, из-за уменьшенной чувствительности левой височной области. Они пришли к выводу, что полученные данные указывают на конкуренцию между слуховыми стимулами и галлюцинациями за физиологические ресурсы в первичной слуховой коре. Таким образом, аномальная активация первичной слуховой коры может быть составной частью слуховых галлюцинаций.

Анатомия

          Галлюцинации вызывают специфическую для сенсорной модальности активацию в областях мозга, вовлеченных в нормальное ощущение. Нарушение восприятия речи, по-видимому, играет центральную роль в возникновении слуховых галлюцинаций. 

          Анатомически, слуховые галлюцинации, по-видимому, включают первичные и ассоциативные кортикальные слои; области Брока и Вернике; подкорковые, паралимбические, лимбические области; вентральный стриатум; и таламус. Кроме того, предполагается, что они связаны с дисмодуляцией информационного потока от вентрального полосатого тела к таламусу и коре, вызванного повышенной дофаминергической активностью в мезолимбическом пути. Исследователи  предположили, что слуховые галлюцинации являются внутренне генерируемыми речевыми восприятиями, которые локализуются в левой височной доле, в левой перисильвианской области. 

          Если галлюцинации представляют собой неверно идентифицированные восприятия, возникающие в области восприятия речи в левой височной доле, то у пациентов с галлюцинациями должны быть проблемы с выявлением одновременно представленного внешнего речевого звука, особенно когда звук представлен латерально в левое полушарие. Используя дихотическую парадигму слушания с парными представлениями согласных и гласных слогов, исследователи  показали, что пациенты с шизофренией, которые испытывают частые и / или интенсивные слуховые галлюцинации, не показывают ожидаемого преимущества восприятия звука в правом ухе (REA), что может свидетельствовать о функциональном дефиците в этой области мозга. 

       Пациенты, которые испытывают частые галлюцинации, лишены возможности использовать когнитивные стратегии «сверху вниз» для преодоления эффекта правого уха, управляемого «восходящим стимулом», когда им предписано сосредоточить внимание на стимуле левого или правого уха. Данные о таком поведении подтверждаются данными МРТ головного мозга, на которых выявляется патология плотности серого вещества у пациентов с шизофренией, особенно в левом полушарии. 

        В обзорных исследованиях было выявлено значительное снижение плотности серого вещества в левой перисильвийской области, включая истончение кортикальной мантии, что также подтверждается измененной активацией нейронов, как видно из результатов МРТ. Данные о поведении больных подтверждаются данными МРТ головного мозга, на которых выявляется патология плотности серого вещества у пациентов с шизофренией, особенно в левом полушарии. 

        Галлюцинации, вызванные спонтанной активацией сенсорных корковых зон, были в основном описаны при эпилепсии. Тот факт, что фокальная резекция коры может привести к полной ремиссии эпилептических галлюцинаций, указывает на то, что эти галлюцинации нельзя отнести к феномену высвобождения. Согласно этой модели, раздражающие процессы ограничиваются аберрантной активацией сенсорного опыта модуля.