Причины психоза ( нейрометаболические синдромы) - блог доктора Минутко

   Нейрометаболические заболевания (NMDs), также известные как "врожденные ошибки метаболизма"  (IEM), являются генетическими нарушениями, влияющими, в большинстве случаев, на превращение субстрата в определение с помощью фермента. Недостаточная продукция фермента может вызвать накопление субстрата и отсутствие или истощение конечного ожидаемого вещества.  Действительно, отсутствие необходимого вещества с рождения или накопление вредного вещества может оказать огромное влияние на мозг.  Некоторые заболевания могут возникать с психопатологическими симптомами  без каких-либо других соматических признаков . Неврологические , так называемые , "мягкие признаки" могут появиться позже, после многих лет течениея психоза. Как только метаболическая основа  заболевания распознано, можно разработать простые терапевтические стратегии. В некоторых случаях это может означать необходимость изменения в питании, чтобы избежать накопления неразлагаемого субстрата или увеличения потребления отсутствующего продукта, иногда какого-либо витамина. Кроме того, в настоящее время достигнуты определенные успехи и в энзимотерапии - лечении ферментами. 

   Особый интерес в плане возникновения нейрометаболических синдромов представляют нарушения метаболизма гомоцистеина (DHM): дефицит цистатион-бета-синтазы [CbS-D] и дефицит метилтетрагидрофолатредуктазы [MTHFR-D], острая порфирия (POR), нарушения цикла мочевины. (UCD), церебротендиновый ксантоматоз (CTX), болезнь Вильсона (WD) и болезнь Нейманна-Пика типа C (NP-C). 

    Сложные метаболические синдромы, характеризующие  гипергликемию, дислипидемию, а также более высокий глобальный сердечно-сосудистый риск острого инфаркта миокарда, перечисляют среди многих соматических, метаболических и "органических" состояний, связанных с шизофренией. Вероятно, небольшая часть этих метаболических нарушений  может быть вызвана антипсихотическами, например ,  гиперпролактинемией и избыточным весом, но другие, такие , как цереброваскулярные нарушения , предположительно, могут быть вызваны специфическими эндотелиальными заболеваниями, до настоящего времени не полностью понятными в плане своего патогенеза. К сожалению, не так уж часто диагноз шизофрения меняется на психические расстройства , связанные с органическими поражениями мозга, и , в частности, обусловленными метаболическими нарушениями ( ориентировочно,  в 6% случаев).

    Врожденные нейрометаболические болезни (NMDs) считаются редкими заболеваниями, вероятно, по оценкам, и оцениваются , как 4 случая на 10000 населения в целом.

Гипергомоцистинурия

    Гипергомоцистинурия , возникающая из-за дефицита CbS имеет распространенность, оцениваемую в 1/350 000 рождений и считается аутосомно-рецессивным заболеванием.  CbS обычно превращает гомоцистеин в цистатионин с помощью трех кофакторов, включая витамин B12 и фолиевую кислоту.  Накопление гомоцистеина отвечает за различные клинические признаки, включая аномалии скелета или pes cavus, иногда связанные со сколиозом и остеопорозом. Тромбоэмболические нарушения мелких или больших сосудов представлены у 25% пациентов, страдающих данной патологией. выявляют также  нарушения зрения, такие как лентикулярная эктопия (в 85% случаев) и выраженная близорукость. Интеллектуальная недостаточность  (ID) достаточно распространена, но не постоянна.  Эти признаки часто связаны с психическими расстройствами , в первую очередь, аффективными  и тревожными расстройствами. Обсессивно-компульсивное расстройство регистрируется у половины больных, а шизофреноподная симптоматика может вполне доминировать.

    Гомоцистинурия, связанная с дефицитом MTHFR, является аутосомно-рецессивным дефектом, вызванным мутацией в гене MTHFR [1p36.3]. Отсутствие фермента препятствует повторному метилированию гомоцистеина в метионин и, следовательно, приводит к гипергомоцистинемии и гипогомоцистинурии.  Обычно это проявляется ранними и  выраженными неврологические признаками апноэ, микроцефалией и судорожным синдромом.  Дефицит MTHFR может также иметь позднюю экспрессию, сочетая интеллектуальную недостаточность, атаксию и шизофреноподобную симптоматику, последние симптомы часто очень продуктивны с полиморфными и часто визуальными галлюцинациями. Психотическая вспышка обычно неожиданно , но может быть резко вызвана во время послеоперационного периода.

    Диагностика основана на аминокислотной хроматографии и определении гомоцистеина. Затем, дальнейшая диагностика  проходит путем секвенирования.

    Лечение заключается в назначении фолата и витамина В12 или диете с низким содержанием метионина,  но богатой цистеином. Некоторым пациентам назначают пироксин , в назначении антипсихотиков нет необходимости. 

Нарушения цикла мочевины

     Цикл мочевины - это метаболический процесс, позволяющий удалить азот из организма. Недостаток одного из шести ферментов, участвующих в этом цикле, прерывает процесс и вызывает накопление азота в виде гипераммонемии.  Распространенность шести патологических состояний, связанных с нарушениями цикла мочевины, составляет 1/8000 родов.  Интенсивность выраженности патологии связана с величиной дефицита фермента.  Существуют более легкие формы этой патологии , обычно сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головной болью, особенно у людей с высоким содержанием белка. Кортикостероиды и вальпроевая кислота также могут усилить выраженность симптоматики. 

     Психопатологическая симптоматика  не являются редкостью и может проявляться расстройствами настроения или интенсивными эпизодическими галлюцинациями (слуховые и зрительные), возникающими в острые или подострые периоды. Сочетание внезапно появляющихся  зрительных галлюцинаций и рвоты в контексте введения лекарств или диеты с высоким содержанием белка может вызвать подозрение на UCD.  В литературе есть сообщение о задержке постановки диагноза из-за клинической картины нервной анорексии.

     Диагноз прост и недорог и заключается  анализом аммиака.  Необходима терапия путем ограничения потребления белка.

Порфирия

     Порфирии представляют собой группу из восьми нейрометаболических расстройств , вызывающих периодические нейро-висцеральные и кожные приступы, сопутствующие или изолированные. Все порфирии образуются в результате дефицита ферментов метаболизма гема, что приводит к агрегации порфирина или его предшественников [дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA) и порфибилиногена (PBG)]. Накопление порфирина по существу локализуется в печени и костном мозге.

     Распространенность этих нарушений оценивается в 5,4 на 1 000 000 человек.  Клинические признаки обычно появляются у взрослых, хотя нередки случаи обнаружения и детских форм. 

    Известны два типа порфирии: печеночная или эритропоэтическая.  Острые печеночные формы могут проявляться сильной болью в животе, тошнотой, рвотой и запором, а также неврологическими и психопатологическими  симптомами. Диагноз основывается на измерении ALA по анализу крови и PBG в моче. Лечение состоит из инъекций человеческого гемина и инфузии углеводов. Некоторые авторы даже считают, что бредовые состояния встречаются у пациентов с острой порфирией в 40% случаев.  Частые клинические симптомы включают бред, психотические признаки, такие как галлюцинации, нарушения мышления  и расстройства настроения (а именно депрессивный тип).

Болезнь Вильсона

    Болезнь Вильсона ( WD) , как и для ранее описанных нейрометаболических расстройств , является аутосомно-рецессивным заболеванием.  Отметим, что WD более распространен (6/100 000).   Болезнь связана с мутацией гена [ATP7B], кодирующего белок транспорта меди, что приводит к накоплению меди в печени, почках, костях и мозге.  Текущий диагноз ставится на МРТ с указанием гипер-сигналов таламуса и лентикулярного ядра.  Снижение плотности  базальных ганглиев присутствует только у 25% пациентов.  Измерение содержания меди в крови и наличие обычного офтальмологического кольца Кайзера-Флейшера позволяют легко получать диагностические данные. Лечение основано на хелатировании меди.

    Психопатологические симптомы - это, как правило,  ранние симптомы, затрагивающие около двух третей всей популяции . В литературе часто приводятся три типа психопатологических  симптомов с возможным одновременным выражением: (i)  причем, расстройства настроения являются наиболее распространенным признаком психических расстройств, включая как депрессивные, так и маниакальные симптомы; (Ii) изменения личности также  распространены, особенно с проявлениями раздражительности и агрессивного поведения; (Iii) менее распространенные, но не менее серьезные симптомы, подобные симптомам шизофрении, обычно с кататоническим проявлением.  Первоначальный отчет, опубликованный установил 10% частоту болезни Вильсона с шизофреноподобными расстройствами, однако, более поздний метаанализ показал частоту 2,4%.  Тем не менее, о галлюцинациях часто сообщают, и они, безусловно, считаются более рецидивирующими психопатологическими симптомами.  Сложные когнитивные расстройства, включающие в себя нарушения исполнительного функционирования, памяти и нейровизуальная симптоматика , обычно выявляются  у пациентов с болезнью Вильсона.

     В большом количестве сообщений часто говорится, что антипсихотики усугубляют психические расстройства, что также может быть информативным признаком для активного поиска диагноза WD.  Прежде всего, стоит отметить, что существует повышенный риск развития неврологических побочных эффектов антипсихотиков. Электросудорожная терапия оказалась эффективной терапевтической альтернативой.

Болезнь Нейманна - Пика

      NPC является аутосомно-рецессивным заболеванием, связанным с мутацией гена NPC1 в 95% случаев и NPC2 в  4%.  Метаболический механизм здесь является более сложным, чем при других патологиях, упомянутых в этой заметке , из-за отсутствия дефицита фермента. Действительно, мутации вызывают дефект внутриклеточного транспорта холестерина, гликосфинголипидов и сфингозина, что приводит к их патологическому накоплению  внутри лизосомального компартмента. Накопление обнаруживается в различных тканях, особенно в печени и селезенке, для производных неэтерифицированного холестерина и ганглиозидов GM2 и GM3 - в мозге.  Таким образом, клинические проявления чрезвычайно разнообразны с множеством неспецифических симптомов.

       Ранние признаки могут проявиться в возрасте до 10 лет и при этом они в основном - неврологические. Однако, часто диагнозы ставятся по системным, неспецифическим изолированным признакам, таким как желтуха новорожденных или спленомегалия. Предполагается, что возраст появления неврологических признаков является ключевым элементом.  Обычно неинфантильные формы представлены неврологическими признаками дизартрии типа атаксии, дисфагии, глухоты или катаплексии. Одним из наиболее важных признаков является надъядерный паралич взгляда (SNP), представляющий собой ранний и почти всегда проявляющийся признак.  Несмотря на простоту, SNP часто не исследуется во время медицинского осмотра. Диагноз ставится на основании биопсии кожи, тест ана окрашивание филипина и культуру фибробластов. Медикаментозное лечение - это Miglustat, замедляющий прогрессирование заболевания.

      Появление психопатологических   симптомов является исключительной возможностью для ранней диагностики и своевременного лечения

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв