Процесс психотерапии

                Под стратегией психотерапии можно понимать  планируемый психотерапевтом процесс достижения поставленной цели лечения. Выбор стратегии психотерапии в первую очередь должен базироваться на клиническом диагнозе пациента. Однако, в ходе построения стратегии необходимо учитывать биологические, психологические и социальные особенности пациента и психотерапевта. Стратегия терапия чаще всего вытекает из той теоретической концепции, которой придерживается психотерапевт и определяет те, общие правила, которым он следует во время работы.  Теоретическая концепция в рамках особого ментального пространства позволяет уточнить характер взаимосвязи между задачами психотерапии и психотерапевтическими мероприятиями. Иными словами, под стратегией психотерапией можно понимать нечто большее, чем простое определение цели терапевтического вмешательства. На отдельных этапах лечения у психотерапевта может возникнуть необходимость в концентрации усилий на важном элементе клинической картины психического состояния пациента, потребность в выборе «мишени психотерапевтического воздействия». Такой «мишенью» может быть клинический синдром, психологический феномен или значимый элемент окружающей среды пациента. «Мишень психотерапевтического воздействия» периодически попадающая в фокус внимания психотерапевта в большей степени отвечают тактике, направленной на конкретное решение отдельных задач. Опыт показывает, что психотерапевты на начальном этапе лечения не всегда уделяют должного внимания разработке и планированию стратегии и тактике терапии и даже не всегда обговаривает с пациентом ее цель. В итоге она меняется уже в процессе терапии, а, следовательно, меняются задачи и условия контракта.

              Процесс психотерапии представляет собой сложное явление, на динамику и результат которого влияет большое количество факторов. Можно полагать, что данный процесс должен подчиняться определенным закономерностям , выражаться в каких – то эффектах и зависить от индивидуальных особенностей его участников. Для серьезного исследования процесса психотерапии необходимо выделить его важнейшие феномены, построить ранжированную шкалу их выраженности и провести факторный анализ тех составляющих, которые предположительно влияют на  динамику, процесса психотерапии. 

 

 

Стратегия психотерапии

1. Цель психотерапии
2. Задачи психотерапии ( определение «мишеней» психотерапевтического воздействия )
3. Выбор теоретической концепции
4. Планируемые терапевтические мероприятия
5. Общие правила работы психотерапевта
6. Предполагаемая динамика процесса терапии

             Следует учитывать изменения в процессе терапии различных компонентов психической сферы пациента  (мышление, эмоции, поведение и т.д.). Кроме того, к факторам, определяющим характер течения процесса психотерапии необходимо отнести изменения не только в психическом состоянии пациента, но и психотерапевта ( включая проявления трансфера и контртрансфера)  Обстановка психотерапии, условия ее проведения, выбранное направление и метод психотерапевтического воздействия также оказывают свое влияние на динамику процесса психотерапии.

                 В литературе, посвященной психотерапии, особое значение придается т.н. «механизмам лечебного эффекта психотерапии». Существующая точка зрения, согласно которой механизмы лечебного эффекта психотерапии являются следствием таких действий  психотерапевта, как интерес и симпатия к пациенту, его безусловное принятие, забота о пациенте, конфронтация, на наш взгляд, не совсем отражает те тонкие и глубинные процессы, которые происходят в психической сфере пациента в ходе  психотерапии. Не совсем обоснован и достаточно ограничен также и подход к механизмам лечебного действия психотерапии только с позиций тех изменений, которые происходят в эмоциональной, познавательной сфере пациента или связанны с изменением его поведения. Однако, если придерживаться данного  подхода появляются ориентиры, позволяющие найти хоть какую – то точку опоры, для классификации механизмов лечебного действия психотерапии с позиций не только медицины, но и клинической психологии. Кроме того, эти ориентиры дают возможность косвенно оценить стойкость тех изменений, которые вызвал процесс психотерапии. Так, в частности, можно предполагать, что изменения в эмоциональной сфере будут более неспецифичными и поверхностными, чем изменения, связанные с когнитивными процессами. По - видимому, нельзя говоря о механизмах лечебного эффекта психотерапии, полностью игнорировать предшествующие началу терапии установки пациента, его веру в лечение и надежду на исцеление.

 

 

 

 

Классификация основных механизмов лечебного эффекта психотерапии

 

1. Эмоциональные

 

• сострадание;                                              - позитивные чувства;
• релаксация;                                                
• отстранение;                                               - нейтральные чувства;                           
• безразличие
• раскаяние;                                                   - негативные чувства;                                    
• сожаление;
• отвращение;

2. Когнитивные

• интроспекция;
• рефлексия;
• вербализация;
• визуализация;
• идентификация

3. Бихевиоральные

• имитация;
• двигательная активность;
• уклонение
• ролевое поведение;

          4. Психофизиологические

 

• нормализация показателей сердечно – сосудистой системы;
• нормализация показателей дыхательной системы;
• нормализация функции пищеварительной системы;
• нормализация сна

 

 

            Различие форм психотерапии ( индивидуальная, групповая, семейная),  разнообразие ее методов, индивидуальные особенности пациента обусловливают ту неповторимость рисунка процесса психотерапии, который формируется в результате включения механизмов лечебного действия в каждом конкретном случае.

Различие форм психотерапии ( индивидуальная, групповая, семейная),  разнообразие ее методов, индивидуальные особенности пациента обусловливают ту неповторимость рисунка процесса психотерапии, который формируется в результате включения механизмов лечебного действия в каждом конкретном случае.

 

ТАБЛИЦА

Отдельные механизмы лечебного действия психотерапии при различных формах ее проведения

 

            Представляет интерес попытка определения зависимости лечебных механизмов от различных приемов психотерапии. В частности, речь идет об активации тех или иных  механизмов терапии под влиянием определенных действий психотерапевта. Многие психотерапевты пытались выделить основные феномены процесса психотерапии, найти механизмы ее лечебного эффекта, нередко смешивая между собой эти понятия. Примером может служить, т. н. корригирующее эмоциональное переживание или корректирующий эмоциональный опыт ( Alexander F., 1965), который характеризует опыт пациента, приобретенный им в процессе общения с психотерапевтом. Корригирующее эмоциональное переживание обычно включает в себя: эмоциональную поддержку, принятие психотерапевтом или терапевтической группой пациента, признание его человеческой ценности, уникальности  внутреннего мира, готовности понимать его из складывающихся отношений, установок и ценностей; конструктивную переработку содержания обратной связи, принятие пациентом новой информации о себе, формирование позитивной самооценки; переживание пациентом своего прошлого и текущего опыта, воспроизведение в ходе психотерапии различных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в жизни, анализ этих переживаний и выработка адекватных форм эмоционального реагирования. Корректирующий эмоциональный опыт является важной составляющей лечебного процесса, поскольку в отличии от других людей психотерапевт по-особому реагирует на выражение эмоций и чувств пациента ( объективно, реалистично, с чувством сопереживания). Еще одним, достаточно сложным феноменом процесса психотерапии можно считать релаксацию. Под релаксацией мы понимаем спокойное состояние, ослабление внутреннего напряжения, сопровождающееся понижением уровня  психофизиологической активности организма. Релаксация может возникать спонтанно, например, в процессе засыпания, или появляться вследствие целенаправленных психотерапевтических мероприятий, например, при самовнушении или внушении извне. Следует отметить возможность возникновения таких нежелательных эффектов релаксации, как утрата связи с реальностью, усиление эффекта медикаментозных реакций ( при сочетанной фармакологической терапии), паническое состояние, преждевременное появление значимых представлений (Everly J., Rosenfeld R., 1985).

              В рамках медицинской модели психотерапии ( клиническая психотерапия) врач в процессе лечения обычно ориентируется на клинические симптомы и синдромы заболевания, пытается воздействовать на его патогенетические звенья, устранить причину патологии. Следует иметь в виду, что в клинической практике мы сравнительно редко встречаемся с одномоментным и быстрым характером выздоровления. Чаще всего процесс выздоровления имеет волнообразный тип течения. Рецидивы возникают, но они становятся менее выраженными, более короткими и появляются все реже и реже. О подобной динамике процесса выздоровления должно быть известно пациенту, так как, в противном случае не реалистичные ожидания могут посеять сомнения в эффективности лечения. Следует также отметить, что психотерапевтическое воздействие в основном проявляется в исчезновении функциональных синдромов заболевания, причем симптомы, появившиеся сравнительно поздно, уходят первыми в силу своей нестабильности и «не включения» в патогенетические звенья болезни.  .Осуществляя психотерапевтическое воздействие, клинический психолог выбирает патопсихологические мишени воздействия: алекситимия, «внутренняя картина болезни» и т.д. Психолог, имеющий общее образование в первую очередь работает с личностью пациента ( коррекция личностных особенностей, личностный рост), а социальный работник во главу угла ставит нормализацию социального статуса пациента, его межличностных отношений в семье или в коллективе.

 

Мишени психотерапевтического воздействия с позиций врача, психолога и социального работника

 

Врач                                                      клинические синдромы

                                             

 

 

Клинический психолог                 патопсихологические структуры

                                                                

 

Психолог                                                         личность                          

 

 

Социальный работник                           социальный статус

 

 

                Наблюдение за пациентом требует особого искусства психотерапевта. Когда пациент открывает дверь психотерапевтического кабинета важно как он входит, где садится, как смотрит, начинает ли он говорить первый или ждет вопросов психотерапевтов? Умение читать невербальный язык требует тренировки. Оценка невербального поведения пациента,  предполагает распознавание языка жестов,  расшифровку мимических реакций, определение смысла позы пациента и т.д. Обучение чтению невербальных знаков, вероятно, должно входить в программу обучения психотерапевта. Важным этапом обучения является прививание навыков внимательного выслушивания пациента. Это особое восприятие речи человека,  формирующее способность дозированного ответа на переживание другого человека и способствуещее поддержанию открытых и доверительных отношений К. Роджерс назвал - рефлексивным слушанием.  Рефлексивное слушание ( Rogers C., 1951) подразумевает определенное отношение к тому человеку, который говорит, попытку понять, почувствовать и осознать его слова.

 

Рефлексивное слушание

 

1. Определенное отношение к высказываниям пациента
2. Понимание того, что пациент говорит, осознание тех чувств, которые он при этом испытывает
3. Поддержка стремления пациента рассмотреть и проанализировать проблему с разных сторон
4. Создание условий, при которых пациент начинает чувствовать перспективу взаимодействия
5. Укрепление самоуважения пациента, признание значимости его высказываний, переживаний, потребностей и действий

             Внешне оно проявляется в поддержке пациента рассмотреть и проанализировать его проблему со всех сторон. Как правило, рефлексивное слушание не предполагает дачу советов пациенту и оценку его высказываний.  Оно позволяет создать такие условия, при которых пациент начинает чувствовать перспективу взаимодействия, свою способность решать проблемы, вносить свой вклад в это решение, укрепляя самоуважение и не преуменьшая значимость высказываний, переживаний и потребностей. По мнению Роджерса, взаимоотношения, подразумевающие различные компоненты оценки, диагностики, идентификации и совета, как правило, вызывают противоположный эффект, останавливая позитивные личностные изменения пациента.

           Внимательное отношение к словам и действиям пациента может, независимо от самого психотерапевта, а иногда, с помощью дополнительных и сознательных усилий с его стороны, вызвать процесс сопереживания. Эмпатия ( Lipps T., 1885) представляет собой  процесс сопереживания, проникновения и пребывания в состоянии другого человека.  Он позволяет психотерапевту представить себя на месте пациента, пережить его чувства, испытать его желания, понять мысли и поступки, в максимальной степени идентифицируя себя с ним. Эмпатия является одним из элементов и результатов процесса психотерапии, отражая способность к сочувствию, возникая на основе сложного эмоционально окрашенного комплекса восприятия, направленного на то, чтобы разделить переживание другого. В настоящее время, отсутствует какой – либо надежный способ измерения эмпатии, ее косвенная оценка возможна на основе анализа и оценки проявлений вербальной и невербальной экспрессии. Различают эмоциональную, интеллектуальную ( когнитивную), предикативную (предсказывающую) эмпатию, возможно также выделение таких ее форм как сопереживание и сочувствие.

Эмпатия

1. Эмоциональная
2. Интеллектуальная ( когнитивная)
3. Предикативная ( предсказывающая)

 

                 Есть некоторые общие элементы состояния эмпатии с измененными состояниями сознания, поскольку эмпатия способствует внушению и характеризуется концентрацией внимания. Следует сказать, что трудно согласиться с мнением Роджерса о том, что способность к эмпатии не может быть связана с теоретической или практической подготовкой психотерапевта. Глубокая эмпатия способствует появлению спонтанности и естественности поведения психотерапевта, которые всегда ценились в любом общении между людьми. Спонтанность или психологическая раскованность является своего рода ключом, который открывает дверь в кладовую настоящего творчества психотерапевта. Концепция спонтанности подразумевает существование двух параметров: адекватность ответа и новизну, т.е. поведение становится новым и адекватным для данной ситуации. Для таких методов психотерапии, как клиент – центрированная терапия, психодрама или гештальт – терапия это понятие приобретает особую значимость, поскольку здесь спонтанное поведение рассматривается как противоядие от возрастающей ригидности человека. Следует отметить тот факт, что акцент на спонтанности не означает, что весь психотерапевтический процесс состоит из таких действий психотерапевта, которые ничем не ограничены.

              По ходу терапевтического процесса психотерапевт анализирует материал, постоянно поступающий к нему от пациента, как бы подготавливая себя к тому, чтобы наиболее точно идентифицировать состояние последнего. Он ставит предварительный диагноз, пытаясь распознать, что происходит с пациентом, строит свою концептуальную схему болезни или ее модель, сформулированную в тех терминах, которые должны быть адаптированы не только к понятиям психотерапии, но и к внутренней картине болезни пациента. На следующем этапе он может разъяснить эту схему пациенту, уточнить ее или заменить другой. В дальнейшем психотерапевт  подходит к тому моменту, когда необходимо подобрать для лечения тот или иной метод психотерапии причем такой метод, который, вероятно, должен соответствовать именно концептуальной схеме болезни пациента. Возможно, для данного пациента оптимальным, с точки зрения, его текущего состояния, станет внушение или его необходимо убедить, дать ему мудрый совет или чему - то научить и т.д.  Для этих целей психотерапевт может воспользоваться множеством приемов: использовать метафору, повлиять на образы и представления ( онейротерапия, эйдетическая терапия), дать пациенту определенные инструкции, привлечь внимание, оживить воспоминания, заставить задуматься,  возбудить его эмоции и т.д.

               Мишени психотерапии или те точки, которые выбирает психотерапевт для своего воздействия можно определить с помощью  традиционного для психиатрии и современной психологии подхода, условного выделив отдельные составляющие психической сферы : установка, внимание, восприятие, память, мышление, речь, настроение, речь, внимание, поведение, сознание и т.д. В процессе терапии акцент в выборе точек ее воздействия ( «мишень психотерапии») может смещаться в зависимости от этапа лечения, состояния пациента, используемого метода или особенности стиля работы психотерапевта. Представляется оправданным дискретный подход к выбору мишени психотерапевтического воздействия и последовательное ее смещение. Для того, чтобы повысить уровень контроля за динамикой терапевтических изменений (как со стороны психотерапевта, так и со стороны пациента)  важно сохранять прозрачность и открыто обсуждать с пациентом, то, что на данном этапе терапии попадает в ее фокус.

              Логично построенная схема последовательного психотерапевтического воздействия обычно импонирует пациенту, хотя мы можем допустить, что в сравнительно редких случаях не следует раскрывать все тайны мастерства психотерапевта. В процессе терапии, вероятно,  естественно придерживаться той схемы лечения, которая укладывается в теоретические рамки выбранного направления психотерапии или обусловлена практикой самого метода лечения ( последовательность приемов воздействия). Выбор мишени психотерапии, в первую очередь, зависит от особенностей психической сферы пациента и его заболевания.

 

Потенциальные мишени психотерапевтического воздействия

 

Мишени психотерапии или точки ее приложения можно выявить с помощью традиционного для психиатрии и современной психологии подхода, условного выделив отдельные составляющие психической сферы : установка, внимание, восприятие, память, мышление, речь, настроение, речь, внимание, поведение, сознание и т.д.

1------2-------3-------4-------5--------6---------7-------8------9------10------11--12

     

1. Мотивация
2. Внимание
3. Восприятие
4. Память
5. Воображение
6. Мышление
7. Эмоции
8. Ощущения
9. Поведение
10. Объяснение
11. Убеждение
12. Установка

 

Ряд механизмов психотерапевтического эффекта  связан с активностью внимания пациента.  Умелая направленность внимания, его целенаправленная концентрация ( медитация) отвлечение или переключение внимания (  гипнотическое воздействие) и, наконец, изменение его диапазона – представляется достаточно значимым фактором успеха психотерапевтического воздействия. Важно привлечь внимание пациента к происходящему во время сеанса терапии, поддерживать его оптимальный уровень.

 

                 Обнаружение и интерпретация сенсорных стимулов относится к области восприятия. Как правило, восприятие пациента обострено по отношению ко всему тому, что связано с его страданием, и, напротив, сужено, когда речь идет о чем – то не относящимся к его болезни. Обычно, пациент как бы прислушивается к болезненным ощущениям, своеобразно их интерпретирует, внимателен к словам врача, касающимся его состояния. Можно предполагать, что последовательность включения компонентов психической сферы начинается с тех знаний пациента об окружающем его мире, которые позволяют ему избирательно выделять одни аспекты сенсорных стимулов и игнорировать другие. Сенсорная система включает в себя пять видов чувствительности: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Психотерапевт учитывает этот обстоятельство и активно управляет процессом восприятия пациента с помощью усиления той или иной модальности ощущений. Важным аспектом работы психотерапевта является наблюдение за диапазоном восприятия пациента, характеризующим то количество информации, которое пациент может воспринять в процессе терапевтического сеанса.

 

 

              Особое значение в процессе психотерапии имеет память пациента. В литературе подчеркивается необходимость анализа ранних воспоминаний детства и воспоминаний, касающихся других возрастных периодов. При воспроизведении психической травмы терапевтический эффект может быть обусловлен катарсиса. Выбор на определенном этапе терапии в качестве ее мишени именно памяти диктуется необходимостью оживления значимых воспоминаний, ослабления их психотравмирующего воздействия и потребностью изменить отношение к наиболее болезненному или важному опыту прошлого. Для улучшения воспроизведения реальных событий прошлого желательно выделять смысловые ключи, отражающие квинтэссенцию происходивших событий. Кроме того, из когнитивной психологии известен, такой тип  припоминания как узнавание, допускается  существование имплицитного, спонтанного и инициированного припоминания  ( прайминг ). Следует иметь в виду избирательность памяти, которая во многом зависит от степени внушаемости пациента и актуального на момент обращения за помощью к психотерапевту состояния. Так, в частности, сниженное настроение, депрессивное состояние пациента способствуют появлению негативных воспоминаний. Переоценка значимости тех или иных событий прошлого, придания им ключевого и определяющего смысла в жизни пациента, чрезмерно позитивная интерпретация событий может быть обусловлена внушаемостью, быть связана с текущей ситуацией или актуальными проблемами пациента. В этих случаях коррекция отношения к воспоминаниям может улучшить состояние пациента в настоящем времени. Мы полагаем, что следует придерживаться максимально возможной объективизации, воспроизводя достаточно точно последовательность событий прошлого и стараясь непредвзято и аккуратно подходить к интерпретации тех фактов, о которых рассказывает пациент. На начальном этапе психотерапии следует изучить воспоминания пациента, не пытаясь стремиться к изменению отношения к ним. Первый рассказ о событиях прошлого обычно незакончен и фрагментарен, причем из памяти выбирается только то, что представляет для пациента особую значимость. Эти первые воспоминания обычно носят общий характер, и для уточнения событий прошлого требуется их конкретизировать, привязав к определенному и желательно точно фиксированному времени и месту ( «привязка»), попросив пациента изложить на бумаге то, что он помнит (моторная память) или записать рассказ на аудиокассету.  Для облегчения процесса вспоминания  можно воспользоваться техникой когнитивного интервью, основанной на следующих правилах: начинать припоминание с тех ординарных событий, которые предшествовали происходившему событию; представлять себе все сопутствующие событию детали ( планировка помещений, погода, транспорт и т.д.); вспомнить эмоциональное состояние; не вносить поправки в воспоминания и не исключать отдельных деталей; восстанавливать ход событий в прямой и обратной последовательности во времени; посмотреть на события глазами другого человек, находившегося в момент события рядом. Для облегчения воспоминаний иногда, требуется на какое – то время отвлечь пациента, вызвать у него состояние релаксации или вновь вернуться к воспоминаниям лишь на следующем сеансе психотерапии. При воспроизведении воспоминаний желательно выбрать конкретную сцену, определенный «видеоряд» событий, используя все органы чувств, и воссоздав то эмоциональное состояние, которое соответствовало событиям прошлого. Для психотерапевта чрезвычайно важно, чтобы пациент надежно фиксировал в памяти то, что происходило во время сеанса терапии. В ряде случаев для этого необходима запись сеанса на диктофон, запись пациентом основных моментов психотерапевтической беседы или письменный отчет о своих переживаниях, составленный после окончания сеанса.  Мы полагаем, что полезно просить пациента носить с собой какое – то время диктофон ( возможен «суточный мониторинг» с помощью диктофона ) и в момент плохого самочувствия или накануне, вовремя, после значимых событий использовать его для записи. К основным приемам облегчающим усвоение информации, полученной на сеансе терапии следует отнести сосредоточение внимания пациента на его основных моментах (планирование сеанса, краткое подведение итогов на его последнем этапе и т.д.), совместное с пациентом отслеживание смысла происходящего, структурирование  сеанса,   создание ключей ( образы и слова) для облегченного поиска в памяти, повторное возвращение к пройденному и максимально возможное исключение тех факторов, которые мешают запоминанию ( прием медикаментов, отвлекающие звуки, недостаток времени и т.д.).

             При работе с воображением пациента возможно использование приемов визуализации, усиливающих и развивающих  мир образов. Продолжая разговор о мишенях психотерапии, отметим важность исследования особенностей мышления пациента. Одним из первых шагов здесь может быть исследование убеждений пациента. На практике алгоритм исследования убеждений может включать в себя: 1) описание событий запомнившихся пациенту в различные возрастные периоды; 2) оценка значимости событий, их позитивной или негативной валентности; 3) описание чувств, связанных с событием и выявление тех, основных убеждений, которые возникли в результате данных переживаний; 4) оценка стойкости убеждений на протяжении жизни, исследование их  актуальности в настоящем времени; 5)  изучение взаимосвязи убеждений; 6) выделение центральных убеждений; 7) исследование взаимосвязи убеждений с ожиданиями, установками, внутренней речью, оценками, причинно – следственными связями; 8) исследование характера взаимосвязи убеждений с клиническими синдромами; 9) изучение семейных ( «генетических» ) убеждений, связанных с семейными мифами; 10) выявление социальных убеждений ( социальные обязательства, справедливость и доказательства, авторитет и т.д.).

           Если на передний план клинической картины выходит расстройство мышления, то необходимо определить форму,  в которой оно проявляется, обнаружить наиболее типичные ошибки с целью их последующей коррекции.

Предоставив в распоряжение пациента разностороннюю объективную и субъективную информацию, мы можем сделать его более адекватным. Возможно, для того, чтобы изменить характер мышления, пациента следует обучить  его  интроспекции – навыкам анализа состояния  мышления, с помощью которого он может как бы «остановиться» и взглянуть внутрь самого себя* ( *Понятие интроспекция связывают с именем Сократа, в психологии Вундта интроспекция соответствует термину внутренняя перцепция). Следует подчеркнуть значение рефлексии (от лат. reflexio – обращение назад) подразумевающий  различные способы осмысления, включая процесс изучения с помощью сравнения. Рефлексия, как и интроспекция отчасти является   предпосылкой правильного построения мышления. С мышлением тесно связана речь пациента. Вербализация переживаний ( внутренняя речь и внешняя речь), развитие речи и преодоление ее патологических стереотипов также улучшают процесс мышления, облегчая понимание той ситуации, в которой оказался пациент. Вербализация представляет собой словесное описание пациентом своего психического состояния: эмоциональных переживаний, чувств, образов, представлений, мыслей, желаний, поведения и т.д. Особое значение придается процессу вербализации в разговорной, клиент – центрированной  терапии, где психотерапевту необходимо регулировать процесс вербализации клиента, выделяя наиболее существенные, но не вполне ясные и осознанные переживания, т.н. внутренние части содержания речи. Кроме того, психотерапевт должен осуществлять «психотерапевтический перевод», т.е.  воспроизводить, передавать эти внутренние части содержания речи  в той форме, которая доступна пациенту. Можно предположить, что в процессе вербализации мысли и чувства говорящего могут изменяться, может изменяться и отношение к тому, о чем говориться.

           Вербализация также способствует лучшему запоминанию значимых моментов, помогает процессу управления различными действиями ( разговор ребенка с самим собой во время игры ), создает условия для решения проблем, формирует озарение, снимает внутреннее напряжение( релаксация ) и систематизирует мышление пациента ( преодоление противоречий). Следует отметить неоднозначность трактовки вербализации в различных методах терапии. Так, в частности, в клиент- центрированной терапии под вербализацией или перефразированием понимается высказывание другими словами различных сообщений пациента, избегая  истолкования и привнесения собственного смысла. В когнитивной терапии вербализация соответствует процессу осознания тех неправильных схем, которые искажают восприятие реальности.

              Акцент на изменении эмоционального состояния пациента представляет собой еще одну тактику психотерапевта. Выделение в качестве психотерапевтической мишени эмоциональной составляющей психической сферы представляется перспективным в связи со значимостью эмоций в жизни человека (онтогенез и филогенез), выраженности их изменений вовремя психического расстройства, популярности  фармакологических препаратов, влияющих на уровень тревоги и улучшающих настроение пациента. Релаксация, позволяющая снять внутреннее напряжение, катарсис -  облегчающий процессы эмоциональной разрядки, вызванный смех – представляются возможными рычагами управления эмоциональным состоянием. В процессе работы с эмоциональным состоянием пациента, желательно различать такие понятия, как чувство, эмоция и настроение. Кроме того, важно выделить то основное чувство, которое испытывает пациент в текущий момент времени и в связи с определенными воспоминаниями. Как правило, сложно выделить одно чувство, которое владеет человеком, чаще всего  - это гамма чувств.

Можно определить не только полюс эмоций ( позитивные – негативные ), но и оценить их выраженность* ( * представляет интерес субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в % или в баллах), колебание амплитуды и длительность существования ( амплитуда). Для оценки эмоционального состояния существенное значение имеет  наблюдения за невербальными знаками пациента ( мимика, жесты, поза и т.д.), эмоциональным сопровождением его высказываний, а также использование различных тестов, широко применяющихся в клинической психологии ( например, таких как тест Люшера). То или иное эмоциональное состояние пациента модифицирует и индуцирует  ощущения, обусловленные действием определенных сенсорных стимулов или изменением активности вегетативной нервной системы, ядра которой находятся вблизи структур мозга, связанных с эмоциями. В связи с вышесказанным, представляется важным аспектом работы психотерапевта тщательное исследование ощущений пациента, с помощью внимательного анализа его жалоб или измерения психофизиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания и  т.д.).  Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений своего пациента, выявить их связь с  эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением. Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех, ощущениях, которые он испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения этих компонентов психической жизни.  Оценки, которыми пользуется пациент, влияют на то, как он определяет окружающую его реальность. Создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека - это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания ( Mc. Mullin R., 2000).

оценить их выраженность* ( * представляет интерес субъективная дифференцированная оценка пациентом выраженности своих чувств, например, в % или в баллах), колебание амплитуды и длительность существования ( амплитуда). Для оценки эмоционального состояния существенное значение имеет  наблюдения за невербальными знаками пациента ( мимика, жесты, поза и т.д.), эмоциональным сопровождением его высказываний, а также использование различных тестов, широко применяющихся в клинической психологии ( например, таких как тест Люшера).

То или иное эмоциональное состояние пациента модифицирует и индуцирует  ощущения, обусловленные действием определенных сенсорных стимулов или изменением активности вегетативной нервной системы, ядра которой находятся вблизи структур мозга, связанных с эмоциями. В связи с вышесказанным, представляется важным аспектом работы психотерапевта тщательное исследование ощущений пациента, с помощью внимательного анализа его жалоб или измерения психофизиологических показателей (частота сердечных сокращений, частота дыхания и  т.д.).  Психотерапевт должен определить последовательность изменений ощущений своего пациента, выявить их связь с  эмоциональным состоянием, особенностью восприятия, высказываниями и поведением.

              Для психотерапевта имеет значение, что пациент думает о своем эмоциональном состоянии, о тех, ощущениях, которые он испытывает. Как он интерпретирует и оценивает происходящие изменения этих компонентов психической жизни.  Оценки, которыми пользуется пациент, влияют на то, как он определяет окружающую его реальность. Создается впечатление, что они возникают почти автоматически и фиксируются заранее в памяти пациента. По мнению психотерапевтов, работающих в русле когнитивной терапии, существует, по крайней мере, три варианта паттернов мышления, которые расположены между чувством и действием человека - это оценки, внутренняя речь и скрытые базисные знания ( Mc. Mullin R., 2000). Мысленная оценка эмоций и ощущений во многом определяет характер поведения пациента, который, испытывая те или иные переживания, оценивает  их с точки зрения выраженности и возможности контроля.  Интенсивность эмоции во многом зависит от того, как человек ее воспринимает и оценивает, преувеличивает ли он ее выраженность и продолжительность или, напротив, считает ее незначительной и кратковременной ( «это напряжение так ужасно», «невыносимое чувство тоски», «крайне обидно», «легкая грусть», «небольшое раздражение» и т.д. ).  Негативные оценки эмоций снижают уровень толерантности к стрессу, ослабляют защитные силы, неблагоприятно влияют на динамику клинических проявлений болезни. Рациональные или иррациональные оценки определяют мотивацию к решению пациентом проблем.  По мнению А. Эллиса (Ellis A., 1972), рациональные оценки эмоций включают в себя разочарование, грусть, раздражение, сожаление, неудовольствие и могут быть ранжированы по степени своей выраженности. Напротив такие оценки эмоционального состояния как: тревога, страх, ярость, гнев, отчаяние, тоска, злость чаще всего обусловлены иррациональными мыслями. Пациенты психотерапевта, как правило, превращают сожаление в отчаяние, страх в ужас, раздражение в гнев, печаль в тоску и т.д. К оценке эмоционального состояния близко примыкает и отношение к испытываемым чувствам ( «я не должен чувствовать этого», «неправильно, что я испытываю чувство обиды», «я должен контролировать такие эмоции», «я не вынесу такого страха»). Внутренняя речь пациента, его непрерывный диалог с самим собой также может влиять на поведение пациента, поскольку обычно заканчивается определенными инструкциями к действиям  («надо отойти», «следует ударить», «сделать вид, что ничего не заметно» и т.д.). Люди дают себе советы, выносят суждения, определяют новые принципы и обычно в процессе любого действия как бы сопровождают его внутренним разговором. Следует отметить, что в ряде методик психотерапии внутренней речи уделяется особое внимание ( Meichenbaum D., 1975).

Под скрытым знанием обычно понимается те базисные конструкты, которые обычно переплавляют эмоцию в действие и чаще всего проявляют себя в импульсивности пациента. Скрытое знание выражается в скоротечных мыслях и тех ключевых паттернах мышления, которые позволяют пациенту выбрать определенное поведение ( Mc. Mullin R., 2000). Поскольку, речь психотерапевта почти всегда отличается незаконченностью, пациенту для завершения мысленного образа услышанного от психотерапевта требуется опираться на свои предварительные знания, контекст или обстановку и другие свои «ключи», облегчающие процесс межличностного взаимодействия. Отсюда возрастает актуальность продуманного первоначального «введения пациента» в систему понятий («ментальное пространство») и метода психотерапевта, наличие у него знаний основ психолингвистики.

         Сравнительно часто психотерапевту приходится сталкиваться  с ослаблением воли пациента, различными проявлениями импульсивности, широким кругом расстройства влечений. В данном случае психотерапевт придает особое значение тому, чтобы пациент правильно определил цель своих действий, укреплял волю постоянными упражнениями, преодолевая ее слабость, контролировал направление и интенсивность своих влечений (желаний ) и разбирался в тех мотивациях, которые являются источником определенных действий.

              Ряд психотерапевтов во главу угла работы с пациентом ставят изменение его сознания. Здесь обычно учитывается не только его обычные повседневные флюктуации ( сон, бодрствование, погруженность в свои мысли, бытовой транс и т.д.), но и изменение состояние сознания

             Достаточно часто психические  расстройства наиболее отчетливо проявляются в поведении пациента. Здесь мы видим необходимость коррекции патологических стереотипов поведения. Для психотерапевта, работающего с поведением пациента, важную роль играют  теории научения ( классическое, инструментальное и социальное обучение).

                Любое действие человека, впечатление о произошедших событиях, заканчивается объяснением, выводами, которые следуют из них.  Объяснения могут быть специфичными или носить общий, глобальный характер. Они могут зависеть от способности человека приписать источник и причину внешним событиям или своему внутреннему состоянию. Наконец, от того, будет ли данный вывод касаться постоянных и стабильных взглядов или станет интерпретироваться как случайное и временное явление. Вероятно для каждого психического расстройства, типа личности пациента  характерны свои паттерны объяснения. Изменения этих паттернов накладывает существенный отпечаток на результат психотерапевтического воздействия, поскольку происходит трансформация той патопсихологической основы, которая цементирует клинические синдромы заболевания.  В практической работе можно воспользоваться следующим алгоритмом психотерапевтического воздействия: 1) психотерапевт просит пациента составить списки своих наиболее значимых проблем, ситуаций или событий; 2) пациент оценивает стабильность, продолжительность и характер динамики этих феноменов; 3) пациент определяет их уровень специфичности, оценивает, насколько они глобальны и как взаимосвязаны с другими проблемами; 4) пациент определяет источники, относя их к внешнему миру или, определяя зависимость происходящего от своих внутренних, субъективных факторов ( место  контроля, внутренний или внешний контроль ); 5) изменение структуры объяснений с помощью альтернативной замены: внешние обстоятельства - на внутренний контроль, стабильность – на изменчивость, специфичность – на общность и т.д.

Особый интерес представляют комплексные  мишени психотерапевтического воздействия, к которым на наш взгляд, в первую очередь следует отнести деятельность пациента,  его активность. Изменяя характер деятельности пациента можно влиять на многие составляющие психической сферы одновременно. Интегрируя различные механизмы лечебного действия, психотерапевт может  влиять на  личностный рост пациента, способствуя процессам интеграции личности и усиливая ее сознательный компонент.

В процессе психотерапии мы встречаемся с различными достаточно сложными терапевтическими феноменами. Можно сознательно стремиться к достижению этих состояний, но иногда мы сталкиваемся с ними неожиданно и, удивляясь улучшению состояния пациента,  вспоминаем о них уже после сеанса психотерапии. Для нас становится важной правильная интерпретация этих феноменов, которая сама по себе является трудной задачей. Психотерапевтические феномены – составная часть сложного психотерапевтического процесса, который, на наш взгляд, отражает динамику изменений, происходящих в психической сфере пациента и в сознании психотерапевта в процессе их взаимоотношений. Нечеткие границы феноменов психотерапевтического процесса, их многообразие и стремление исследователей той или иной школы обозначать одни и те же явления различными терминами затрудняет описание этих состояний. Но постоянное и несбыточное стремление психотерапевтов найти самый эффективный метод лечения психических расстройств, вновь и вновь заставляет возвращаться к тем универсальным эффектам психотерапии, которые по своей сути известны с глубокой древности.

            В дальнейшем мы остановимся на таких достаточно известных феноменах процесса психотерапии, как катарсис, инсайт, вера, суггестия и копинг ( хотя данный перечень, конечно, не охватывают весь спектр феноменов психотерапевтического процесса). Рассмотрим основные аспекты этих феноменов процесса психотерапии.

                Во – первых, следует отметить их почти постоянное взаимное проникновение друг в друга. Во вторых, создается впечатление, что они в большей или меньшей степени отражают основные составляющие психической сферы пациента: катарсис – ее эмоционального компонента, , инсайт - мышления, а копинг – поведения ( вера, вероятно, формируется как  результативная характеристика нескольких составляющих). В – третьих, те или иные действия психотерапевта по разному активируют эти феномены, так, в частности, сопереживание усиливает элементы катарсиса, вербализация переживаний и предоставление дополнительной информации стимулируют эффекты «озарения», копинг - формируется в процессе обучения, а вера – зависит от качества убеждения и особенностей внушения. В четвертых, представляет особый интерес попытка ранжированной оценки выраженности феноменов процесса психотерапии ( например: сомнения – надежда – убежденность – вера ) и сопоставление интенсивности их проявлений от типа личности пациента и психотерапевта, клинического диагноза и условий проведения психотерапии. Наконец, в пятых, особый интерес вызывает динамика проявлений основных феноменов процесса психотерапии.

               Условно в процессе терапии можно выделить четыре фазы. Во время первой фазы ( «фаза надежд»), которая обычно соответствует первым 3-4 сессии терапии эффекты катарсиса достаточно выражены ( эмоциональная разрядка вследствие рассказа, «исповеди»), но колеблются в своей интенсивности в зависимости от глубины сопереживания психотерапевта ( в какой – то мере эффекты катарсиса сопровождаются релаксацией).  На первых этапах терапии в процессе вербализации переживаний пациента, обработки имеющейся у него информации и получения новой от психотерапевта идет подготовка к эффекту эмоционального и интеллектуального «озарения».  Кроме того, на начальных этапах терапии за счет внушения, передачи психотерапевтом своей манеры поведения начинается обучение пациента умению справляться со своими эмоциями, владеть своим психическим состоянием. Во время второй фазы терапии ( «фаза сомнений» ) обычно соответствующей 4- 6 сессии лечения, период надежд на быстрое исцеление сменяется сомнениями в благополучный исход терапии. Этому способствуют рецидивы плохого самочувствия и ослабление эффектов катарсиса. Именно в этот период многие пациенты прекращают терапию, начинают поиски другого специалиста, обращаются к медикаментозному или нетрадиционному лечению. В то же время, на этом этапе терапии продолжается «кристаллизация» информации ( возможно колебания интенсивности этого процесса за счет сопротивления пациента), а также приобретение умения владеть своим психическим состоянием ( убеждение пациента, внушение, моделирование поведения и т.д.). На третьей фазе терапии ( «рабочая фаза»), возникающей после ее «критической точки» ( 7-8 сессия ), за счет формирования «рабочего альянса», эффекта инсайта, вера в психотерапевта и в благополучный исход лечения начинает усиливаться. Однако, пациент начинает понимать, что ему необходимо делать для того, чтобы решить свои проблемы, понимает, что это решение возможно только за счет его собственной сложной и кропотливой  работы над изменением своей личности, своих взглядов, принципов жизни, установок и ожиданий. Третья фаза терапии может включать в себя неоправданные ожидания, периоды повышенной активности и энтузиазма ( особенно на ее начальном этапе) Четвертая фаза терапии ( «фаза   реализма»  )  характеризуется слабыми проявлениями катарсиса, снижением выраженности эффекта «озарения», смены неоправданных надежд реальным взглядом на ситуацию и продолжающимся улучшением контроля за своим состоянием.

               В той или иной мере каждый из феноменов процесса психотерапии несет в себе элемент спонтанности и можно предположить, что и без профессионального психотерапевтического вмешательства пациент самостоятельно или с помощью обычного человека способен в рудиментарной форме достигнуть этих состояний. Когда он делиться переживаниями с кем – то из близких людей, когда разговаривает сам с собой, пытаясь осмыслить происходящее, когда надеется на благополучный исход болезни и, наконец, когда пытается справиться со своими чувствами, разбираясь в них или отвлекаясь - тогда и вспыхивают зарницы этих сложных феноменов. Вопрос о том, к каким процессам и состояниям нам надо стремиться в ходе психотерапии является не праздным. С этим вопросом связаны и другие  и, в частности каковы  проявления феноменов процесса психотерапии и как они влияют на результат лечения? Насколько универсальны  эти состояния и те способы, которыми мы пользуемся  для их достижения? Необходимость получения ответов на эти вопросы очевидна, иначе терапевтический процесс окажется для нас закрытым, а наши действия будут определяться интуицией и могут привести к неожиданным и непредсказуемым результатам. Каким – то загадочным образом, терапевтические феномены связаны с механизмами лечебного действия психотерапии и,  можно сказать, что они как маяки указывают нам направление движения к поставленной цели. Психотерапевт обращает внимание на те признаки, которые свидетельствуют о достижении позитивного результата. Он  старается вызвать в психической сфере пациента определенные процессы и зафиксировать положительную динамику.

                    Рассмотрим подробнее основные феномены процесса психотерапии.

             Давно было замечено, что откровенный и эмоционально насыщенный рассказ о своих переживаниях, о тех событиях, которые произошли с человеком, приносит облегчение. Исповедь перед служителем религиозного культа является типичным примером вышесказанного. Однако, следует отметить, что положительный результат исповеди связан не только с тем, что человек откровенно говорит о себе, он также освобождается от чувства вины за совершенные им поступки. Важно и то, что подчеркивается тайна исповеди, необходимость искупления греха.

                 В процессе психотерапии пациент, рассказав, о своей проблеме получает облегчение не только за счет того, что он имеет возможность выговориться, выплеснуть свои накопившиеся чувства, он также встречает сопереживающего ему человека ( отличие от исповеди), готового эмоционально вовлечься в его проблемы и  помочь решить их. Для каждого психотерапевта знаком такой тип пациента, который на первом терапевтическом сеансе не смотрит на психотерапевта, а, устремив взгляд в сторону и как бы в пустоту, без остановки рассказывает о том, что его привело на сеанс терапии, что его тревожит и с чем он уже самостоятельно не в состоянии справиться. Узнаваем и тот пациент, который после каждой фразы, описывающей тот или иной оттенок своего состояния, ищет в глазах психотерапевта сочувствие или хотя бы отклик на свои слова и быстро разочаровывается в специалисте не способном вовлечься в его переживания.

Статьи по теме:

Консультация психотерапевта