Психические расстройства при опухолях мозга

        Большинство крупных исследований, посвященных новообразованиям головного мозга и психопатологической симптоматики  относятся к 30-м годам прошлого столетия. Поскольку психиатрическая классификации и параметры ( критерии ) заболеваний в психиатрии  постоянно меняются, трудно анализировать эту тему в строгой временной последовательности.

        Опухоли головного мозга относительно распространены с ежегодным заболеваемостью 9 на 100 000 для первичных опухолей головного мозга и 8,3 на 100 000 для метастатических опухолей головного мозга. Опухоли головного мозга могут быть классифицированы на основе их гистопатологических характеристик или анатомического положения. Существует два типа опухолей: первичные, происходящие из ткани головного мозга, и те, которые метастазируют до разных мест во всем мозге. Из-за этого при метастатических опухолях часто присутствует большой количество  нейропсихиатрических симптомов. Наиболее распространенными первичными опухолями головного мозга являются глиомы, которые делятся на несколько типов: астроцитомы, олигодендроглиомы и эпендимомы. Группы опухолей головного мозга, которые не принадлежат к глиальной ткани, включают менингиомы, шванномы, краниофарингиомы, опухоли зародышевых клеток, аденомы гипофиза и опухоли периферической области. Большинство опухолей головного мозга - глиомы ( в 40% -55%). Опухоли, метастазирующие мозг, составляют 15-25% всех опухолей головного мозга.

            Большинство опухолей головного мозга проявляют специфические неврологические признаки из-за "массового эффекта". Однако, в редких случаях они могут проявляться прежде всего психопатологическим симптомами. В исследовании Keschner et al (1938) сообщалось, что у 78% из 530 пациентов с опухолями головного мозга были выявлены психопатологические симптомы. Однако 18% из 530 были представлены только психопатологическими симптомами как первое клиническое проявление опухоли головного мозга. Из-за нейронных связей мозга поражение в одной области может проявляться множеством симптомов в зависимости от функции сетей нейронов. Симптомы поражений головного мозга зависят от функций сетей, лежащих в основе пораженных областей. Например, обнаружена значительная связь между симптомами анорексии и опухолями гипоталамуса, вероятной связью между психотическими симптомами и опухолями гипофиза, симптомами нарушения памяти и таламическими опухолями, симптомами настроения ( аффективных расстройств) и лобными опухолями.

        Лечение опухолей головного мозга состоит из хирургической резекции опухоли, стереотаксической радиохирургии, лучевой терапии и химиотерапии. Лечение психопатологических симптомов, вызванных опухолями головного мозга, зависит от сопуствующих симптомов и включает антидепрессанты, антипсихотические средства, стабилизаторы настроения и анксиолитики.

        Депрессия может наблюдаться на разных стадиях (до, во время или после постановки диагноза / лечения) опухолей головного мозга. Сообщалось о депрессии в 2,5% -15,4% при первичных опухолях головного мозга. Отдельные авторы отмечали, что  депрессия была обнаружена у 44% всех опухолей головного мозга, первичных и метастатических, и была связана с функциональными нарушениями, когнитивной дисфункцией, снижением качества жизни и выживаемости. Известно, что наиболее часто депрессия выявляется при поражении лобных долей. Более конкретно левосторонние опухоли лобной доли чаще ассоциировались с депрессией и акинезией.

         Апатию следует отличать от основного депрессивного расстройства и синдрома хронической усталости. Пациенты с апатией, когда их спрашивают о своем настроении, заявляют, что они не подавлены, но вместо этого имеют хроническую усталость и отсутствие мотивации.  Апатия отмечается при "функциональном отключении"  лобной доли и паралимбических областях. Известно, что  апатия распространена при нейродегенеративных расстройствах и не зависит от депрессии. 

        Диагностические критерии апатии включают: отсутствие мотивации, снижение целенаправленного поведения (отсутствие усилий или зависимость от других при структурирования деятельности), снижение целенаправленного познания (отсутствие интереса к обучению новым вещам или новому опыту или отсутствие заботы о своей личной проблеме) или уменьшением выраженности  эмоции (неизменный аффект или отсутствие эмоциональной чувствительности к положительным или отрицательным событиям).

         В дополнение к депрессии пациенты с опухолями головного мозга могут также иметь маниакальные или смешанные аффективный состояния. Если депрессия ассоиируется с поражением левой лобной доли , то мания - при правостороннем поражении лобной доли, проявляясь эйфорией и недооценкой тяжести своего состояния.

         Другим достаточно распространенным психическим расстройством при опухолях  головного мозга являются галлюцинации и психозы, последние выявляются в 22% случаев. В случаях психотической симптоматики,  опухоли были обнаружены в церебральных кортикальных, гипофизарных, шишковидных и задних отделов мозга. Среди них гипофиза была наиболее распространенным местом опухоли, проявляющей себя симптомами психоза. Однако,  в другом исследовании опухоли височной доли были тесно связаны с психотическими проявлениями. 

          Фронтальные доли и желудочковые кисты могут проявляться изменениями личности, что может проявляться рассторможенностью, гиперсексуальностью и агрессивным поведением. 

         Потеря веса и снижение аппетита связаны с различными типами злокачественных новообразований, а у пациентов с опухолями головного мозга это может быть одним из первых предупреждающих появление опухоли мозга признаков, которые можно ошибочно принять за симптомы нервной анорексии, особенно у девушек, и может привести к ошибочному диагнозу.  Симптомы анорексии могут быть результатом опухолей, расположенных  во многих местах мозга,однако,  гипоталамические новообразования чаще всего проявляются симптомами анорексии.   

         Встречаются пациенты с опухолями головного мозга, которые представляют более сложный психиатрический анамнез. Например, описаны случаи патологической афазии . Отчеты о патологии показали, что опухоль представляет собой многоформную глиобластому. В этом случае операция и лучевая терапия не привели к разрешению аномальной афазии.

         Среди других менее распространенных и нетипичных с точки зрения психопатологии  проявлений опухоли головного мозга - случай патологического смеха, о котором сообщает Tsutsumi et al.( 2008)  60-летняя женщина с аномальным смехом и левым гемипарезом. Ее смех был вызван неспецифическими стимулами и продолжался несколько минут. МРТ показала повреждение в подкорковой области правой лобной доли, а также обширный перифокальный отек мозга. При полной резекции опухоли была диагностирована мультиформная глиобластома. Через две недели после операции наблюдение показало разрешение ее патологического смеха и гемипареза.

           Опухоли головного мозга как основная причина психопатологических симптомов - редкое явление. Редкость этого состояния, коварство процесса болезни, смутная симптоматика, разнообразие признаков, указывающих на несколько причинно-следственных факторов - все это затрудняет диагностику.  Диагностика психопатологических симптомов, являющихся вторичными по отношению к опухолям головного мозга, начинается с клинической сложности случая. Ранняя диагностика имеет решающее значение в отношении дальнейшего лечения и улучшения качества жизни.

        Тщательная история болезни и неврологическое и соматическое  обследование могут помочь в диагностике. Тонкие подсказки, которые в противном случае можно было бы упустить, включают неврологические признаки ( апраксия, дефицит зрительного поля и аномалия). Первыми проявлениями болезни могут стать изменения личности, нарушения сна, апатия, потеря веса, анорексия или нарушения концентрации внимания. Дальнейшие подсказки, которые предполагают наличие опухолей головного мозга, могут включать психопатологические симптомы, которые не относятся к различным диагностическим категориям или атипичным симптомам, симптомам, которые не поддаются лечению, или рецидив ранее контролируемых симптомов, когда другие факторы, способствующие развитию рецидивы (например, несоблюдение режима лечение , острые стрессоры или смена препаратов) были исключены.

         Нейровизуализация - это первичная диагностическая модальность, используемая для визуализации наличия опухолей головного мозга. КТ и МРТ используются для анатомических оценок. Магнитно-резонансная спектроскопия используется для относительной количественной оценки метаболитов в разных местах мозга. Исследования активности нейронов, связанные с локальным мозговым кровотоком, выполняются с помощью функциональной МРТ (МРТ). Позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография обеспечивают изображения с использованием радионуклидов. КТ остается методом выбора для черепно-мозговой травмы или острого кровоизлияния. Его другие преимущества включают: большую доступность, меньшее количество противопоказаний и меньшие затраты. МРТ предлагает более высокое разрешение и полезна при оценке некроза, кровоизлияния, кист, опухолей и изменений белого вещества. Оно, как правило, превосходит КТ при визуализации опухолей головного мозга или других поражений мягких тканей. Функциональные исследования в основном используются в исследовательских целях и в настоящее время, по-видимому, не имеют больших преимуществ перед КТ и МРТ для повседневной клинической ситуации. Однако, ситуация может здесь измениться с дальнейшими уточнениями и клинической пользой от новых методов визуализации мозга.  

            Возможно , нейровизуализация должна рассматриваться в следующих условиях: первый психоз, симптомы изменения  настроения / памяти, появление новых или атипичных симптомов, изменения личности и анорексия без дисморфологических симптомов. Условия, при которых нейровизуализация может потребоваться включают рецид психопатологических симптомов и исследования пациентов, которые не поддаются лечению.

            Нейропсихологическое тестирование полезно при оценке когнитивной и нейропсихологической дисфункции, в фиксации изменений до и после лечения, а также в мониторинге эффективности реабилитационных мероприятий. Удаление опухоли может полностью ликвидировать психопатологические или поведенческие симптомы. В противном случае уменьшение размеров опухоли или остановка ее роста также может уменьшить выраженность этих симптомов. Кроме того, лечение острых нарушений ( общих) , таких как повышенное внутричерепное давление или гидроцефалия, может улучшить когнитивное функционирование и уменьшить проявления патологического поведения.

        Пациенты с опухолями головного мозга могут иметь повышенную восприимчивость к бреду, судорогам, побочным эффектам лекарств и опасным взаимодействиям между  лекарственными средствами. Антипсихотики второго поколения более предпочтительны при купировании психоза  из-за более редкой частоты некоторых  побочных эффектов.  Однако клозапин и оланзапин также связаны с более высоким риском получения затяжного бреда . В недавнем обзоре были рассмотрены возможные нейропротективные эффекты лития у пациентов с раком мозга, особенно при лечении радиацией. Возможные мишени лития могут включать эксайтотоксичность, чрезмерный апоптоз, снижение нейрогенеза и старение,  роста и регенерации. Этот эффект был продемонстрирован в предварительных исследованиях, но для подтверждения его преимуществ и клинической пользы требуется больше исследований. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют благоприятный профиль побочных эффектов и имеют меньший потенциал для возникновения бреда. Мапротилин и бупропион, как представляется, имеют более высокий риск возникновения побочных эффектов. Было показано, что метилфенидат эффективен у пациентов со вторичной депрессией. Он хорошо переносился и, как представляется, не имел повышенного риска при отмене. Было также установлено, что он эффективен у пациентов с синдромом апатии, но не депрессии.

           Диагностика и лечение психопатологических симптомов опухолей головного мозга являются сложными. При первом представлении пациенты могут иметь множество симптомов или клиническую картину, которые не вписываются в диагностическую категорию. Симптомы могут быть неопределенными, такими как синдром апатии или изменения личности, или симптомы, которые не поддаются лечению. Психопатологические симптомы могут быть единственным симптомом опухоли головного мозга. Эти симптомы, как правило, не локализуются в определенных анатомических областях, а опухоли не ограничиваются конкретными регионами или структурами. Опухоли также оказывают негативное действие давлением, отеком  (затрагивая связи с отдаленными участками мозга). Таким образом, психопатологические симптомы обычно не имеют  ценности в плане определения локализации опухоли ( возможное исключение гипоталамические опухоли) .

            Различные исследования описывают влияние расположения опухоли и различных психопатологических симптомов. Дорсолатеральные опухоли приводят к трудностям с организацией и планированием свое йдеятельности . Орбито-фронтальные опухоли вызывают расторможенность, а медиальные лобные опухоли - апатию и абулию.  Диэнцефальные и гипофизарные поражения приводят к вегетативным симптомам. Более конкретно, диэнцефальные поражения проявляют гиперсомные и гиперфагические варианты депрессивных расстройств