Психотропные препараты и лечение ковида

Чем лечить COVID-19  ?    

   Когда мы не можем понять , как спастись от неизвестной болезни , мы начинаем пробовать все , что попало, иногда чувствуем от этого пользу , но чаще - ничего не чувствуем , если речь , конечно, не идет о самовнушении но  известно, что последнее может творить и чудеса.  Представители власти и Минздрава , всегда отвечают , что лечат ковид на основании протоколов и стандартов ( куда же без них и здесь ) , что в своих рекомендациях руководствуются передовым опытом Китая, США , Евпропы и других стран и с этим не поспоришь. Правда чиновники каждой страны уверяют , что их вакцина или противовирусный препарат лучше , чем в других странах  ( здесь , вероятно, не только политика, но и экономика ) . У нас сейчас , по - прежнему  мало времени , чтобы опробовать ту или иную вакцину или тот или иной метод лечения ковида и первое , что мы можем сделать , это посмотреть как на диагностику и лечение ковида влияют разные препараты и не только новые , но и старые . Сам грешен , обнаружив некоторую аналогию между особенностями крови больных Средиземноморской лихорадкой и COVID - 19 , написал в апреле письмо в Минздрав , что не плохо было бы попробовать лечить ковид колхицином. Получил формальный ответ , "лечим по утвержденным  протоколам" ( недавно прочитал  , что в сентябре в Канаде довольно успешно 6 000 больных пролечили колхицином ) , но это - знакомая история , тут и ничего не поделаешь. 

Психические расстройства при ковиде

    Больные  COVID-19 могут заболеть психическим расстройством или получить обострение уже имеющегося заболевания психической сферы ( второе наблюдается , по - видимому , чаще , чем первое)  в ответ на сообщение диагноза, необходимость принудительной самоизоляции, наличие опасных и потому  тревожных симптомов и возможный риск смерти. Все это способствует появлению расстройств тревожного и депрессивного спектра . Кроме того, интенсивная терапия и экспериментальное лечение с побочными психиатрическими эффектами (например, противомалярийные препараты или гормоны ) являются дополнительным фактором риска появления психических расстройств , в частности , психозов или состояний измененного сознания, включая делирий.  Эпидемиологические данные, хотя и предварительные, показали, что у одного из четырех пациентов с ковидом появляются симптомы тревоги или депрессии , а у примерно 15% может развиться состояние нарушения сознания , что, вероятно, связано и со значительно повышенным риском смерти.

Антидепрессанты при лечении COVID-19 

   Поскольку я все же психоневролог , то есть врач , который больше и лучше знает неврологию и психиатрию, то больше мыслей о ковиде и его последствиях, естественно в моем Блоге , касается неврологических и психических расстройств. Все же есть еще одна тема , довольно интересная для меня , как психотропные препараты влияют на заболеваемость ковидом , его клиническую картину , особенности течения и последствия.  Что мы знаем из общей патологии и психоневрологии. С одной стороны ,  антипсихотики и антидепрессанты обладают противовоспалительным  эффектом , но с другой они снижают количество нейтрофилов,  лимфоцитов и тромбоцитов , которых и так не хватает при ковиде, а значит ослабляют защиту организма от бактерий и вирусов. Правда , для борьбы с гиперкоагуляцией , которая бывает и при сниженном количестве тромбоцитов , нам советуют и , на мой взгляд, конечно  правильно , принимать апиксабан ( эликвис ) - антикоагулянт - прямой ингибитор фактора Xa. Однако, стоит напомнить читателю моего Блога , что многие антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина ( СИОЗС) , также повышают кровоточивость , то есть работают как антикоагулянты . Хорошо это или плохо при лечении ковида ?, Скорее хорошо, на мой взгляд , чем плохо , особенно , если есть показания к назначению антидепрессантов ( а тревожно - депрессивное состояние , понятно, будет почти у каждого больного с ковидом )  . Однако , понятно, что апиксабан и эти антидепрессанты будут действовать на больного ковида синергично , поэтому и совместное назначение этих препаратов требует  определение концентрации этих лекарств в крови и , вероятно, снижения доз. 

     Данные рандомизированных исследований антидепрессантов не показали повышенного риска респираторного дистресса и общей смертности у пациентов с ХОБЛ (включая пожилых пациентов), получавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты (ТЦА)  а авторитетные руководства указывают на препараты из группы СИОЗС как безопасный выбор для людей с заболеваниями (включая респираторные заболевания). Однако данные крупного обсервационного исследования показали более высокий риск обострения ХОБЛ или госпитализации, связанной с ХОБЛ, и смертности у пожилых пациентов, принимающих СИОЗС и СИОЗСН, по сравнению с пациентами, не подвергавшимися воздействию этих антидепрессантов. 

Флувоксамин или эсциталопрам ?

  И действительно , если постараться в зарубежной литературе вы найдете рекомендации больным ковидом принимать флувоксамин ( феварин ) , якобы для того, чтобы  "помочь предотвратить нарушения дыхания у больных с легкой формой ковида".  С моей точки зрения, лучше бы подошел эсциталопрам ( меньше побочных эффектов ) , но опять - таки ,конечно, после консультации врача . У  каждого антидепрессанта из группы СИОЗС , есть свои противопоказания. Флувоксамин довольно старый препарат ( первый из этой группы ) , имеет свои плюсы и минусы , однако , поверим фармкомпании , которая его рекламирует при ковиде ( согласно отчету JAMA , ни у одного из тех, кто принимал флувоксамин  в течение двух недель вскоре после постановки диагноза COVID, не развились серьезные проблемы с дыханием, по сравнению с 8% в группе плацебо, у которой была одышка и низкий уровень кислорода) . Флувоксамин ( как и другие препараты из группы СИОЗС ) связывается с рецепторами сигма-1, которые также влияют на иммунный ответ, который может повредить легкие пациентов с COVID. Однако , не стоит забывать , что флувоксамин обычно назначают при обсессивно-компульсивном расстройстве ( навязчивые состояния ) и генерализованной тревоге, и его побочные эффекты аналогичны другим СИОЗС, включая головные боли, тошноту, диарею, беспокойство и усталость ( то есть часть симптомов ковида). На мой взгляд, всегда перед назначением антидепрессантов стоит назначить нейронный тест , чтобы понять будет ли польза от этого препарата или нет.

Флуоксетин

   А вот , еще .... Исследование, проведенное вирусологами и химиками из Вюрцбургского университета, показало, что флуоксетин значительно подавляет вирусную репликацию SARS-CoV-2. Ученые считают, что это делает его подходящим для раннего лечения инфицированных пациентов, которые подвержены более высокому риску тяжелого заболевания. И это опять - таки , флуоксетин - сравнительно старый препарат  со своими побочными эффектами , и опять - таки , уступит более безопасным препаратам этого ряда . Однако , если верить следующим словам : " другие препараты из группы СИОЗС, такие как пароксетин и эсциталопрам, не подавляли репликацию SARS-CoV-2 в исследовании". , то окажется , противовирусный эффект не связан с рецептором обратного захвата серотонина. Вместо этого флуоксетин подавляет процессы, расположенные выше по течению или при экспрессии белка в вирусе, как показали тесты иммунофлуоресценции. Он не позволяет вирусу производить строительные блоки, необходимые для репликации в клетках человека. Исследование также показывает, что флуоксетин оказывает специфическое действие на вирусы SARS-CoV-2. Ученые не наблюдали какого-либо воздействия на другие вирусы, такие как вирус бешенства, респираторно-синцитиальный вирус человека, вирус герпеса человека 8 или вирус простого герпеса типа 1В то  же время, после серии моих статей о последствии ковида, ко мне стали обращаться пациенты с болью в спине и эсциталопрам здесь был также полезен. Мне все эе кажется несколько странным тот факт, почему старые антидепрессанты их группы СИОЗС оказываются более эффективнымими при ковиде , чем новые  с еньшим количеством побочных эффектов . Отмечу , что такой препарат , как  циталопрам, также стабилизирует и артериальное давление и систему свертывания крови, которая , как известно , нарушена при ковиде.

Антипсихотики при лечении ковида 

    Согласно данным рандомизированных исследований , антипсихотики связаны с повышенным риском серьезных нежелательных явлений со стороны дыхательных путей, грудной клетки и средостения.  Риск возникновения респираторного дистресс-синдрома, вероятно, выше для сильнодействующих седативных препаратов, особенно в более высоких дозах, в комбинации, и когда они назначаются пациентам с ранее существовавшим респираторным нарушением. В случае психомоторного возбуждения, требующего быстрой транквилизации антипсихотиками (например, гиперкинетический делирий), риск острых экстрапирамидных симптомов (например, дистония с возможным нарушением глотания и последующим риском аспирации) и снижение подвижности могут значительно усугубить респираторный дистресс. Отсюда возникает мысль о предпочтении использования атипичных антипсихотиков по сравнению с классическими ( галоперидол ) при купировании психических расстройств , возникших во время или после ковида. 

Стабилизаторы при лечении ковида

     Стабилизаторы настроения обладают седативным профилем от легкого до умеренного, и нет данных о значительном риске чрезмерного седативного эффекта и связанного с ним респираторного дистресса.

Транквилизаторы при лечении ковида 

      Несмотря на то, что  риск подавления дыхания с помощью бензодиазепинов заметно ниже, чем у барбитуратов или других нервно-мышечных блокаторов , он может быть достаточно высоким у людей с острым респираторным расстройством и , особенно , у пожилых людей. Риск респираторного дистресс-синдрома связан с различными седативными свойствами различных агентов, их периодом полувыведения и обычно зависит от дозы. Данные рандомизированных исследований не показали значимого влияния на респираторные исходы у людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), получавших бензодиазепины от бессонницы, хотя размер объединенной выборки был здесь относительно небольшим

Как взаимодействуют между собой лекарства от ковида и психотропные препараты ?

Следует помнить , что психотропные препараты могут взаимодействовать с лекарствами от COVID-19, а некоторые из их побочных эффектов могут ухудшить течение и исход основного заболевания.  Во-первых, на биодоступность и утилизацию некоторых психотропных препаратов могут серьезно повлиять системные воспалительные процессы, связанные с COVID-19., нарушение функции печени и резкое прекращение курения. Во-вторых, психотропные препараты и лечение могут взаимно влиять на уровни в плазме друг друга, индуцируя или ингибируя активность цитохрома P450 (CYP) ( лишний раз , понимаю, значение персонализированной терапии ковида и психических расстройств , в частности, роль фармакогенетики ).  В-третьих, эти комбинации подвержены риску фармакодинамических взаимодействий, особенно удлинения интервала QT, нарушения иммунитета и свертывания крови. 

Сердечно - сосудистая система при ковиде 

    Больные COVID-19 могут иметь несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая (а) пожилой возраст; (б) ранее существовавшие коморбидные сердечно-сосудистые заболевания; (c) использование медицинских препаратов со свойствами продления интервала QTc, часто в комбинации (например, противовирусные препараты, хлорохин / гидроксихлорохин и антибиотики); (d) возможные прямые кардиотоксические эффекты коронавируса; и (д) изменения электролитов, связанные с аномальным газообменом в дыхательных путях. Наиболее важные факторы риска тяжелых аритмий, таких как пуанты, включают величину удлинения QTc, ранее существовавшее заболевание сердца, женский пол, брадикардию, гипокалиемию и другие электролитные нарушения. 

   Данные рандомизированных исследований с участием больных ишемической болезнью сердца не показали повышенного риска сердечно-сосудистой смертности и нефатальных сердечных событий при приеме антидепрессантов (особенно СИОЗС). С другой стороны, данные наблюдательных исследований показали повышенный риск ишемической болезни сердца для трициклических антидепрессантов (ТЦА), но не СИОЗС и антидепрессантов как класса, в то время как СИОЗС, но не ТЦА, были связаны с повышенным риском цереброваскулярных заболеваний. Трициклические антидепрессанты и, в меньшей степени, циталопрам, эсциталопрам и венлафаксин были связаны с удлинением интервала QT с, возможно, более высоким риском у пожилых пациентов. 

   Комбинация антипсихотиков и более высокие кумулятивные дозы могут способствовать удлинению интервала QT . Дифференциальный риск удлинения интервала QT при приеме нейролептиков не полностью согласуется с разными источниками данных и разными дизайнами исследований. В целом, прием любого  антипсихотика не должен вести к тому , чтобы врач стал игнорировать риск удлинения интервала QT. Риск аритмий, вероятно, очень низок для стабилизаторов настроения и бензодиазепинов , за исключением, возможно, лития, для которого были описаны доброкачественные электрокардиографические изменения, случаи желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти.

Риск заражения 

    Системная дисрегуляция иммунитета и воспалительный ответ - ключевая особенность COVID-19. Тяжесть воспалительных параметров (таких как IL-6) была связана с риском летального исхода, а иммуносупрессивные методы лечения могут играть роль в лечении и профилактике осложнений ковида. Доказано, что антидепрессанты обладают противовоспалительным свойством, хотя мало что известно об их возможной роли при системных инфекциях. Исследования in vitro показали защитный эффект против бактерий и грибков, но клинические данные неясны, поскольку сообщалось о возможном более высоком риске инфекции Clostridium difficile. Трициклические антидепрессанты, особенно кломипрамин и имипрамин, были связаны с возможными дискразиями крови, включая нейтропению. 

   Антипсихотики были связаны с иммуносупрессивными свойствами, такими как снижение уровня провоспалительных цитокинов, нарушения крови и изменение выработки антител. иск нейтропении составляет около 1% для клозапина (3% у пожилых) и 0,1% для фенотиазинов. Кроме того, по данным обсервационных исследований, антипсихотики как первого, так и второго поколения были связаны с более высоким риском пневмонии. Данные рандомизированных исследований, включающих в основном антипсихотики второго поколения, показали более высокий риск инфекций при лечении этими препаратами. Помимо нарушений иммунитета , могут участвовать несколько механизмов, в том числе сниженный клиренс дыхательных путей (связанный с центральным седативным действием и подавлением кашля), нарушение движений грудной клетки и глотания из-за экстрапирамидных симптомов и сиалореи. Этот риск может быть особенно значимым для клозапина. Карбамазепин, окскарбазепин и, в меньшей степени, вальпроат натрия были связаны с повышенным риском нейтропении, в то время как литий, по-видимому, не оказывает соответствующих иммунологических эффектов. Данные наблюдательных исследований показали повышенный риск пневмонии для бензодиазепинов по сравнению с пациентами, не принимающими бензодиазепины, как у пожилых, так и у молодых пациентов, краткосрочного и долгосрочного применения.

Риск коагуляции 

   О гиперкоагуляции крови, связанной с воспалительной эндотелиальной дисфункцией, в основном сообщалось у пациентов с COVID-19, от легких проявлений до опасных для жизни состояний, таких как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Низкомолекулярный гепарин был предложен в качестве эффективного средства профилактики на ранних стадиях заболевания. Антидепрессанты связаны с различными нарушениями гемостаза . Обсервационные исследования показали, что для СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН)  повышен риск тяжелого кровотечения в различных местах, а для всех классов антидепрессантов - повышенный риск тромбоэмболии . Риск кровотечения, вероятно, выше у уязвимых пациентов (например, пожилой возраст, ранее существовавшие нарушения коагуляции, антикоагулянтная терапия, обширное хирургическое вмешательство). В крупных обсервационных исследованиях было ясно показано, что антипсихотические препараты связаны с повышенным риском тромбоэмболии, с предположительно более высоким риском в уязвимых группах населения с уже существующими факторами риска. Риск про- или антикоагулянтного эффекта, вероятно, будет более низким для стабилизаторов настроения и бензодиазепинов. 

Риск делирия 

   Несмотря на то, что эпидемиологические данные являются предварительными, делирий часто описывается у людей с COVID-19 и связан с неблагоприятным прогнозом. Старость, сопутствующие соматические заболевания, деменция и множественные фармакологические методы лечения являются хорошо известными факторами риска как делирия, так и тяжести COVID-19. Также были выдвинуты гипотезы о нейротропных механизмах COVID-19. Кроме того, многие экспериментальные методы лечения COVID-19 имеют хорошо известный риск нейропсихиатрических побочных эффектов (например, противомалярийные и противовирусные препараты, интерфероны, кортикостероиды) и могут представлять дополнительный риск для возникновения делирия. 

   Некоторые психотропные препараты также известны как факторы риска делирия. В частности, бензодиазепины, антидепрессанты с антихолинергическими свойствами (в основном ТЦА, но, возможно, также пароксетин) и литий относятся к группе высокого риска. Антихолинергические препараты часто являются провоцирующим фактором и связаны с тяжестью делирия. Было подсчитано, что одни только лекарства могут составлять до 40% случаев делирия. Данные недавнего метаанализа рандомизированных исследований показали, что оланзапин и рисперидон были эффективны в предотвращении делирия по сравнению с плацебо или обычным лечением, в то время как мидазолам увеличивал частоту его возникновения

  Печень и почки 

    Острое многофакторное повреждение печени и почек было описано у людей с COVID-19 , поэтому следует тщательно контролировать работу печени и почек в процессе лечения ковида . Возможно, гепатотоксические (например, вальпроат, карбамазепин, трициклические антидепрессанты) и нефротоксические психотропные препараты (например, литий), а также психотропные препараты, активно метаболизируемые печенью (например, большинство антидепрессантов, антипсихотических средств и стабилизаторов настроения) и подлежащие экскреции через почку. (например, литий, габапентин, топирамат, прегабалин и палиперидон) следует регулярно оценивать в плане безопасности терапии , чтобы скорректировать дозу или отменить лечение в случае высокого клинического риска.

Заключение

   Принимая решение о назначении экспериментальных медицинских препаратов пациентам, проходящим длительное психофармакологическое лечение, врачи  должны проявлять крайнюю осторожность, учитывая, что лечение COVID-19 все еще носит экспериментальный характер, а его эффективность обсуждается.