Психоз при болезни Паркинсона

     Первоначальное описание болезни Джеймса Паркинсона, которая теперь носит его имя, было сфокусировано на моторных признаках ( двигательных нарушениях ) . Тем не менее, 200 лет с тех пор, как это описание впервые появилось, показали, что другая симптоматика  также важна при болезни Паркинсона (PD). 

    На ранних стадиях болезни Паркинсона лечение этого нейродегенеративного расстройства обычно проходит хорошо. Однако через 5-10  лет все начинает меняться, поскольку лечение требует более высоких доз лекарств, а побочные эффекты становятся более выраженными. . Одной из самых сложных проблем является наличие галлюцинаций и бреда.  Факторы риска развития психоза при болезни Паркинсона  включают длительность заболевания, наличие деменции, сенсорные нарушения или бессонницу, использование препаратов-агонистов дофамина и, возможно, ACE (ангиотензин-превращающий фермент) или DAT (переносчик дофамина). Были предложены диагностические критерии для психоза при болезни Паркинсона , которые включали в себя не только эти типичные психотические симптомы, но и иллюзии (неверно истолкованное реальное восприятие, такое как впечатление, что чей-то халат, повешенный на двери, является каким-то опасным нарушителем спокойствия ) и « галлюцинации присутствия »(ощущение, что кто-то еще находится в комнате, при этом пациент не видит никого). 

    Первым этапом лечения психоза при болезни Паркинсона  является диагностика. Сначала нужно исключить другие причины психоза. Соответствующая история ( анамнез ) болезни обычно может довольно легко исключить шизофрению и психотические расстройства настроения ( биполярное аффективное расстройство). Распространенные причины делирия ( помрачение сознания ) включают инфекции, недавно добавленные лекарства и нарушения электролитного обмена , но диагноз ставится по клиническому синдрому; нельзя всегда определить конкретную единственную причину. Анамнеза, психического статуса и физического осмотра часто достаточно для диагностики делирия, дополняемых по мере необходимости лабораторными исследованиями .  Как только -психоз при болезни Паркинсона диагностирован, следующим шагом является сокращение списка противопаркинсонических препаратов. Обычно их удаляют в следующей последовательности: антихолинергические средства, амантадин, а затем агонисты дофамина.  Некоторые врачи также прекращают прием ингибиторов моноаминоксидазы и ингибиторов катехол- О- метилтрансферазы (СОМТ). . Симптомы Паркинсона часто усиливаются в результате этих изменений лекарств, требующих увеличения дозировки леводопы. Если после сокращения препаратов для  антипаркинсонического лечения психоз сохраняется, дозу леводопы можно уменьшить, если это возможно, но часто пациенты уже находятся на минимальной дозе, приемлемой для реализации двигательной функции. На этом этапе добавление лекарства для лечения психоза обычно необходимо. Конечно, как и во всех решениях  в медицине, необходимо взвесить риски и выгоды. 

   Первоначально некоторые психотические симптомы могут казаться относительно доброкачественными, например, пациент "видит старого друга, когда никого вокруг него нет". Такие симптомы могут не требовать лечения, если они отмечаются редко  и сопровождаются пониманием ситуации ( критикой к своему состоянию).  Тем не менее, психотические симптомы проявляют тенденцию ухудшаться со временем с точки зрения частоты, сложности и потери критики , а некоторые галлюцинации и бред могут привести к опасному поведению больного. Таким образом, как минимум, даже «доброкачественные» галлюцинации должны тщательно контролироваться.

    В 1999 году два исследования независимо показали, что клозапин превосходит плацебо при психозе , развившимся на фоне болезни Паркинсона. В одних  исследованиях сообщалось о незначительном ухудшении паркинсонизма с клозапином, но в других - обнаружилось улучшение двигательных навыков. Одно исследование даже предположило, что клозапин может снизить смертность. Однако наряду с различными побочными эффектами, связанными с дозой, клозапин несет риск тяжелой нейтропении примерно у 0,3–1,0% пациентов, независимо от дозы. Этот риск снижается за счет еженедельных и ежемесячных анализов крови, но для многих пациентов затруднена частая венепункция и координация действий врача, лаборатории и аптеки. В этой группе больных клозапин обычно начинается в 6.25 перед сном. Мониторинг количества нейтрофилов должен выполняться в соответствии с принятыми рекомендациями. Конечная общая суточная доза клозапина при психозе на фоне PD обычно колеблется от 12,5 до 100 мг. 

   Недавно пимавансерин - обратный агонист рецептора серотонина 2А, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения психоза при болезни Паркинсона ( пимавансерин в дозе 34 мг ежедневно уменьшал психотические симптомы значительно больше, чем плацебо ).  Снижение психотических симптомов было очевидным через 2 недели, но отделено от плацебо только на 4-недельном контрольном визите с дальнейшим улучшением через 6 недель. Поэтому для разумного испытания пимавансерина требуется 4–6 недель при полной дозе.  Важно отметить, что пимавансерин не ухудшал двигательную функцию. 

   До недавнего времени единственное доступное лечение психоза состояло в снижении "дофаминергического тонуса". В крайнем случае это заключалось в удалении всех антипаркинсонических лекарств в течение определенного периода времени, так называемого «отпуска лекарств». Однако, это был «не обычный праздник», поскольку двигательная функция у пациентов быстро ухудшалась. Фактически, у пациентов может развиться нейролептический злокачественный синдром, похожий на проявление, которое иногда может привести к летальному исходу. Все антагонисты дофаминового D2-подобного рецептора (D2R) до 1990-х годов имели неприемлемые побочные моторные эффекты. В 1990-х и 2000-х годах новые («атипичные») антипсихотики с большим энтузиазмом испытывались при психозе на фоне болезни Паркинсона  в надежде на лучшую переносимость. Как и их предшественники, они блокируют дофамин на D2-подобных рецепторах, но имеют более сложную фармакологию, часто включающую антагонизм к рецептору серотонина 5HT2 или более низкое сродство к стриатальным D2R, и вызывают меньше побочных моторных эффектов у пациентов с шизофренией. Небольшие открытые исследования с ремоксипридом и зотепином в целом казались положительными, но у нескольких пациентов наблюдались непереносимые побочные моторные эффекты.  В единственном контролируемом исследовании с рисперидоном при болезни Паркинсона  он был более эффективным, чем клозапин, но менее хорошо переносимым  препаратом. В контролируемых исследованиях оланзапин оказался лучше плацебо при психозе при PD , но ухудшил моторную функцию. Зипразидон показал минимальное ухудшение моторных признаков в открытых исследованиях и в слепом сравнении с клозапином. Тем не менее, у некоторых пациентов наблюдается моторное ухудшение при приеме зипразидона, например, у 1 из 5 пациентов в небольшой серии исследований. Частичный агонист D2R арипипразол давал смешанные результаты в небольших открытых сериях с ухудшением паркинсонизма у 25–36% пациентов . Ряд случаев и открытые испытания кветиапина при PD-психозе показали хорошую переносимость и общее улучшение течения психоза. Некоторые показатели психоза улучшились в одном РКИ кветиапина , и сравнительные исследования обнаружили аналогичную пользу с кветиапином и клозапином. Тем не менее, учитывая его хорошую переносимость, многие врачи по-прежнему обращаются к кветиапину при психозе на фоне болезни Паркинсона . Типичные конечные дозы варьируются от 25 до 150 мг в сутки. Некоторые врачи рекомендуют пробу ингибиторов холинэстеразы, предложенный опыт в терапии деменции с тельцами Леви, хотя доказательства эффективности при PD здесь ограничено.  Часто рекомендуется оптимизировать среду для максимизации ориентации, и это мягкое и недорогое вмешательство в жизнь больного . Некоторые авторы все же полагают, что пимавансерин является подходящим препаратом в большинстве случаев и советуют перейти на клозапин , если лечение пимавансерином оказалось неэффективным. 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв