Психозы при эпилепсии

            Психозы при эпилепсии  часто просматриваются, плохо лечатьсяя и, следовательно, склонны к хроническому течению.  Следует отметить, что психотическое расстройство является серьезной проблемой пациентов с длительно существующей и резистентной к терапии  эпилепсией.

              Помимо довольно редких иктальных психозов, таких как "неконвульсивный эпилептический статус", современные эпилептические психозы делят  на три основных типа; хронические и острые интериктальные психозы (IIPs) и постикатльный психоз (PIP). Вместе они составляют 95% психозов у ​​пациентов с эпилепсией (PWE).

        Перед нейропсихиатром нередко встают следующие вопросы:  «Является ли психоз у больных эпилепсией  прямым следствием эпилепсии или шизофрении, вызванной эпилепсией?» ( Является ли комбинация эпилепсии и шизофрении случайной ?  Создает ли эпилепсия предрасположенность к шизофрении?   Может ли появление эпилептических припадков стать причиной психоза? )  , «Является ли психоз у больных эпилепсией  гомогенным или гетерогенным?», «Имеет ли психоз при эпелипсии симптоматические отклонения от шизофрении и связанных с ними расстройств? » (  Чем наблюдаемые при эпилепсии  психозы отклоняются от обычной симптоматики  шизофрении? ) . «Является ли психоз у больного эпилепсией , однозначно связанным с эпилепсией височной доли (TLE)?" , "Какова специфичность психозов у больных эпилесией , перенесших оперативное лечение?

         Большинство исследователей полагало, что сочетание эпилепсии и шизофрении не является случайным. Более того, эпилепсия, по - видимому , предрасполагает к появлению шизофрении. В то же время, можно полагать, что эпилепсия - не что иное, как неспецифический фактор, вызывающий психоз у пациентов, генетически предрасположенных к психозу. Однако, сами по себе эпилептические припадки врядли способствуют шизофрении.  Повышенный риск шизофрении (относительный риск 2,48) и шизфореноподобного психоза (относительный риск 2,93) отмечен  у больных  с наличием эпилепсии в анамнезе (  Р. Qin et al . 2005) , причем  даже фиксация фебрильных судорог в прошлом ассоциировалась с 44% -ным риском развития шизофрении. Итак, создается впечатление, что эпилепсия - не что иное, как неспецифический фактор, вызывающий психоз у уже генетически предрасположенного человека. 

         К наиболее известным исследователям эпилептических психозов следует отнести: Н. Landolt (1953, 1963) ; Е. Slater , А. Beard (1963) ;  S. Logsdail,  B. Toone (1988).

          В 1953 году Н. Landolt  подчеркнул связь между "эпилептическими разрядами"  на ЭЭГ и психозом и предложил "концепцию принудительной нормализации", которая привела к "концепции альтернативного психоза", предложенной Tellenbach ( 1963), в то время как Е. Slater , А. Beard   подготовили довольно подробный отчет о хронических психозах  у ​​пациентов с эпилепсией (PWEs). "Концепция постиктального психоза " (PIP) , четко сформулированная  Logsdail ,  Toone,  вскоре стала важной концепцией современного понимания эпилептического психоза.

          Психотические состояния тесно связаны с эпилептической активностью на ЭЭГ.

          Согласно данным большого количества литературы известно, что  между эпилепсией и началом психоза существует большой интервал (в среднем 15 лет). Независимые японские исследования, в которых непосредственно сравнивался возраст возникновения психоза , с возрастом начала интериктальных психозов (IIP)  и постикатльных психозов (PIP), подтвердили, что самый "младший возраст" был отмечен при  шизофрении, а самый "старый" - для постиктального психоза (PIP). N. Adachi et. al . (2010)   исследовали интервал между началом эпилепсии с различными клиническими проявлениями и психозом и обнаружили самый короткий период для идиопатической генерализованной эпилепсии (IGE), промежуточный интервал для "эпилептической энцефалопатии" и самый продолжительный интервал для симптоматической фокальной эпилепсии.  Кроме того, они сравнивали интервалы и коэффициент интеллекта (IQ). Пациенты с выраженной умственной отсталостью показали самый длинный интервал, тогда как пациенты с нормальным IQ показали самый короткий. Отсюда следует вывод, что "эффект эпилепсии"  может играть более существенную роль у пациентов без семейной истории психоза и повреждения мозга. Напротив, влияние эпилепсии может быть только "вспомогательным"  в патогенезе психоза у пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией (IGE). 

         Если генетическая предрасположенность следует  рассматривать как основную биологическую детерминанту развития шизофрении, можно схематизировать различные воздействия генетических и эпилептических детерминант. Некоторые клинические факты , такие как семейная история психоза, преобладание TLE, наличие сложных парциальных припадков, по-видимому, оказывает одинаковое влияние на постиктальные и интериктальные психозы  и следует признать наличие общих детерминант в обоих типах психозов. Наличие в анамнезе биполярного аффективного расстройства и идиопатической генерализованной эпилепсии  чаще встречается у пациентов с постиктальным психозом. Еще одной важной клинической детерминантой, которая может быть связана с гетерогенностью психоза у больных эпилепсией , являются соответствующие нейроанатомические корреляты. 

             Первоначально считалось, что "эмоциональная отзывчивость" при эпилепсии , сочетающейся с психозом  имеет тенденцию к сохранности, а личность, даже на более поздних этапах течения этой болезни , остается практически неповрежденной. Особенности преморбидной личности в преморбиде , параноидный синдром  и небольшое число кататонических симптомов вообще характерно для "эпилептических психозов". В то же время , по мнению некоторых авторов бред чаще наблюдался у пациентов с шизофренией, чем у пациентов с эпилепсией и психозом. Кроме того, негативная симптоматика  менее вероятна у пациентов с "эпилептическим психозом". Однако, возможно, что  различия здесь носят чисто количественный характер и не являются качественными. Факторный анализ показал, что негативные симптомы, например, "плоский аффект", а также позитивные  ( продуктивные ) симптомы, например, слуховые галлюцинации от третьего лица, были менее выраженными у больных эпилепсией. 

          Хорошо известно, что продолжительность психотических эпизодов оказывает решающее влияние на то, как проявляется психоз. 

           В настоящее время , исследователи склоняются к тому, что повышенные риски для шизофрении или психоза, подобного шизофрении, не зависят от типа эпилепсии. Однако, некоторые авторы полагают, что интериктальные психозаы  чаще встречаются  у пациентов с эпилепсией височной доли (TLE), чем у пациентов с другими очагами эпилепсии. Соотношение TLE с психозами в других  случаях достигает даже 80%. Кроме того, прямые сравнения между постиктальными психозами (PIP) и интериктальными психозами (IIP)  подтвердили, что распространенность TLE была значительно выше у пациентов с PIP, чем у пациентов с IIP. Эти данные свидетельствуют о том, что продолжиельная  эпилептическая активность является значимым фоном для развития психоза, особенно у пациентов с височной эпилепсией. У пациентов с TLE и IIP толщина коры уменьшилась в нижней лобной извилине, что также связано с шизофренией. 

        Несмотря на то, что постиктальные психозы представляют собой довольно однородную "клиническую сущность",  интериктальные психозы , по-видимому, имеют пеструю психопатологическую симптоматику. Чаще всего психоз, возникающий в интрвале между эпилептическими припадками подразделяется на хронический и острый типы, причем последний включает также пациентов с так называемым "альтернативным психозом".  Группы "переходных эпилептических психозов"  можно рассматривать как "истинный эпилептический психоз", потому что они тесно связаны с эпилептической активностью, даже если связь обратно пропорциональна в случае "альтернативного психоза".

         Интересно отметить , что, поскольку постиктальные психозы  довольно тесно связан с височной эпилепсией , большинство тех больных эпилепсией, у которых первые психотические эпизоды начались с повторяющегося эпизодического интерикатльного психоза и которые в конечном итоге, приведи к хроническому психозу ( стали постоянно психотическими), проявили чрезвычайно высокую близость к височной эпилепсией. 

          Попробуем подвести предварительные итоги: можно выделить постиктальный и интериктальный психозы , появление психоза врядли возможно на раннем этапе течения эпилепсии и , кроме того, психозы более характерны для височной эпилепсии , а также для больных стартово ( генетически ) предрасположенных к психозам. 

          Нередко , "мягкие", начинающие психозы часто ошибочно принимают за простую депрессию и назначают антидепрессанты, которые не очень эффективны для лечения психоза ( здесь более предпочтительны антипсихотики ) . Некоторые противоэпилептические препараты, такие как вигабатрин , фенитоин, зонисамид , и топирамат , как известно , демонстрируют неблагоприятные побочные эффекты, в плане усиленя вероятности, возникновения психоза ( замена этих противоэпилептических средств в случае возникновения психоза представляется обязательной.).