Ранняя диагностика и лечение психических расстройств

                 50% населения мира имеет ,по крайней мере одно психическое расстройство за всю свою жизнь и, по меньшей мере 25% , страдали психическим расстройством в 2016 году. Своевременная диагностика ( распознавание) и лечение в значительной степени зависят от врачей общей практики ( участковых врачей, терапевтов и др.). Как минимум одна треть консультаций участкового врача имеет явный психологический компонент. Тем не менее, несмотря на частые встречи участковых врачей с больными , страдающими психическими расстройствами   даже самые последние опросы показывают, что  только половина пациентов с психическими расстройствами считают себя больными и только половина из них лечится эффективно.

                 В большинстве систем здравоохранения мира врачи первичной медико-санитарной помощи первыми встречаются с психическими расстройствами. Последние два десятилетия мы стали свидетелями дальнейшего усиления внимания к этой роли врача первичной сети , особенно в отношении диагностики и лечения психических расстройств. Этот факт  объясняется несколькими причинами. Во-первых, психические расстройства чрезвычайно распространены среди населения,  в гораздо большей степени , чем это это ранее.  Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что из всех больных психическими расстройствами, получающих специальное лечение, значительная часть пациентов получает, по крайней мере, минимальную помощь через своего врача первичной медико-санитарной помощи. Продолжающаяся тенденция сокращения коек психиатрических больниц способствует более частому  обращению и наблюдению  психиатрических пациентов в амбулаторных условиях и, особенно, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Наконец, быстро накапливающиеся знания в области клинической нейронауки и клинической психологии привели к различным новым вариантам лечения широкого спектра нейропсихиатрических состояний и расстройств, и многие из них также применяются в первичной медико-санитарной помощи.

               В большинстве систем здравоохранения можно отметить , по крайней мере, одно посещение врача  первичной помощи в год, тем самым , наблюдается как бы поддерживание стабильных отношений между врачом и пациентом. Исходя из этого, врач общей практики (GP) формирует у себя  более глубокое понимание индивидуальной чувствительности пациента к психическому расстройству , поведения во время болезни,, развития соматических и психических сопутствующих заболеваний и способности преодолевать прямые и косвенные проявления симптомов  болезней. У врачей общей практики отмечается  более глубокое знание психосоциального контекста, в котором возникают болезни пациентов (т. е. межличностные и семейные кризисы, профессиональные и трудовые проблемы, а также социальные, экологические и финансовые трудности). Наконец, посещение врача общей практики даже по причинам психического здоровья не несет такой же  стигмы, как посещение специалиста ( врача - психиатра) по психическому здоровью.

              В свете сложившейся ситуации парадоксально, что психические расстройства, попадающие в поле зрения первичной медико-санитарной помощи  остаются плохо изученными, а диагностика и терапия начинаются слишком поздно.  За некоторыми исключениями это утверждение относится как к "размеру" проблемы (например, к частоте и типу психических расстройств, наблюдаемых при оказании первичной медико-санитарной помощи), так и к более сложному перечню вопросов, касающихся качества обслуживания (точность распознавания , диагностика и  лечение). Еще один вопрос касается разнообразия психических расстройств и конкретных методов их диагностики и лечения, при встрече с которыми врачи первичной медицинской помощи находятся в невыгодном положении с точки зрения своей слишком широкой квалификации и представлений о  современной терапии психческих расстройств.

              Между странами, особенно в Европе, существуют огромные различия в том, как работают службы первичной помощи. Например, в некоторых странах (например, в США или Германии) пациенты имеют прямой доступ к специалистам в области психического здоровья, тогда как в других странах  они требуют предварительного направления к врачу общей практики.

               В рамках программы Международного консорциума психиатрической эпидемиологии (ICPE) Bijl et al. недавно выделили некоторые из этих различий в пяти странах в плане исследования людей с психическими расстройствами, которые получали лечение в течение последних 12 месяцев. Установленные ставки лечения варьировались от 7% в Канаде до 17,3% в Чили, при этом показатель США составлял 10,9%. Респондентов также спрашивали о секторе лечения, отличающем общий медицинский сектор, специализированный сектор (психиатр или психолог) и другие услуги (группы самопомощи, социальные услуги, консультационные центры и т. Д.). В разных странах распределение по секторам значительно различалось. Странами, в которых большинство пациентов были выявлены в общем медицинском секторе, были Чили (80,3%), Нидерланды (74,6%) и Канада (65,7%) по сравнению с США (43%) и Германией (36,6%). Имеются также национальные различия в отношении нагрузки врачей общей практики. В то время как скандинавские врачи редко видят более 20 пациентов в день, у врачей Германии обычно 70 или более ежедневных контактов с пациентами. Ясно, что трудно понять, как можно измерить показатели качества оказания медицинской помощи в стране с 20 пациентами в день со странами , в которых врачи первичной сети принимают до 100 пациентов.

             Проблемы психического здоровья, эмоционального стресса и даже выявление конкретных психических расстройств широко варьируется в плане представления проблем, серьезности, сложности, связанных с ними нарушений, продолжительности болезней и рисков их возникновения. В большинстве случаев невозможно после постановки диагноза перейти сразу же  к необходимости немедленного вмешательства. Врач может столкнуться с еще большими проблемами в отношении взаимосвязи между конкретными расстройствами и указанием конкретных видов лечения из-за высокой степени сопутствующей патологии, обычно обнаруживаемой при психических расстройствах.

             Как свидетельствует международное исследование ВОЗ,  около одной трети GP консультаций имеют прямой и явный психологический компонент,  особенно, при встрече с депрессией, тревогой или соматоформным расстройством. депрессивного синдрома, тревоги или соматоформные расстройства. По- видимому,  более 30% пациентов врача первичной помощи имеют клинически значимое психическое расстройство, по крайней мере, выраженное в умеренной степени. Однако эта доля может быть значительно выше, если учитывать латентное течение многих психических расстройств , стертость их дебюта  или клинически значимые психологические проблемы (тем самым , можно добавить еще 30%). Такие высокие цифры также обнаруживаются при применении стандартного диагностического интервь. Согласно МКБ-10 и DSM , общая распространенность любого gcb[bxtcrjuj hfccnhjqcndf расстройства составляет от 25% до 28%. Если будут рассмотрены подпороговые расстройства, которые не соответствуют одному критерию для полного диагноза, к этой цифре можно добавить еще 8-9%.

               Высокая частота встречаемости клинически значимых синдромов психических расстройств (с общей распространенностью более 50%) представляет собой случай, требующий профессионального лечения уже на этапе первичной медико-санитарной помощи. Для лучшего понимания проблем распознавания и лечения в первичной медико-санитарной помощи важно сначала рассмотреть жалобы пациентов и субъективные страдания (болезнь), а затем развитие и течение психических расстройств  до момента установления диагноза  конкретного психическое расстройство и решения вопроса о лечении в специализированных медицинских учреждениях.

                  Нередко пациенты жалуются на постоянные проблемы со сном и получают от своего врача рецепт на гипнотик. В качестве альтернативы, врач может заметить, что проблемы со сном начались на фоне  постоянных депрессивных симптомов за последние 3 недели, что оправдывает диагностику большой депрессии (MD), побуждает к консультированию врача психиатра и выписке рецептов антидепрессантов или показанием для психотерапия. Некоторые соматические заболевания, могут усугубляться психическими и неврологическими расстройствами. Нарушение сна может быть признаком расстройства, такого как бессонница или депрессия, но точно такие же симптомы могут присутствовать и в ситуациях психологических травм.  Таким образом, граница между симптомами из-за горя, с одной стороны, и симптомами психических расстройств, с другой стороны, часто остается размытой.

              Эта проблема, похоже, усугубляется сдвигами парадигм в диагностической классификации психических расстройств. В отличие от предыдущих научно обоснованных нозологических классификаций психических расстройств, текущие классификации опираются на  описательный подход с "практическими критериями" определения расстройств. Этот сдвиг в парадигме привел к увеличению числа диагностических классов от 60  нарушений в начале 20-го века до почти 350 в современных классификациях психических расстройств  Остается неясным полезно ли это для пациентов или врачей общей практики, или только для специалистов - врачей - психиатров? Специалисты здравоохранения в целом и, в частности, врачи общей практики вынуждены постоянно пересматривать громоздкие критерии психических расстройств  поскольку решение о направлении к психиатру также подразумевает опасность стигматизации или недостаточно эффективного лечения. Несмотря на неоспоримый прогресс и, как следствие, повышенную надежность и достоверность психиатрических диагнозов, эти проблемы остаются нерешенными и порождают сомнительную эвристику, направленную на упрощение проблемы hétérogéneity психических расстройств.

           Исследование ВОЗ « Психологические расстройства в первичной медико-санитарной помощи» было проведено в 18 странах в восьмидесятые годы.  Несмотря на то, что была охвачена лишь небольшая часть психических расстройств, общий показатель распространенности пороговых значений МКБ-10 диагнозов в разных центрах составил 24%, причем были выявлены и некоторые различия между странами (от 20% в Шанхае до 50% в Сантьяго-де-Чили). Депрессивные расстройства (10%) и генерализованные тревожные расстройства (GADs, 8%) были наиболее частыми диагнозами врача первичной практики , за которыми следуют неврастения (5%), алкогольная зависимость (3%) и соматоформные расстройства.

        Это  исследование показало, что врачи общей практики диагностировали только 49% психических расстройств, выявленных психиатрами в исследовании. Более того, только около половины всех признанных случаев получило какое-то конкретное терапевтическое вмешательство, а большинство из этих методов лечения не считалось современными, в частности, назначение  психотропных препаратов первой линии.  В дополнение к 25% -ным "пороговым расстройствам" лечащие врачи также выявили еще 11% пациентов как психическое расстройство, которое не было установлено с помощью современных инструмента исследования. Остается неясным, была ли некорректно диагностирована часть этих пациентов или были ли эти данные отражены частично пересмотренными психическими расстройствами или эпизодом, который еще не соответствовал текущим критериям исследования, психических расстройств.

              Исследование также показало огромные различия между центрами и между диагнозами с точки зрения распространенности, диагностики и лечения. Этот факт может свидетельствовать о значительных различиях в моделях первичной медико-санитарной помощи во всем мире, культурных различиях и о том, что сравнительно легко  диагностируемые расстройства (такие как депрессия) лучше распознаются и лечатся, чем более редкие и нечеткие по своей клинической картине состояния.

              Исследования, проведенные в 1980-х и начале 1990-х годов в первичной медико-санитарной сети в разных странах с довольно конвергентными методами и схемами подтвердили, что депрессия действительно является довольно частым психическим расстройствома , с которым встречаются врачи первичной медико-санитарной помощи. Показатель распространенности депрессивных расстройств оценивался с некоторым изменением примерно в 10% от всех врачей первичной медико-санитарной помощи.

          Среди пациентов с клинически значимой депрессией более 50% не выявляются врачом первичной медико-санитарной помощи. Более того, среди тех, у кого и диагностируется депрессия , только часть, по-видимому, получает адекватное лечение, которое может в соответствии с рекомендациями экспертов. Интересно, что эти данные применимы даже к самым последним исследованиям, что говорит о необходимости улучшить способность врачей общей практики распознавать наличие депрессивного расстройства у пациентов.

         Из всех психических расстройств депрессия, безусловно, получила наибольшее внимание  в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Всестороннее обследование сообщества, ICPE (которое повторно проанализировало данные общего населения в 6 странах ), недавно исследовало больных, страдающих депрессивным расстройством за последние 12 месяцев: только около пятой части пациентов в Канаде (22%) и США (22%), а несколько больше в Нидерландах (32%) и Германии ( 29%), фактически получило какой-либо вид лечения. Ключевая роль первичной помощи была подтверждена в этом исследовании тем, что подавляющее большинство пациентов во всех странах обращалось исключительно в сектор первичной медико-санитарной помощи. Немногие получали лечение от специалистов по психическому здоровью - врачей психиатров .  Еще один тревожный вывод заключается в том, что у большинства пациентов требуется много лет с момента начала их расстройства до назначения соответствующего лечения. Недавнее германское исследование «Депрессия 2000» основанное на национальной репрезентативной выборке из 412 врачей общей практики  показало, что у 11% пациентов, отвечающих диагностическим критериям для DSM-IVэпизод MD в этом исследовании, две трети были выявленными врачами первичной медико-санитарной помощи как имеющие клинически серьезную проблему психического здоровья, но только 39% были правильно диагностированы как депрессивные, и еще 16% имели вероятную депрессию. Показатели выявления  были особенно плохими у мужчин ( идентификация 27%) и женщин (33,2%) в возрасте менее 40 лет.

                  Если бы выбранные методы лечения одинаково хорошо работали при всех психических расстройствах, то плохое выявление депрессии не было бы проблемой. Однако следует отметить, что неудовлетворительная картина распознавания и диагностическая неточность оказали значительное влияние на последующее вмешательство врачей: более 40% всех пациентов, отвечающих  DSM-IV критерии для MD не получали никакого лечения или вмешательства любого рода! MD-случаи, правильно квалифированные врачамипервичной сети , по крайней мере, «вероятной депрессией» имели наибольшую вероятность (65%) приема антидепрессантов первой линии (37%), психотерапии (9%) или были направлены специалисту по психическому здоровью (22% ). Несмотря на отсутствие существенных различий в симптоматике, случаи большого депрессивного расстройства , признанные просто «имеющими проблему психического здоровья» без специфического диагноза депрессии, получали лечение первой линии значительно реже (42%), тогда как случаи без какой-либо оценки в качестве клинически значимой проблемы в основном не лечились , Они также более склонны к лечению седативным или гипнотическим, но с меньшей вероятностью получить нейролептики и антидепрессанты. Что касается типа назначенного антидепрессанта, современных антидепрессантов, таких как норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) значительно реже назачаются врачами первичной сети , пациентов с диагнозом депрессии, чем трициклические антидепрессанты. Эти результаты были в целом подтверждены в более недавнем исследовании первичной помощи с использованием идентичного дизайна в Скандинавии.

               В соответствии с предыдущими исследованиями, исследование Depression 2000 показало, что правильное распознавание депрессии и вероятность получения адекватного лечения были связаны с аналогичным набором показателей со стороны пациента: старшим возрастом, предшествующей депрессией или историей лечения, депрессивным настроением в качестве основной причины консультирования врача и суицидальными идеями . Текущая степень тяжести депрессии также имела значение, хотя и не такое большое, как это было связано с другими факторами. С точки зрения  врача было обнаружено удивительно мало предикторов: врачи, которые посещали большое количество курсов по депрессии в предшествующие 2 года, имели большую вероятность правильного распознавания пациента с депрессией; врачи с более чем 20-летним опытом (т.е. старшие врачи в выборке) имели значительно более низкие показатели распознавания. Принимая во внимание их отношение к депрессии и их теоретическое обоснование, авторы предполагают, что пожилые врачи склонны в значительной степени полагаться на традиционные нозологические системы классификации, которые различают эндогенную и невротическую и реактивную депрессию. Эта подгруппа более старых и, казалось бы, более опытных врачей была особенно слаба в признании депрессии у молодых людей.            

              Тревожные расстройства остаются относительно забытой темой систематических исследований первичной медико-санитарной помощи. Примерно четверть населения в целом зстрадает или была затронута в какой-то момент их жизни тревожным расстройством. Следует отметить хронический характер тревожных расстройств; раннее начало большинства форм тревожных расстройств; и высокую вероятность того, что тревога и беспокойство могут стать мощным фактором риска вторичной депрессии и злоупотребления психоактивными веществами. Кроме того, имеются существенные доказательства, что психообразовательные занятия и кратковременные вмешательства могут быть очень эффективными в неосложненных случаях и на ранних этапах тревожных расстройств, даже если они распознаются врачами первичной медико-санитарной помощи. Очевидно, что неправильное представление о тревожных расстройствах, в частности, попытка считать их относящимися к менее выраженному спектру психических расстройств, без явной необходимости немедленного вмешательства, является причиной пренебрежения к тревожным расстройствам.

           По данным ряда авторов, панические расстройства (PD)  встречаются примерно у 4% пациентов в первичной медико-санитарной помощи в США, хотя другие исследования показывают, что это оценка верхней границы (т. е. истинное значение может быть ниже). PD часто ассоциируется с агорафобией и отличается от большинства фобических расстройств острой тяжестью, частым обращениям к врачам, высокими издержками, разнообразными и "необъяснимыми" медицинскими заболеваниями и, следовательно, увеличением лабораторных испытаний и инвалидности, как и другие тяжелые соматические болезни. Подобно депрессии, менее 50% случаев PD правильно распознаются , и немногие получают адекватную диагностику или лечение в форме антидепрессантов, когнитивно - бихевиоральной терапии  или получают направление к неврологам или психиатрам.

         
                Генерализованное тревожное расстройств (GAD) представляет собой тяжелое и хроническое тревожное расстройство, для которого только в последнее время стали доступны эффективные лекарственные и психологические методы лечения. По оценкам специалистов , распространенность GAD в течение всей жизни в общей популяции составляет от 5% до 6%, что больше, чем панических расстройств. Больные GAD также часто описываются как пациенты, которые часто обращаются за медицинской помощью,задействуя  особенно ресурсы первичной медико-санитарной помощи. GAD - это состояние, которое приводит к значительным ухудшениям производительности труда,  повседневной деятельности, ухудшению качества жизни и благополучия. Это состояние отчасти эквивалентно или даже больше осложняет жизнь пациентам , чем те заболевания , которые связаны с другими хроническими соматическими или психическими расстройствами. В то время, как хронические состояния тревоги и соматические проявления  хронического напряжения являются главными особенностями GAD, пациенты с этим состоянием в основном представляют своим врачам жалобы соматического характера, , а не беспокойства. Это хорошо известный феномен соматизации типичен и для  многих случаях депрессии и отчасти ответствен за слабое признание наличия  психических расстройств в системе первичной медицинской помощи. Наиболее распространенными соматическими жалобами больных расстройствами тревожного спектра являются бессонница, боль в груди и боль в животе, , а пациенты часто проходят обширные и дорогостоящие диагностические процедуры, чтобы исключить соматические заболевания. Во время этих исследований пациенты часто не получают лечения, которое подходит для их психического расстройства, и, возможно, никогда этого не сделают и , в дальнейшем. Кроме того, медицинские услуги , в частности, многочисленные исследования обходятся больным и страховым компаниям слишком дорого. Еще одна проблема - часто сопутствующая патология  депрессии, другими тревожными расстройствами и хроническими соматическими заболеваниями, что усложняет клиническое восприятие, затрудняет диагностику, увеличивает степень выраженности соматических и психических нарушений и ухудшает прогноз пациента. В свете различных эффективных вариантов лечения GAD, которые недавно стали доступными, важно, чтобы GAD был диагностирован как можно раньше, чтобы свести к минимуму потенциал для последующего начала депрессии, одновременно улучшая качество жизни и прогноз пациента и уменьшая расходы на лечение. Высокий показатель распространенности (8% обращений к врачам первичной медико-санитарной помощи приводит к тому, что GAD уступает только депрессии как наиболее распространенное расстройство в системе первичной медико-санитарной помощи, что говорит и необходимости улучшенного распознавания и более раннего начала лечения.

               Распространенность расстройств пищевого поведения в  населении сравнительно низка, с оценкой от 1% до 2%; однако темпы роста расстройств пищевого поведения среди подростков и молодых людей значительно выше (в три раза ). Несмотря на низкую распространенность, значительные краткосрочные и долгосрочные последствия, связанные со здоровьем, и значительный риск возникновения сопутствующих заболеваний и преждевременной смертности делают расстройства пищевого поведения  важным заболеванием , требующим направления к врачам психиатрам. 

                В среднем, врач общей практики имеет около 2 пациентов с нервной анорексией и около 18 пациентов с нервной булимией в числе своих зарегистрированных пациентов. Несмотря на то, что пациенты с расстройствами пищевого поведения чаще консультируются со своими врачами общей практики, последние не знают о диагнозе в 50% случаев. Эти пациенты предъявляют жалобы  врачам общей практики на различные симптомы, включая психологические, желудочно-кишечные и гинекологические жалобы. Во многих случаях более ранние консультации больных , страдающих расстройством пищевого поведения вызваны осложнениями , но своевременная диагностика здесь часто отсутствует. Для объяснения этих проблем было названо много причин, в том числе склонность пациентов скрывать проблему, а также носить мешковатую одежду, социальные факторы (более низкий социально-экономический статус, этнические меньшинства) и пол . Были также обнаружены некоторые признаки специфических коммуникационных барьеров: женщины-пациенты не ожидают, что врачи - мужчины  поймут их проблему или будут сочувствовать этому. Исследование, проведенное Ассоциацией расстройств пищевого поведения, показало, что 43% из 1638 респондентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, обнаружили, что их первоначальная консультация по поводу расстройств пищевого поведения была бесполезными. Другие важные барьеры конкретно касаются проблемы недобровольного лечения тяжелой нервной анорексии. Несколько доступных систематических исследований оказания первичной помощи не приводят к каким-либо выводам о том, как улучшить показатели диагностики  или лечения, которые, по-видимому, по меньшей мере столь же несовершенны, как и для тревожного расстройства  и депрессии. Есть некоторые свидетельства того, что по крайней мере раннее распознавание и короткие методы мотивационного интервью для последующего лечения специалистами являются приоритетными темами для улучшения первичной медико-санитарной помощи в этой подгруппе расстройств.