Расстройства личности

      Расстройства личности считаются одними из тех , самых трудных для диагностики и лечения психических расстройств. Они часто провоцируют возникновение необоснованных конфликтов в различных, включая медицинские , учреждениях. Причина этих конфликтов заключена в самой сути патологии личностных расстройств – а именно в фундаментальном нарушении способности устанавливать адекватные межличностные отношения, что приводит к различным видам неадекватного и агрессивного поведения, которое больной неспособен в полной мере осознавать и контролировать.

             Поведение пациента с расстройством личности ухудшается во время стресса и и затем на протяжении длительного времени распространяется на большую часть отношений с другими людьми.

           Клиницисты часто характеризуют таких индивидуумов, как неприятных людей, с которыми трудно работать, поэтому часто диагнозы личностных расстройств представляют собой не столько тщательно обоснованные диагнозы, сколько уничижительные ярлыки ( стигма "психопатии" ) , которые навешиваются на этих пациентов.

                  Согласно принятой в настоящее время классификации психических болезней, расстройства личности характеризуются в четвертом (пересмотренном) издании руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) наличием определенных моделей укоренившегося ригидного, неадаптивного поведения, которые охватывают все сферы жизни. Как правило, такие модели поведения формируются с детства, проявляются уже в раннем зрелом возрасте, однако, пожилые пациенты во время сбора анамнеза часто не могут подтвердить эту информацию.

           Неадаптивные модели поведения при расстройствах личности включают значительные нарушения в четырех сферах: в интерпретации и восприятии внутреннего состояния – своего и других людей, – в выражении эмоций, межличностных отношениях и контроле над побуждениями.

               В DSM-IV-TR 10 официально признанные расстройства личности сгруппированы в три кластера на основании феноменологической схожести. О существовании двух других расстройств личности, депрессивного и пассивно-агрессивного (также называемое негативистским ), свидетельствуют эмпирические данные, однако эти два последних типа расстройств были помещены в приложение к DSM-IV-TR как предварительные категории, требующие дальнейшего изучения.

            У каждого расстройства личности 8-10 диагностических критериев, а  для постановки диагноза необходимо наличие определенного их числа в любых сочетаниях.

 

Общие диагностические критерии расстройств личности

А. Прочно укоренившиеся внутренний опыт и поведение, значительно отклоняющиеся от требований, накладываемых на индивидуума культурой, к которой он принадлежит, что проявляется в двух и более сферах: когнитивные (способы восприятия и интерпретации событий, своего состояния и состояния других людей); аффективные или эмоциональные реакции; межличностное взаимодействие;

контроль над побуждениями.

 Б. Укоренившаяся модель поведения неизменна и распространяется на широкий спектр личных и социальных ситуаций.

В. Укоренившаяся модель поведения приводит к клинически значимому дистрессу или нарушению социального, профессионального или иного важного функционирования.

Г. Модель поведения устойчива и существует уже длительное время, ее возникновение прослеживается, по меньшей мере, в подростковом или раннем зрелом возрасте.

Д. Укоренившаяся модель поведения не является проявлением или последствием другого психического расстройства.

Е. Укоренившаяся модель поведения не является результатом соматического заболевания или приема психоактивного вещества.

 

 

 

 

 

 

 

Основные кластеры расстройства личности

 

Кластер эксцентричных расстройств

 

Параноидное расстройство личности

Шизоидное расстройство личности

Шизотипическое расстройство личности

 

Кластер театральных расстройств

 

Антисоциальное расстройство личности

Пограничное расстройство личности

Истерическое расстройство личности

Нарциссическое расстройство личности

 

Расстройства, требующие дальнейшего изучения

Депрессивное расстройство личности

Пассивно-агрессивное (негативистское) расстройство личности

Эпидемиология

             Общая распространенность личностных расстройств среди взрослых, не наблюдающихся у психиатра, составляет 10-22% , при этом среди стационарных и амбулаторных пациентов психиатрических больниц показатели значительно выше, особенно при наличии таких сопутствующих психических расстройств, как депрессия.                  Согласно проведенному в США в 2001-2002 гг. Национальному эпидемиологическому исследованию алкогольной зависимости и сопутствующих заболеваний, общая распространенность расстройств личности в выборке объемом более 43000 человек составила 14.79% . Этот показатель означает, что состояние более чем 30 миллионов американцев соответствуют критериям хотя бы одного личностного расстройства. В этом исследовании участники проверялись на наличие 7 из 10 личностных расстройств, наиболее распространенными из которых оказались обсессивно - компульсивное (7.88%), параноидное (4.41%) и анти социальное (3.63%) расстройства личности.

           Большинство показателей распространенности личностных расстройств среди пожилых людей, не наблюдающихся у психиатра, ниже и составляют 5-10%; однако непонятно, действительно ли распространенность снижена в этой возрастной группе или же это различие в показателях вызвано проблемами диагностики. В настоящее время данные о распространенности расстройств личности при каких-либо конкретных неврологических заболеваниях отсутствуют.

 

Диагностика расстройств личности

 

  Для правильной диагностики расстройств личности требуются сотрудничество и доверительные отношения с пациентом или хорошо знающим его человеком, точный многолетний анамнез и хорошее знания диагностических критериях.

На первой встрече с пациентом, у которого подозревается личностное расстройство, врач сталкивается с определенными трудностями, когда в силу своей патологии пациент не желает предоставлять необходимую информацию о себе. Иногда проблематично собрать у пациентов или хорошо знающих их людей полный анамнез, включая события многолетней давности, для постановки диагнозов, которые социально являются  нежелательными.

Психиатрические истории болезни пациентов с расстройством личности редко содержат достаточно подробную и ретроспективную информацию, а  прошлая документация может содержать устаревшие и неточные термины для расстройств личности.

           Без полного, надежного и многолетнего анамнеза трудно отличить резко появившиеся симптомы от ранее укоренившихся моделей поведения. Например, своеобразное мышление и необычное восприятие при шизотипическом расстройстве личности могут напоминать острый психоз, а эмоциональная лабильность при пограничном и истерическом расстройствах личности – маниакальные и гипоманиакальные состояния.

                   Многие пожилые психиатрические пациенты также страдают хроническими соматическими заболеваниями, которые приводят к ошибочной диагностике расстройств личности. Дегенеративная и сосудистая деменции могут вызывать или усиливать неадаптивное поведение, характерное для личностных расстройств, особенно когда нарушена деятельность лобных и височных областей мозга.

                Хроническая боль и утрата трудоспособности приводит к формированию моделей излишне зависимого и избегающего поведения, подобна тем , которые наблюдаются при обсессивно – компульсивном расстройстве

В таких случаях врач должен собрать многолетний анамнез пре морбидных особенностей личности пациента, полагаясь главным образом на сведения хорошо его знающих людей. Третье необходимое условие для правильной диагностики расстройств личности заключается в том, что врач обязан знать диагностические критерии, применяемые в настоящее время. Это непросто, учитывая тот факт, что существует 12 возможных типов расстройств личности и более 100 критериев для них – мало кто из врачей помнит их все.

 

Психоневрологические теории возникновения  расстройств личности

 

           В современных психоневрологических теориях развития личности и возникновения личностных расстройств основное внимание уделяется роли нейротрансмиттеров и генов, отвечающих за определенные особенности личности.

              Cloninger выделил 4 основные характеристики личности, которые связаны с определенными моноаминовыми нейротрансмиттерами: поиск новизны (дофамин),

избегание ущерба (серотонин), имеются убедительные данные, связывающие серотонинергическую дисфункцию с навязчивыми действиями, импульсивностью агрессией и склонностью к суициду, наблюдаемыми при многих расстройствах личности .

зависимость от вознаграждения (норадреналин) и настойчивость.

              Сходнавя модель включает в себя 4 параметра личности, на которые влияют моноаминовые пути: когнитивно-перцептивная организация, аффективная регуляция, контроль над побуждениями и модуляция тревоги.

  Согласно обеим моделям, нарушение в деятельности нейротрансмиттеров приводит к патологиям личности.

Эмпирические исследования не только выявили генетические факторы, которые отвечают за метаболизм моноаминов, но и установили, что на генетическую экспрессию влияет окружающая среда. Например, одно многолетнее исследование детей, подвергавшихся насилию, показало , что дети с низким уровнем метаболизма моноамином впоследствии демонстрировали более выраженное антисоциальное поведение в раннем зрелом возрасте. Однако эти данные не позволяют установить взаимосвязь между отдельными видами поведения или особенностями личности и определенными нейротрансмиттерами или генами. Поэтому естественно, ни генетический анализ, ни общие нейробиологические исследования не выявляют расстройства личности и не помогают в понимании патологических особенностей личности.

  Неврологические и нейропсихологические исследования, напротив, крайне эффективны при обследовании пациентов, у которых в результате повреждения головного мозга произошли личностные изменения. Термин органическое расстройство личности, использовавшийся в старых диагностических схемах, в настоящее время заменен в DSM-IV-TR термином расстройство личности, обусловленное соматическим заболеванием или деменцией общего происхождения, такого как черепно-мозговая травма, инсульт, эндокринное нарушение, энцефалит и болезнь Альцгеймера.

К определенным типам изменений личности относятся лабильный , расторможенный, агрессивный, апатичный и параноидный.

 

 

Органическое расстройство личности

( расстройство личности , обусловленное соматическим заболеванием или деменцией )

 

  1. Лабильное
  2. Расторможенное
  3. Агрессивное
  4. Апатичное
  5. Параноидное

       У пожилых пациентов наиболее частой причиной изменения личности является болезнь Альцгеймера. Симптомы часто проявляются уже на ранней стадии заболевания и включают апатию (социальная самоизоляция, пассивность, уменьшение круга интересов, снижение инициативы), эгоцентричность, а также повышенная раздражительность, агрессивность и импульсивность. У молодых пациентов наиболее часто причиной изменения личности становится черепно-мозговая травма.

             Травма лобных долей обуславливает возникновение двух синдромов в зависимости от локализации повреждения: орбито - фронтальное повреждение характеризуется аффективной лабильностью, снижением критики к себе, необдуманными поступками, веселостью, раздражительностью и расторможенностью; дорсолатеральное повреждение характеризуется апатией, медлительностью, сужением диапазона эмоциональных реакций и уменьшением спонтанности.

 

 

Черепно – мозговая травма лобных долей

 

 

Орбитальное – фронтальное повреждение

 

  1. Аффективная лабильность
  2. Снижение критики к себе
  3. Необдуманные поступки , импульсивность
  4. Веселость
  5. Раздражительность и расторможенность
  6. Нарушение исполнительных функций

 

 

Дорсальное  – латеральное повреждение

 

  1. Апатия
  2. Медлительность
  3. Сужение диапазона эмоциональных реакций
  4. Уменьшение спонтанности
  5. Нарушение исполнительных функций 

 

 

 

Повреждение любой из этих областей может привести к нарушению исполнительных функций, включая контроль над побуждениями, критику к своему состоянию, абстрактное мышление, внимание и способность планировать.

При повреждении орбито-фронтальных областей лобных долей, демонстрируется ярко выраженная лабильность, импульсивность и, часто, раздражительность, которые были несвойственны  личности до получения черепно-мозговой травмы.

Помимо черепно-мозговой травмы, неврологические состояния, связанные с нарушением функционирования лобных долей, включают болезнь Альцгеймера, лобно-височная деменцию (болезнь Пика), болезнь Паркинсона и заболевания щитовидной железы.

 

  Височные доли головного мозга отвечают за обработку воспоминаний и речевую функцию. Они включают в себя лимбические структуры, в которых приток сенсорных импульсов интерпретируется и наделяется эмоциональной значимостью .

Помимо нарушения памяти и афазии, повреждение височных долей обуславливает чрезмерно зависимое поведение, избегание, раздражительность, агрессию, лабильность, паранойю и депрессию .

Височная эпилепсия ассоциирована с застревающей личностью (иногда используется термин «межприпадочное расстройство личности» или «синдром Гешвинда»), для которой характерны углубленные эмоциональные функции, чрезмерная речевая функция, гиперграфия, гипосексуальность и поглощенность идеями, связанными с религией, нравственностью и космосом.

 

Лечение

Для лечения расстройств личности первоначально необходимо сформировать сотрудничество с пациентом, это бывает достаточно сложно, особенно, учитывая тот факт, что в межличностных взаимоотношениях пациента быстро проявляется его неадаптивное поведение.

          Ряд коммуникативных  стратегий помогает врачу привлечь пациента к сотрудничеству и свести к минимуму конфликты, а обстановка медицинского учреждения помогает предотвратить действия пациента, которые могут помешать сотрудничеству или  представлять угрозу для жизни и здоровья пациента или врача.

            Следующий этап лечения – постановка и формирование реалистичных целей на основании диагноза и клинической теории, объясняющей, почему пациент ведет себя определенным образом. Главная цель – не вылечить расстройство личности, так как по самой своей природе оно имеет хроническое течение и затрагивает все сферы жизни, поэтому невозможно добиться быстрых изменений. Главная цель – уменьшить выраженность и сократить частоту проявления неадаптивного поведения, предотвратить поведенческие кризисы и постепенно сформировать у пациента более адаптивные модели мышления и поведения. 

  Как правило, лечению препятствует ряд проблем, одна из самых серьезных и частых заключается в том, как убедить индивидуума с расстройством личности в необходимости лечения, если он отрицает наличие болезни и у него имеет место слабая критика к своему состоянию или низкая мотивация, чтобы обратиться за медицинской помощью.

Такие индивидуумы часто воспринимают межличностные конфликты, в которых они участвуют, как эго – синтонные, то есть они считают, что эти конфликты обоснованы и согласуются с их собственными убеждениями и эмоциональными реакциями.

             Особенно избегают контакта с врачами шизоидные и параноидные личности, у которых недостаточно развита потребность в построении отношений.

            Пограничные и антисоциальные личности могут демонстрировать достаточно агрессивное поведение, что позволяет подвергнуть их принудительному обследованию.                Учитывая природу расстройств личности, некоторые больные обращаются к врачам только по поводу чисто медицинских проблем и отказываются идти к психиатру. Поэтому может случиться так, что лечить расстройство личности придется неврологу.

            Лечение личностного расстройства должно быть направлено в первую очередь на  соматические и психические заболевания,  вызывающие тягостные для пациента симптомы.

              Ряд ключевых состояний включает в себя: хронический  болевой синдром, аффективные и тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, синдром дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых, черепно-мозговые травмы, а также аффективные и когнитивные изменения, обусловленные подострыми и хроническими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, деменция, вызванная ВИЧ, энцефалопатия Лайма и эпилепсия, особенно височная.          Уменьшение выраженности симптомов любого из этих коморбидных расстройств может помочь выявить изначальные личностные особенности пациента.

           Врач также должен помнить, что острые стрессы и потери, например утрата основной социальной поддержки, могут вывести из строя копинг - механизмы. В таких случаях, более адаптивная модель поведения может проявиться после работы с психотерапевтом, после завершения периода стресса или просто с течением времени.

                Для лечения расстройств личности используются разнообразные виды психотерапии, но для этого пациент должен в достаточной мере осознавать необходимость лечения и регулярно посещать сеансы. В целом, чтобы психотерапия была по-настоящему эффективной, она должна быть длительной, многие пациенты на протяжении многих лет повторно проходят краткосрочные курсы психотерапии, направленные на решение острых проблем и преодоление поведенческих кризисов. Одним из особых видов когнитивно-поведенческой терапии, который широко используется в клинической практике и эффективность которого подтверждалась многочисленными эмпирическими исследованиями, является диалектическая поведенческая терапия. Изначально она была разработана для пограничного расстройства личности, позже ее стали применять и при других личностных расстройствах, а также адаптировали для пожилых пациентов с депрессией и коморбидным личностным расстройством. Диалектическая поведенческая терапия сосредоточена на нескольких сферах: эмоциях, взаимоотношениях, своем «Я», поведении и когнициях. Общая цель этого вида психотерапии – научить или переучить пациентов таким образом, чтобы они имели представление, как об адаптивном, так и неадаптивном поведении, умели модулировать последствия своих действий, определяли триггеры и избегали их(26). Результаты эмпирических исследований свидетельствуют о том, что диалектическая поведенческая терапия эффективно снижает частоту самоповреждающих и суицидальных действий, уменьшает выраженность депрессии, чувства тревоги и безнадежности, а также сокращает количество и продолжительность госпитализаций

            Проблемное и разрушительное поведение, наблюдаемое при всех личностных расстройствах, часто распространяется на прием препаратов, предназначенных для лечения психических, соматических и неврологических заболеваний. Эти проблемы можно разделить на три группы: несоблюдение режима приема препаратов, плохие отношения с врачом и злоупотребление лекарственными средствами. На основании вышеперечисленного, иногда целесообразно отказаться от применения лекарств, особенно в случаях, когда имеются подозрения о возможном злоупотреблении препаратами, причинении ими себе вреда или в излишней зависимости от врача и использовании фармакотерапии в качестве повода получить чрезмерное внимание. 

 

 

Стандартные проблемы , связанные с фармакологическим лечением расстройств личности

Сопротивление приему медикаментов

1. Категорический отказ принимать лекарства

2. Несоблюдение режима приема препаратов ( пропуск приема медикаментов, частое забывание дозы )

3. При возникновении беспокойства по поводу использования медикаментов, лечащий врач должен обсудить с пациентом лечение и отредактировать его должным образом

 

Побочные эффекты препаратов

 

1. Повторяющиеся, подозрительные, идиосинкразические и/или изменчивые побочные эффекты, которые приводят к отказу от лечения

2. Преувеличенная  или необоснованная боязнь побочных действий

3. Агрессивная реакция на побочные действия

 

Взаимоотношения с врачом

1. Плохие отношения с лечащим врачом

2. Трудности, связанные с формированием стабильных отношений сотрудничества

3. Сомнения в компетентности врача и его рекомендациях

Личностные особенности

  1. Повторяющиеся вопросы, жалобы или просьбы
  2. Попытки манипуляции поведением врача

Злоупотребление препаратами

1. Злоупотребление лекарствами

2. Избыточное применение лекарственных средств

3. Использование препаратов в целях суицида или причинения себе вреда

 

Эпизодический прием медикаментов

1. Бесконтрольный и/или необоснованный прием лекарств

.                  Безуспешное лечение вероятно в том случае, когда врач не осознает наличия у пациента разрушительных моделей поведения и не уделяет достаточного времени и сил, чтобы предотвратить негативные последствия.

  Несколько обзоров специфических исследований фармакологического лечения расстройств личности с 1984 года указывают на ограниченное число исследований, в большинстве из которых основное внимание уделялось трем расстройствам личности: пограничному, шизотипическому и антисоциальному.

 Например, Soloff (17) нашел в Американской национальной библиотеке медицинской литературы Медлайн только 83 статьи за 10-летний период с 1984 по 1995 год. Из этих статей 77% были посвящены лечению пограничного расстройства личности, 12% – шизотипическому расстройству личности, и только 9% – всем остальным. В большинстве этих работ исследовалось лечение коморбидных симптомов тревоги, депрессии и психоза, а не конкретных неадаптивных особенностей поведения.

 

 

Параноидное расстройство личности

                 Параноидные личности характеризуются подозрительностью и недоверчивостью к другим людям. Поэтому доброжелательное поведение окружающих они могут интерпретировать как уничижительное, угрожающее или злонамеренное. В повседневных взаимодействиях такие личности могут казаться серьезными и рациональными. Однако их всепоглощающая недоверчивость и восприимчивость к оскорблениям часто приводит к раздражительности, враждебности, обвинениям и неприязни. Неудивительно, что такие особенности поведения становятся причиной целой череды проблем в профессиональной и семейной жизни к среднему возрасту и могут серьезно испортить отношения с опекунами в старости. Важна дифференциальная диагностика, так как параноидную составляющую параноидного расстройства личности необходимо отличать от параноидного психоза. Паранойя при бредовом расстройстве более навязчивая и тяжелая, хуже поддается лечению. Параноидное мышление при шизофрении более эксцентрично или разорвано, часто сопровождается другими видами бреда и галлюцинациями. Считается, что параноидное расстройство личности имеет относительно хроническое течение, симптомы могут обостриться с возрастом вследствие переезда или возникшей зависимости от помощи чужих людей.

             Пациентов, у которых предполагается параноидное расстройство личности, всегда необходимо обследовать на наличие параноидного психоза, который может развиться в результате другого психического или соматического заболевания или в результате временной декомпенсации параноидного личностного расстройства.

   Лечение острых симптомов психоза соответствующими психотропными препаратами в сочетании с лечением основного соматического заболевания уменьшает выраженность паранойи, ажитации и враждебности.

                Транквилизаторы и антидепрессанты способствуют уменьшению выраженности гнева и враждебности, которые могут появиться в результате кажущегося больному пренебрежительного и оскорбительного отношения со стороны окружающих.         Использование психотерапии , к сожалению, достаточно ограничено, так как пациенту трудно установить доверительные отношения с психотерапевтом.

              Сотрудничество с пациентом , страдающим с параноидным расстройством личности представляет собой главную проблему. Нередко пациенты рассматривают лекарства как враждебное вторжение общемедицинской или психиатрической системы в свою жизнь и из-за этого отказываться их принимать.

              Параноидные личности часто не признают потребность в фармакологическом лечении, так как считают свою подозрительность полностью оправданной.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв