Реабилитация в психиатрии

    Все пациенты, страдающие тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями, нуждаются в реабилитации. Цель психиатрической реабилитации - помочь инвалидам с психическими расстройствами развивать эмоциональные, когнитивные и социальные навыки, необходимые для самостоятельной жизни, обучения и работы в сообществе с минимальной профессиональной поддержкой. Общая теория психиатрической реабилитации сегодня подразумевает две стратегии вмешательства. Первая стратегия индивидуально ориентирована и направлена ​​на развитие навыков пациента при взаимодействии со средой богатой факторами , вызывающими стресс . Вторая стратегия является экологической и направлена ​​на разработку экологических ресурсов для снижения потенциальных стрессоров. Большинство инвалидов по психическому здоровью  нуждаются в сочетании обоих подходов. Предоставление больным с постоянными и серьезными психическими заболеваниями нормальной жизни в сообществе приводит к смещению от фокусировки на модели болезни к модели функциональной инвалидности. 

         Сегодня все пациенты, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями (SMI), нуждаются в реабилитации. Основная группа больные с персистирующей психопатологией,  нестабильностью своего состояния, характеризующейся частыми рецидивами и социальной неадекватностью. До 50% лиц с SMI имеют сопутствующий диагноз злоупотребления психоактивными веществами. Отправной точкой для адекватного понимания реабилитации является то, что она касается отдельного человека в контексте конкретной среды. 

          Необходимый шаг - помочь инвалидам определить свои личные цели. Это не напоминает процесс, когда больные просто перечисляют свои потребности. Мотивационные интервью предоставляют более сложный подход для определения личных финансовых и моральных затрат и выгоды со стороны близких для больного людей и  отдельных категорий больных.  . Это также необходимо для оценки готовности пациента к переменам.

         Независимо от степени выраженности  психопатологической симптоматики  данного пациента, врачи и психологи должны работать с «хорошей или сохранной частью эго», поскольку «всегда есть неповрежденная часть эго, на которую могут быть направлены усилия по лечению и реабилитации». 

         Психиатрическая реабилитация концентрируется на правах больного человека, как уважаемого партнера и поддерживает его или ее участие и самоопределение по всем аспектам процесса лечения и реабилитации. Эти принципы  реабилитации также включены в концепцию восстановления. В рамках концепции восстановления терапевтический альянс играет решающую роль в вовлечении пациента в процесс  планирования заботы о самом себе. Очень важно, чтобы пациент мог положиться на понимание и доверие со стороны члено реабилитационной бригады ( врач , клинический и социальный психологи)  , поскольку большинство хронически психически больных и инвалидов утрачивают тесные и стабильные отношения со своми близкими по мере течения болезни.

       Социальная поддержка связана с выздоровлением от хронических заболеваний, большей удовлетворенностью жизнью и  способностью справляться с факторами стресса ( наиболее важным фактором, способствующим восстановлению, является поддержка сверстников, поэтому психиатрическая реабилитация также является своего рода упражнениями в создании социальной сети.

       Наконец, люди с психическими расстройствами и их опекуны предпочитают видеть себя потребителями услуг в области психического здоровья, проявляя активный интерес к изучению психических расстройств и выбору соответствующих подходов к лечению и реабилитации. Психически больные хотят, чтобы их уважали как автономных индивидуумов и , чтобы они вели жизнь как можно более нормальную. Пациенты  в основном стремятся иметь : а) собственное жилье, б) адекватное образование и значимую трудовую карьеру, в) удовлетворение социальных и интимных отношений и г) участие в общественной жизни с полными правами.

         Цель психиатрических реформ с середины 1950-х годов за рубежом состояла в том, чтобы переселить хронически психически больных людей из крупных учреждений ( больниц) и содержания под стражей в общинные учреждения. Предоставление защищенного жилья в общине для долгосрочного пребывания пациентов в старых приютах ( больницах )  было одним из первых шагов процесса деинституционализации. Действительно, большинство пациентов с, нуждающихся в длительном пребывании могут успешно покинуть психиатрические больницы и жить в общественных местах. В идеале должен быть предоставлен жилой комплекс (RC) с различными вариантами жилья. Пребывание в RC варьирует от нескольких часов круглых суток до нескольких недель и  месяцев. Жилые комплексы должны быть укомплектованны защищенными домами, до более независимых и менее укомплектованных  квартир, которые в конечном итоге позволяют людям переходить на самостоятельное жилье в общине.

         Критики RC утверждали, что: a) обновленный RC редко доступен в сообществах; b) RC не отвечает изменяющимся и  потребностям людей с серьезными психическими заболеваниями; c) RC не учитывает предпочтения и выбор людей. Независимое жилье в сочетании с предоставлением вспомогательных услуг, появилось в 80-х годах прошлого столетия в качестве альтернативы жилья под защитой. "Поддерживаемое жилье" предлагает гибкие и индивидуальные услуги в зависимости от потребностей человека и его психического состояния. Вероятно, "поддерживаемое жилье" является реалистичной целью для большинства людей с психическими расстройствами. 

       Благотворное влияние работы на психическое здоровье известно на протяжении веков. Поэтому профессиональная реабилитация стала основным элементом психиатрической реабилитации с самого начала оказания помощи больным. Профессиональная реабилитация основана на предположении, что работа не только улучшает активность больного , социальные контакты и т. д., но она также может способствовать достижению успехов в смежных областях, таких как самооценка и качество жизни, поскольку работа и занятость - это шаг от зависимости от других людей и шаг к интеграции в общество.

             Профессиональная реабилитация возникла в психиатрических учреждениях, где отсутствие активности и стимуляции привело к эмоциоанльно - волевым нарушениям больных. Задолго до введения лекарств профессиональная и трудовая терапия способствовали устойчивому улучшению состояния стационарных пациентов. Сегодня профессиональная и трудовая терапия уже не являются стационарными, но представляют собой отправную точку для широкого спектра реабилитационных методов обучения профессиональным навыкам.

        Программы профессиональной реабилитации в сообществе предоставляют ряд ступенчатых шагов для содействия трудоустройству или возвращению на работу.  Для больных  с ограниченными возможностями используются краткие и целенаправленные методы обучения, как и где они могут найти работу, заполнить заявки и пройти собеседование по трудоустройству.  В переходный период занятости обеспечивается "временная рабочая среда" для обучения профессиональным навыкам, что должно позволить психически больному  перейти к навыкам, необходимым для  конкурентоспособной работы, но слишком часто разрыв между переходной и конкурентной занятостью настолько широк, что люди с хроническим психическим расстройствами  остаются длительное время во временной рабочей среде. Однако, закрытые мастерские, обеспечивающие профессиональную подготовку и трудойстройство больных, также нередко оказываются тупиком для инвалидов. Одним из следствий трудностей в интеграции умственно отсталых людей в общий рынок труда является устойчивый рост кооперативов, которые коммерчески работают с инвалидами и не-инвалидами, причем больные и здоровые люди работают вместе на равных условиях. Специалисты в области психического здоровья работают здесь , как бы в фоновом режиме, обеспечивая поддержку и передавая социальный опыт. 

        Сегодня наиболее перспективной моделью профессиональной реабилитации является поддержка занятости (SE). При «индивидуальной модели размещения» психически больные  помещаются в конкурентоспособную работу в соответствии с их выбором и стараются , как можно скорее адаптироваться и получают всю необходимую поддержку для поддержания своей позиции. Предоставленная поддержка продолжается на неопределенный срок. Участие в программах SE сопровождается увеличением способности находить и удерживать работу. Многие люди в SE получают неквалифицированные рабочие места на условиях неполного рабочего времени.  Поскольку в большинстве исследований оценивались короткие (12-18 месяцев) периоды наблюдения, долгосрочное воздействие здесь остается неясным по своей эффективности. В конце концов, мы должны понимать, что интеграция в рынок труда отнюдь не зависит только от способности психически больных выполнять рабочую роль и предоставления сложных методов профессиональной подготовки и поддержки, а также зависит  от готовности общество к интеграции своих наиболее уязвимых инвалидов.

       В последние годы обучение социальным навыкам в психиатрической реабилитации стало очень популярным. Самым выдающимся сторонником обучения социальным навыкам является Роберт Либерман ( Robert Liberman) , который разработал систематическое и структурированное обучение  с середины 70-х годов прошлого века. Либерман и его коллеги организовали обучение навыкам в виде модулей с разными темами. Модули сосредоточены на управлении лекарствами, управлении симптомами, управлении злоупотреблением психоактивными веществами, основных разговорных навыках, решении межличностных проблем, дружбе и интимности, отдыхе и досуге, основах поведения на рабочем месте, общинном (повторном) вступлении и семейном участии. Каждый модуль состоит из определенных областей навыков. Области навыков преподаются в упражнениях с демонстрационными видеороликами, ролевыми играми и упражнениями по решению проблем, а также заданиями in vivo. Результаты нескольких контролируемых исследований показывают, что инвалидов можно научить широкому спектру социальных навыков . Социальное  функционирование улучшается, когда приобретенные  навыки имеют отношение к повседневной жизни пациента, а окружающая среда воспринимает и усиливает измененное поведение. В отличие от эффектов лечения, выгоды от обучения навыкам происходят медленно.

        Вследствие деинституционализации бремя заботы все больше падает на родственников душевнобольных. Те близкие , которые оказывает неформальную помощь, сталкиваются со значительными неблагоприятными последствиями для своего здоровья, включая более высокий уровень стресса и депрессии, а также более низкие уровни субъективного благополучия, физического здоровья и самооценки. Кроме того, не все семьи в равной степени способны оказывать полную поддержку своему инвалиду и  заменить недостатки системы здравоохранения. Но семьи также представляют собой системы поддержки, которые обеспечивают естественные настройки для зависимого от контекста обучения, важного для восстановления функционирования. Поэтому растет интерес к оказанию помощи пострадавшим семьям психически больных с начала реформ в области здравоохранения.  Неудивительно, что среди родственников существует множество разочарований и обид, связанных с физическим, моральным , финансовым и эмоциональным бремени семьи.

       Программы семейной интервенции дали многообещающие результаты. Семейные вмешательства эффективны в снижении частоты рецидивов, а также в улучшении результатов, например, в психосоциальном функционировании. Отметим, что семейные вмешательства различаются по частоте и продолжительности лечения. Наконец, мы должны знать, что большинство семейных вмешательств были разработаны в контексте западных обществ во время деинституционализации. Семейный уход может быть совершенно иным в другом культурном контексте. Это относится к другим культурам в целом, а также к группам меньшинств в западных обществах.

      Как практикующий врач , я  часто сталкиваюсь с пагубными последствиями стигмы и дискриминации в жизни людей с серьезными психическими заболеваниями. Существует обширное эмпирическое доказательство негативных последствий стигмы и воспринимаемой стигматизации. К ним относятся деморализация, низкое качество жизни, безработица и сокращение социальных сетей. После присвоения метки «психическое заболевание» и осознания связанных с этим негативных стереотипов со стороны общества , пострадавшие больные ожидают, что их станут игнорировать , девальвируют или дискриминируют. Этот порочный круг снижает вероятность восстановления и нормальной жизни. С другой стороны, хорошо интегрированные в сообщество люди с психическими заболеваниями демонстрируют лучшие результаты в отношении психопатологических симптомов  и качества жизни. Важность социальной интеграции еще более подчеркивается при рассмотрении субъективной доступности поддержки: предполагаемая социальная поддержка прогнозирует исход с точки зрения восстановления от острых эпизодов психических заболеваний, интеграции сообщества и качества жизни. На основе всесторонних исследований в этой области в течение последнего десятилетия было разработано несколько стратегий для борьбы со стигмой и дискриминацией. Лица, контактирующие с психически больными людьми, нередко проявляют к последним  более позитивное отношение. Контакт с психически больными также уменьшает социальную дистанцию ​, что является веским аргументом в пользу общественной психиатрии.  Другие инициативы нацелены на стигму посредством более комплексных программ. WPA запустила одну из самых известных в мире программ в 1996 году. Все эти инициативы ясно показывают, что усилия по реинтеграции людей с серьезными психическими заболеваниями в жизнь сообщества должны сопровождаться мерами на социальном уровне. 

          Эффективная психиатрическая реабилитация требует индивидуального и специализированного лечения, которое должно быть включено в комплексную и скоординированную систему реабилитационных услуг. Но даже когда доступны различные сервисы, во многих случаях они плохо связаны друг с другом, и может произойти дорогостоящее дублирование. Развивая системы поддержки сообществ, стало очевидно, что необходимо координировать и интегрировать предоставляемые услуги, поскольку каждый из вовлеченных специалистов концентрируется на разных аспектах одного и того же пациента,  поэтому в качестве ключевого координирующего и интеграционного механизма возникла концепция управления случаями (CM)  , которая фокусируется на всех аспектах физической и социальной среды.  Основными элементами CM являются оценка потребностей пациентов, разработка комплексных планов обслуживания пациентов и организация предоставления услуг.  За последние два десятилетия было разработано множество различных моделей СM, которые превосходят первоначальную идею о том, что CM в основном намерена связать пациента с необходимыми услугами и координировать эти услуги. Сегодня большинство клинических менеджеров случаев также предоставляют прямые услуги в естественной среде пациента. Эта модель называется интенсивным управлением случаями (ICM). ICM трудно отличить от настойчивого лечения сообщества ( ACT) . Первоначальная программа последнего была разработана как альтернатива стационарной терапии для лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Широкий спектр услуг по лечению, реабилитации и поддержке в сообществе обеспечивался через многопрофильную группу. ACT характеризуется настойчивым информационно-пропагандистским подходом, т.е. вмешательства в основном предоставляются в естественной среде инвалидов. Исследования CM и ACT дали «смешанные» результаты. Хотя традиционный подход CM на основе офиса, очевидно, менее успешный, модель ACT оказалась более выгодной по сравнению со стандартной медицинской помощью. ACT может сократить время в больнице, но имеет умеренное или незначительное влияние на улучшение симптоматики и социального функционирования. азные особенности соответствующих услуг могут объяснить международные различия. Были выявлены несколько часто встречающихся признаков успешных услуг: меньшие нагрузки , регулярное посещение дома, высокий процент контактов на дому, ответственность за здоровье и социальную помощь, многодисциплинарные команды и психиатр, интегрированный в команду. 

    Конечным вопросом успешного подхода ACT, а именно психиатра, интегрированного в команду сообщества, неизбежно приводит к вопросу: какой может быть роль психиатра в реабилитации? Правильно обученный психиатр сможет назначать психосоциальные вмешательства, такие как обучение навыкам в области социальных аспектов самообслуживания , а также назначать медикаменты и проводить психотерапию. Это не означает, что  психиатр должен иметь возможность делать все от медицинской и социальной подготовки до профессиональной реабилитации и психообразования. Однако, это означает, что психиатр должен знать, что необходимо и где его можно найти, и он должен иметь возможность играть главную роль в руководстве командой профессионалов ( клинических и социальных психологов, физиотерапевтов и реабилитологов). Психиатрическая реабилитация по своей природе является мультидисциплинарной.  Само собой разумеется, что контроль за работой  членов бригады является ключевой задачей психиатра.    

          Фармакотерапия в психиатрической реабилитации требует особого внимания. Контроль симптомов все же не обязательно имеет наивысший приоритет, однако,  некоторые побочные эффекты фармакологического лечения могут ослабить способность человека выполнять социальные роли и ухудшить профессиональную реабилитацию. Таким образом, неудивительно, что несоблюдение приема лекарств является одной из самых серьезных проблем в долгосрочном лечении лиц с серьезными психическими заболеваниями. Многие пациенты, живущие в сообществе, хотят сами взять на себя ответственность за свои лекарства. Обучение самоконтролю медикаментов подчеркивает автономию пациентов и повышает признание и ответственность за лечение. Это также включает смену лекарств без консультаций в определенных пределах. 
         

 

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв