Ретикулоциты

      Ретикулоциты - это эритроидные клетки периферической крови, которые находятся в дискретной предпоследней фазе созревания. Ядро было удалено, обычно до того, как эритроциты попадают в периферическую кровь. Тем не менее, некоторые из внутриядерных РНК остается. Эта остаточная РНК, как правило, постепенно теряется в течение 24 часов после того, как клетка входит в кровообращение.  Таким образом, ретикулоциты представляют собой особую группу клеток, которые в последнее время попадают в периферическую кровь. Ретикулоциты отличаются от других эритроцитов тем, что имеют более запутанную форму и примерно на 8% больше, чем более зрелые клетки. Эти последние два различия не так однозначны, как наличие остаточной РНК. С типичной окраской Райта, используемой для рутинного обследования, только самые ранние ретикулоциты с наиболее остаточной РНК будут «полихроматофильными». 

     Предполагается, что нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, а продолжительность ретикулоцитов в периферической крови - 1 день. Отсюда следует, что ретикулоциты в случайное время у нормального субъекта в устойчивом состоянии будут составлять 1/120, или 0,8% всех эритроцитов. Если учесть, что продолжительность жизни эритроцитов составляет 10%, теоретически можно получить диапазон от 0,7 до 0,9%. Тем не менее, существует небольшая статистическая изменчивость, когда количество наблюдений мало. Кроме того, существует наблюдательная изменчивость в определении того, что окрашивается положительно. 

   Процент ретикулоцитов в периферической крови является показателем скорости оборота эритроцитов, если пациент находится в устойчивом состоянии. Тем не менее, число (количество) ретикулоцитов, высвобождаемых в кровь, отражает количество эритропоэза в определенный день. Абсолютное количество ретикулоцитов определяется как индекс ретикулоцитов или «скорректированное» количество ретикулоцитов. Чтобы определить это, процент ретикулоцитов корректируют отношением наблюдаемого гематокрита к ожидаемому гематокриту, получая абсолютное количество ретикулоцитов. Иногда делается «второе исправление». 

    Говорят, что ретикулоциты достаточно велики, чтобы вызвать увеличение среднего объема клеток (MCV), если процентное содержание заметно повышается. Это происходит только в небольшой группе пациентов с очень высоким процентом ретикулоцитов - людей с хронической иммунной гемолитической анемией. Считается, что у этих последних пациентов наблюдается «сдвиг» эритропоэза, при котором деление клеток пропускается, и образуются клетки больше нормального. В противном случае ретикулоциты только на 8% больше, чем эритроциты, в которые они созревают. Следовательно, только при аутоиммунной гемолитической анемии увеличенный размер эритроцитов (MCV) можно отнести к ретикулоцитозу.

    Снижение процента ретикулоцитов наблюдается при подавлении костного мозга. Примеры включают цитотоксическую химиотерапию и апластическую анемию. Анемия хронического заболевания также находится в этой категории. 

      Увеличение процента ретикулоцитов наблюдаются при гемолитических расстройствах, будь то внутренние (например, гемоглобинопатия или энзимопатия) или внешние (например, травмы, сердечный клапан, приобретенная иммунная гемолитическая анемия). Пока гемолитическая причина не устранена, количество ретикулоцитов останется повышенным. Особой опасностью для пациентов с хронической гемолитической анемией является преходящая ретикулоцитопения, вызванная лекарством или инфекцией. У нормального субъекта гипоплазия костного мозга даже в течение недели мало что меняет, поскольку недельный эритропоэз составляет всего 7/120 или 6% от массы эритроцитов. Напротив, пациент с хронической гемолитической анемией и процентом ретикулоцитов 20% составляет 20% клеток каждый день. Если клетки продолжают разрушаться преждевременно, даже падение до половины привычной гиперпродукции может иметь катастрофические последствия. Следовательно, пациент с хронической гемолитической анемией (например, серповидно-клеточная анемия) должна иметь интервальное количество ретикулоцитов, а также измеренный гемоглобин. В той степени, в которой гемолиз вызвал «сдвиг» эритропоэза, клетки будут больше. Кроме того, чем больше анемии, вызванной гемолизом, тем больше доля полихроматофильных клеток. Следовательно, чрезвычайно высокий процент ретикулоцитов может представлять только умеренное увеличение абсолютного эритропоэза. При этих заболеваниях предшественники костного мозга не только увеличиваются в количестве; они также изменяются в своем созревании. Это аналогично изменениям продукции тромбоцитов при иммунной тромбоцитопении. Процент ретикулоцитов также увеличивается при восстановлении после пищевой анемии (например, железо) или при восстановлении эритропоэза после подавления костного мозга (например, химиотерапия). Если костный мозг в норме после терапии, степень ретикулоцитоза будет параллельна степени анемии. Аналогичная картина наблюдается при остром ретикулоцитозе после внезапной кровопотери. По мере выздоровления процент ретикулоцитов будет снижаться до нормы. Обычно в этих острых реакциях костного мозга нет «сдвига» эритропоэза. Процент и количество ретикулоцитов высокие, но доля полихроматофильных клеток нормальная. Количество эритроидных клеток костного мозга увеличивается, но их созревание нормальное. Это представляет меньшую и, возможно, качественно другую стимуляцию костного мозга. Это похоже на реактивный тромбоцитоз.

   Гистограмма распределения объема эритроцитов, доступная во многих автоматизированных счетчиках крови, может быть полезной. Как отмечено выше, когда костный мозг в норме, ретикулоциты примерно на 8% больше, чем эритроциты, в которые они созревают. Если после того, что считается специфической терапией, ретикулоциты имеют аномальный размер (> 105 fl или <85 fl), врач должен спросить, какая аномалия была выявлена ​​этой терапией. Наиболее распространенным является макроцитарное расстройство (из-за хронического заболевания печени, фолиевой кислоты, дефицита витамина B 12 или цитотоксической химиотерапии), скрытое низким MCV дефицита железа до начала терапии железом; или, наоборот, дефицит железа скрыт мегалобластным дефицитом.

   Таким образом, низкий процент или количество ретикулоцитов отражает костный мозг, неспособный компенсировать анемию. Высокий процент или количество ретикулоцитов отражает костный мозг, который пытается компенсировать разрушение эритроцитов или восстанавливается после анемии. Между двумя четко выраженными крайностями находятся те субъекты, у которых процент ретикулоцитов находится в пределах нормы, включая технологическую ошибку. Эти нормальные расстройства ретикулоцитов включают много случаев нарушений питания (железо, фолат, витамин B 12).дефицит); запутанный спектр хронических заболеваний печени и злоупотребления алкоголем; лейкемии и другие инфильтративные заболевания костного мозга; и неанемичные гемоглобинопатии, такие как гемоглобин AS или AC. Разница длинная и обычно другие, для установления диагноза у пациентов с нормальными значениями ретикулоцитов потребуются более конкретные тесты. Корректировка на гематокрит или полихромазию обычно полезна только в случаях выраженной анемии. 

    Polychromasia может увеличиться на мазке периферической крови, даже если количество или процент ретикулоцитов в норме. Это открытие предполагает преждевременное высвобождение эритроидных клеток из костного мозга, который не гиперактивен. Причины включают инфильтрацию костного мозга опухолью или гранулемами или фиброз костного мозга. При этих расстройствах предполагается, что физиологический или физический барьер, удерживающий незрелые эритроциты от кровообращения, нарушен. Удаление селезенки приведет к небольшим изменениям такого рода, если спленэктомия является случайной в остальном гематологически нормальном субъекте. Однако у субъекта, у которого уже есть пораженный костный мозг, может существовать большее количество аномальных клеток, включая незрелые ретикулоциты и ядросодержащие эритроциты. Удаление селезенки удаляет главный фильтр этих клеток. Аналогично, у пациентов со спленэктомией или инфильтрацией костного мозга высвобождаются аномально большие тромбоциты. 

   Процентное содержание РНК-содержащих эритроцитов и количество РНК в расчете на ретикулоцит можно объединить для классификации нарушений эритроцитов . Это повысит ценность морфофизиологической классификации с помощью электронных индексов среднего объема клеток и ширины распределения эритроцитов. Ни автоматический анализ крови (ABC), ни анализ ретикулоцитов не дают точных специфических диагнозов. Характерный набор значений ABC и ретикулоцитов может указывать на небольшой дифференциал или даже одно конкретное расстройство. Обычно тогда целесообразно выбрать более специализированные тесты для подтверждения окончательного диагноза. Например, анемия с высоким процентом ретикулоцитов предполагает гемолиз. В зависимости от других данных подтверждающим тестом может быть электрофорез гемоглобина, критерий Кумбса и т. д. Использование процентного содержания ABC и ретикулоцитов, как быстрого, так и недорогого, может сфокусировать и ускорить диагностику, ограничивая количество более медленных и дорогостоящих подтверждающих тестов.

Литература 

Bessman JD. Erythropoiesis during recovery from macrocytic anemia: macrocytes, normocytes, and microcytes. Blood. 1977;50:995–1000

Bessman JD. The relation of megakaryocyte ploidy to platelet size. Am J Hematol. 1984;16:161–70.

Gilmer PR, Koepke JA. The reticulocyte: an approach to definition. Am J Clin Pathol. 1976;66:262–67.

Hillman RS, Finch CA. The misused reticulocyte. Br J Haematol. 1969;17:313–15.

Peebles DA, Hochberg A, Clarke TA. Analysis of manual reticulocyte counting. Am J Clin Pathol. 1981;76:713–17.