Ревность при болезни Паркинсона

        Психоз при болезни Паркинсона (PD) может влиять на качество жизни больного и его окружения , включая тех лиц, которые заботятся о пациенте.  Более того , психоз нередко является причиной госпитализации больных в психиатрические клиники или их помещения в специальные заведения, например, дом престарелых. По данным литературных источников не меннее 20%  пациентов, страдающих болезнью Паркинсона имеют симптомы психоза. Как правило, психоз возникает на поздней стадии этой болезни, однако, некоторые  психотические расстройства могут присутствовать и на ранних стадиях болезни Паркинсона.

         Самыми распространенными симптомами психоза при PD являются визуальные галлюцинации. Бред ревности или синдром Отелло Синдром - вариант паранояльной (бредовой)  ревности, характеризующийся ложными суждениями ,  абсолютной уверенностью в неверности партнера, что приводит к озабоченности сексуальными изменами партнера на основании необоснованных и незначительных доказательств.

        Интервал между временем, в течение которого появляются первые симптомы бреда ревности  и впервые распознаются  медицинским работником, как сообщается в литературе , составляет в среднем 4 месяца . Частота встречаемости бреда ревности при болезни Паркинсона варьирует в диапазоне 1-5% и в основном касается пациентов среднего возраста.

        На основании нейропсихиатрических оценок синдром Отелло  подразделяется на следующие подгруппы: "больные с бредом" , "когнитивно-консервативные пациенты с относительно ранним началом болезни Паркинсона"  и "когнитивно-консервативные пациенты", у которых бред ревности  появился вследствие приема дофаминергических препаратов , различной продолжительности.  Психотические симптомы могут появляться  (1) вторично по отношению к факторам окружающей среды, отличным от PD, таким как соматические  заболевания, госпитализация, хирургическое вмешательство или прием препаратов , не имеющих отношения к дофамиергическим средствам; (2) изолированный синдром Отелло, возникший на фоне приема дофаминергических препаратов; (3) психоз, связанный с холинергическим эффектом заболевания  или психоз, связанный с когнитивным снижением ( редкий случай, поскольку бред ревности обычно возникает у относительно когнитивно  сохранных пациентов); (4) психозы, связанные с аффективными расстройствами или "серотонинергическим психозом", такими как тревога, депрессия или их сочетание между собой. 

            Синдром Отелло (OS)  обычно не представляет собой изолированное состояние, но часто сопровождается  галлюцинациями, возникающими независимо от бреда ревности .  Последний  с сопутствующими галлюцинациями можно обнаружить у пациентов с болезнью Паркинсона , а галлюцинации без "когнитивной обработки" могут перерасти в более сложные и тяжелые психотические симптомы, включая бред. Напомним читателю, что аберрантное сексуальное поведение или поведение с нарушением контроля за импульсами чаще встречаются у пациентов, которые используют агонисты дофамина.

         Как известно, все дофаминергические препараты повышают вероятность ( риск)  появления психоза , в частности, бреда ревности , а также другие психотические симптомы ( более молодые больные на фоне приема дофаминергических средств , чаще демонстрируют бредовые идеи ревности). Ключевым дофаминовым рецептором, скорее всего, является D3-рецептор, поскольку именно рецептор дофамина D3 участвует в системе вознаграждения, влечения, эмоциональных и когнитивных процессах. Прамипексол является прямым агонистом D3, и использование этого препарата  в качестве агониста является наиболее вероятной причиной возникновения бреда ревности ( ропинирол или перголид также имеют сродство к рецептору  D3). Однако , четкая связь между продолжительностью приема или дозой агонистов дофамина и началом синдрома Отелло не считается доказанной.  Сравнительно редко бред ревности возникает на фоне монотерапии леводопой. 

       Патогенез бреда ревности исследован недостаточно.  Психоз, вероятно, спровоцирован  увеличением концентрации дофамина в мезолимбическом пути ( тракте ) , что может потенциально вызвать нарушение мышления.  Напомним читателю, что повышенная "дофаминергическая чувствительность"  мезолимбического и мезокортикального трактов связана с генерацией психоза.  Пациенты с болезней Паркинсона, которые демонстрируют  гиперсексуальность, показывают  увеличение регионального накопления дофамина в правой медиальной височной области , фиксируемой с помощью  однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, а после снижения дозы перголида это увеличение накопления дофамина исчезает. Более высокая плотность телец Леви в парагиппокампальной области  и миндалине и α-синуклеина в лимбических областях также описано при болезни Паркинсона (PD). Более того, агонисты D3 индуцируют снижение кровотока в правой лобной доле. Дофаминергическое возбуждение лимбической области с ослабленной префронтальной стимуляцией может привести к ошибочному  истолкованию сенсорного входа от нескольких ассоциированных полей коры, что может привести к психозу, включая бред ревности. 

        В принципе, лечение синдрома Отелло аналогично лечению психоза. Первым шагом терапии  считается отмена или уменьшение дозы антипаркинсонических лекарств, и наилучшим вариантом является полная изъятие агонистов дофамина или их замена эквивалентными дозами леводопы. Лечение может быть малоэффективным при относительной сохранности когнитивной сферы больных с бредом ревности и , особенно  из-за быстрого начала абстинентного синдрома, вызванного  отменой агонистов дофамина.  Пациентам со стойкой бредовой симптоматикой можно дополнительно назначить клозапин или кветиапин. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут усилить выраженность  симптомов болезни Паркинсона, таких,  как тремор (по сравнению с атипичными антипсихотиками).  Оланзапин, как сообщают разные авторы , неэффективен для купирования психоза и ухудшает двигательные функции при болезни Паркинсона .

         В апреле 2016 года FDA ( Управлением по контролю за продуктами и лекарствами в США) был одобрен препарат пимавансерин  в качестве нового терапевтического агента для купирования  психоза при болезни Паркинсона. Пимавансерин действует как обратный агонист рецепторов серотонина 5-НТ2А и оказывает незначительное влияние на другие рецепторы, тем самым избегая ухудшения двигательных функций.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв