Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

               Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI) принято считать препаратами "первой линии" для лечения расстройств тревожного и дпрессивного спектра. Несмотря на то, что все антидепрессанты из группы СИОЗС обладают селективным свойством блокировать обратный захват серотонина ( 5-НТ) , они также имеют и структурыне различия. Подчеркнем, что эти антидепрессанты проявляют минимальный эффект по отношения к другим нейротрансмиттерам центральной нервной системы. Антидепрессанты из грпуппы СИОЗС быстро абсорбируются , подвергаются метаболизму в печени , но разными энзимами Р450. Для сравнения, флуоксетин имеет активный метаболит, активно метаболизируется в печени , t1/2-h ( активного метаболита) = 72 (200) , ингибиция осуществляется изоэнзимами 2D6, 3A4, 2C19; флувоксамин , напротив, не имеет активного метаболита , t1/2-h составляет 15 часов , а ингибиция осуществляется изоэнзимами 1A2, 2C19; пароксетин - активного метаболита не имеет , t1/2-h - 20 часов , ингибиция за счет 2D6, 2C9; сертралин имеет слабый активный метаболит , t1/2-h - 25 ( 66) , нерезко выраженная ингибиция осуществляется изоэнзимом 2D6; циталопрам и эсциталопрам имеют t1/2-h равный 36 часам.

      Низкая концентрация в грудном молоке , кроме высокого уровня флуоксетина и циталопрама ) , особенно , у пароксетина, и в меньшем случае у флуоксетина , позволяют использовать эти препараты в случае крайней необходимости, и у кормящих матерей. Синдром отмены в большей степени проявляется у пароксетина , в меньшей - у флуоксетина, однако , во всех случаях он занимает короткий отрезок времени.

    В литературе отсутствуют точные указания на прямую зависимость эффекта от принимаемой дозы препарата в случаях использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, из этого положения , возможно, исключение представляет эсциталопрам ) , поэтому чаще всего при приеме СИОЗС не требуется предварительное титрование дозы этих препаратов.

   СИОЗС чаще рекомендуется использовать в пожилом возрасте, при наличии коморбидных депрессии расстройств тревожного спектра , в частности, при обсессивно - компульсивном расстройстве ( ОКР, OCD) , при наличии суицидального поведения ( опасность передозировки этих препаратов значительно меньше , чем трициклических антидепрессантов). Эсциталопрам ( S - энантиомер циталопрама) считается более эффективным препаратом , чем циталопрам. Эсциталопрам связывает два сайта обратного захвата серотонина ( ортостерические и аллостерические ), что приводит к конформационным изменениям транспортера и усилению блокады обратного захвата . R - энантиомер циталопрама блокирует эти конформационные изменения , что не типично для остальных препаратов из группы СИОЗС.

        К сожалению, антидепрессанты из группы СИОЗС обладают большим количеством побочных эффектов: гастроинтестинальных ( тошнота здесь встречается наиболее часто, рвота, диаррея, запоры ( активация постсинаптических 5-НТ3 рецепторов) , седативных  ( нередко сопровождающихся головокружением - 10%-20%) , вызывают сексуальные дисфункции ( общие для мужчин и женщин , возможно, за счет активация 5-НТ2 рецепторов , в большей степени последние наблюдаются у пароксетина , в меньшей у циталопрама и флувоксамина), гипонатриемию ( наиболее высокий риск отмечается у больных пожилого возраста, в первую очередь, за счет неадекватной секреции антидиуретического гормона - SIADH) , ажиатацию, двигательные расстройства , паркинсонизм ( редко) , редко судорожные припадки. Кроме того, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина , в частности, циталопрам и эсциталопрам ассоциированы с дозо - зависимым эффектом в отношении увеличения сегмента QTc на электрокардиограмме, а также увеличивают степень риска кровотечений за счет снижения тромбоцитарного серотонина ( при высокм риске кровотечения назначают гастропротективные препараты) .

      В литературе встречаются работы , свидетельствующие о полезности сочетания антидепрессантов из группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами , литием , L - триптофаном ( в последнем случае следует соблюдать осторожность). Проблематичны сочетания антидепрессантов из группы СИОЗС с ингибиторами моноаминоксидазы , L - триптофаном в связи с опасностью развития серотонинового синдрома. СИОЗС способны ингибировать CYP2D6, CYPA3/A4 , тем самым повышая концентрацию в крови антипсихотиков, опиатов и трициклических антидепрессантов. Флувоксамин ингибирует CYP1A2 и поэтому увеличивает концентрацию в плазме крови клозапина , теофиллина и коффеина.