Терминология
Что понимается под термином "шизоаффективное расстройство"?
"Шизоаффективное расстройство" — психическое расстройство, при котором, как полагают наблюдается сочетание симптомов шизофрении и расстройств аффективного спектра. Некоторые авторы считают, что аффективная составляющая здесь более выражена, чем бред, галлюцинации, дезорганизация мышления или нейрокогнитивный дефицит. Например, психиатры говорят здесь о депрессии с бредом и галлюцинациями, мании с бредом и галлюцинациями (отчасти любой бред или галлюцинации не сопровождаются нарушениями настроения).
Стоит ли выделять "шизоаффективное расстройство" как конкретный клинический диагноз?
Несмотря на то, что современные классификации психических расстройств определяет "шизоаффективное расстройство" как конкретный клинический диагноз, в литературе, по-прежнему, отсутствует консенсус в отношении концептуальных ( теоретических ) и клинических ( практических) аспектов этого состояния. При этом маловероятно , что "шизоаффективное расстройство" просто отражает одновременное возникновение двух относительно распространенных в психиатрии болезней: шизофрении и аффективного расстройства (рекуррентное депрессивное расстройство или биполярное расстройство), и, следовательно, не заслуживает отдельного выделения в психиатрической нозологии. "Шизоаффективное расстройство" может быть вариантом шизофрении, при которой симптомы настроения (например, грусть или эйфория) являются более выраженными и серьезными, чем обычно при шизофрении, но по своей этиологии они не являются необычными. И наоборот, это состояние может отражать тяжелые формы основных депрессивных или биполярных расстройств, при которых симптомы психоза, связанные с эпизодами, не полностью исчезают между аффективными эпизодами. Как отмечалось выше, современные классификации психических расстройств используют феноменологический , категориальный подход к диагностике шизоаффективного расстройства, а затем определяют это состояние в соответствии с двумя основными аспектами "нейроповеденческой функции", на которую оно влияет: мышление (обработка информации) и настроение (эмоциональное состояние).
История
Описание смешанной симптоматики
Кто из психиатров первыми описали пациентов со смешанной аффективной и "шизофренической" симптоматикой?
Джордж Хьюз Кирби в 1913 и Август Хоз в 2012 годах описали пациентов со смешанной аффективной и шизофренической симптоматикой, причем, отнесли их к маниакально-депрессивной группе.
Якоб Казанин
Кто из психиатров предложил термин "шизоаффективное расстройство"?
Термин «шизоаффективный психоз» был введен Якобом Казаниным ( J. Kasanin) в 1933 году , который отметил у некоторых пациентов различные варианты «смешения симптомов» шизофрении и аффективных расстройств, то есть, психопатологические симптомы, указывающие одновременно и на шизофрению и на изменения настроения (или, в нозологии его эпохи, «аффективные») расстройства. Казанин считал «шизоаффективное состояние» "подтипом шизофрении" (по критериям Еугена Блейлера).
Какие особенности клиники и течения "шизоаффективного расстройства" описал Казанин?
Казанин характеризовал больных с этим расстройством, как имеющих неплохой преморбид, относительно хорошую психологическую и социальную адаптацию (меньшую по сравнению с шизофренией социальную изоляцию, наличие профессиональных навыков) к болезни, периодически резкое изменение эмоционального состояния, или пассивность. Он отметил начало этого расстройства в молодом возрасте, более короткое течение и относительно хорошее выздоровление по сравнению с пациентами , страдающими шизофренией. Все пациенты описанные Kasanin были сравнительно хорошо приспособлены к жизни до болезни и, однако, демонстрировали манифестации - начало психоза в ответ на специфический фактор стресса (психическую травму) окружающей среды.
Место "шизоаффективного расстройства" в классификации психических расстройств
Как менялась концепция "шизоаффективного расстройства" на протяжении второй половины ХХ века?
Со времени описания "шизоаффективного расстройства" в психиатрии на заканчиваются споры о его причинах, механизмах возникновения, границах ,клинической симптоматике. В первом (1952) и втором (1968) изданиях Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) ( США) "шизоаффективное расстройство" («шизоаффективный подтип» «шизофренической реакции») рассматривалось как подтип шизофрении.
С какого времени "шизоаффективное расстройство" было включено в классификацию психических расстройств?
В 1980 г. шизоаффективное расстройство еще не было включено в классификацию психических расстройств, по причине отсутствия четких клинических критериев для диагностики. В 1987 году данное расстройство уже вошло в американскую классификацию (DSM-III-R) как отдельный, самостоятельный диагноз, причем среди диагностических критериев были отмечены продолжительность течения болезни и взаимосвязь ее симптомов.
Когда "шизоаффективное расстройство" стали считать отдельным психическим расстройством?
В 1994 и 2000 годах "шизоаффективное расстройство" отмечено как отдельное психическое расстройство.Таким образом, фундаментальная концепция "шизоаффективного расстройства" как психоза была сохранена в классификации. Это расстройство было отделено от шизофрении и вместо этого отнесено к категории «психотическое расстройство, не классифицируемое иным образом». Важно отметить , что ни одна из систем классификации не предложила критериев, специально предназначенных ( выделенных) для "шизоаффективного расстройство". Исходя из вышесказанного , не удивительно, что в последующие годы было разработано более 24 различных определений "шизоаффективного расстройства."
Насколько оправданно включения "шизоаффективного расстройства" как отдельного расстройства в классификацию психических расстройств?
В литературе не стихают споры о том, включать ли "шизоаффективное расстройство" в психиатрическую нозологию ( учение о болезни). Существует точка зрения, согласно которой "шизоаффективное расстройство" может быть вариантом шизофрении, при которой аффективные симптомы "необычно выражены, но не являются необычными по своему типу".
Можно ли считать "шизоаффективное расстройство" вариантом биполярного аффективного расстройства?
"Шизоаффективное расстройство" может отражать тяжелую форму депрессивного или биполярного расстройства, при котором симптомы психоза, связанные с эпизодами, не исчезают полностью между аффективными эпизодами. Альтернативно, "шизоаффективное расстройство" может отражать одновременное возникновение двух относительно распространенных психических заболеваний: шизофрению и расстройство настроения ( выраженное депрессивное или биполярное расстройство). Каждое из этих точек зрения на "шизоаффективное расстройство" отражает нозологические проблемы современной психиатрии, поскольку симптомы этого расстройства пересекают традиционные категориальные диагностические границы между психозами и расстройствами настроения ( аффективными расстройствами).
Клинические критерии
Почему сложно выделить клинические критерии "шизоаффективного расстройства"?
"Шизоаффективное расстройство" :
- "стойким психозом" (например, позитивными синдромами , как галлюцинаторный или бредовой или даже дезорганизация мышления )
- эпизодами аффективного расстройства или изменения настроения: депрессивного, маниакального и / или смешанного типов.
Вероятно, критериями "шизоаффективного расстройства" также являются :
- негативная симптоматика и своеобразный дефицит, однако, можно сказать, что два последних феномена несомненно стоят ближе к шизофрении или, по крайней мере , "направляются" к последней.
Как пытались отличить "шизоаффективное расстройства" от "психотического расстройства настроения"?
Исследователь диагностических критериев (RDC) R. Spitzer ( 1978) предпринял одну из первых попыток отличить "шизоаффективное расстройство" от "психотического расстройства настроения"; его критерии требовали не только одновременного появления симптомов психоза и симптомов изменения настроения, но также сохраняющихся симптомов психоза (бреда и галлюцинаций) в течение не менее, по крайней мере, 2 недель ( период явно недостаточный, чтобы разобраться в сложной клинической картине заболевания) при отсутствии выраженных симптомов изменения настроения.
Какие выделяли подгруппы "шизоаффективного расстройства"?
Две диагностические подгруппы "шизоаффективного расстройства" были описаны на основе качественных характеристик наиболее важных типов симптомов изменения настроения: "шизоаффективной мании" и "шизоаффективной депрессии". Попытка решить эту проблему была предпринята в DSM-III-R (1987), в которой для диагностики "шизоаффективного расстройства" требовалось сохранение психотических симптомов в течение по крайней мере двух недель ( опять таки слишком небольшой срок!) после разрешения симптомов изменения настроения. Далее предположили, что диагноз шизоаффективного расстройства следует ставить только тогда, когда симптомы изменения настроения явно меланхоличные или маниакальные. Цель этого предложения, по-видимому, заключалась в том, чтобы попытаться отговорить клиницистов от слишком частой постановки диагноза "шизоаффективного расстройства", а не шизофрении, исключительно на основании выраженных, но относительно незначительных по времени симптомов депрессии или эйфории. В настоящее время шизоаффективные расстройства рассматриваются как пограничная группа между шизофренией и аффективными расстройствами
Какие диагностические критерии "шизоаффективного расстройства" выделены в DSM-IV-TR?
DSM-IV-TR выделяет четыре диагностических критерия шизоаффективного расстройства (AD). Критерий A требует, чтобы пациент испытывал психотические симптомы, соответствующие критерию A для шизофрении, и чтобы они сочетались с тяжелым эпизодом настроения (тяжелая депрессия, мания или смешанное состояние). Критерий B требует, чтобы пациент также пережил психотические симптомы при отсутствии тяжелых симптомов настроения в течение как минимум 2 недель. Критерий C гласит, что маниакальные или тяжелые депрессивные симптомы должны присутствовать в течение «значительной части общей продолжительности» заболевания. Наконец, критерий D исключает случаи с психотическими и аффективными симптомами, которые можно отнести к употреблению психоактивных веществ или другому заболеванию .
Насколько полезен для идентификации "шизоаффективного расстройства" критерий С в DSM-IV-TR?
Критерий C имеет ограниченную клиническую полезность и низкую надежность. Maj et al изучили критерии шизоаффективного расстройства DSM-IV и обнаружили самые низкие показатели межэкспертной надежности для критерия C и критерия A с общим значением каппы для всех критериев (AD) 0,22 . Этот показатель надежности был значительно ниже, чем для мании и большого депрессивного эпизода, что авторы объяснили неопределенностью требования к продолжительности. Порог продолжительности, используемый в исследовании M. Maj et al (Maj, M., et.al., 2000) составлял 10% от текущего эпизода, как было предложено Frances et al. (Jäger, M., et.al, 2011). Из-за низкой диагностической надежности шизоаффективного расстройства было предложено, чтобы критерий C включал «количественный порог (например, 30%, как это сейчас реализовано в пересмотренных критериях Диагностического интервью для генетических исследований)» (Heckers, S., 2012).
Современная классификация
Сохранился ли диагноз "шизоаффективные расстройства" в DSM-5?
В DSM-5 были сохранены существующие нозологические границы между биполярным расстройством I типа и шизофренией, а "шизоаффективное расстройство" сохранено в качестве самостоятельного диагноза, поскольку биологические данные пока не настолько убедительны, чтобы оправдать переход к более непрерывной в плане развития модели психоза. В этой классификации "шизоаффективное расстройство" - это хроническое состояние, которое, может быть диагностировано при наличии расстройства настроения (депрессии, мании или обоих) "на протяжении большей части активного и остаточного течения шизофрении, от начала симптомов психоза до постановки текущего диагноза" (Malaspina, D., et.al., 2015).
В чем заключается основное отличие в классификация "шизоаффективного расстройства" в Европе и Америки?
Международная классификация болезней (ICD)-11 отличается от DSM тем, что отказывается от продольного подхода к диагностике шизоаффективного расстройства, считая сложным установить точную временную связь между психотическими и аффективными эпизодами, и предлагает в качестве основного критерия сосуществование, но независимость двух классов симптомов (Peterson, D. et.al., 2019).
Эпидемиология "шизоаффективного расстройства"
Какая распространенность шизоаффективного расстройства?
Распространенность шизоаффективного расстройства среди населения соответствует 0,3%–1,1% (Jäger, M., et.al., 2011). Это заболевания встречается несколько реже, чем шизофрения. Заболеваемость шизоаффективным расстройством не зависит от географических, климатических, индустриальных и социальных факторов.
Какой риск суицида при шизоаффективном расстройстве?
Риск самоубийства в течение жизни при шизоаффективным расстройстве оценивается в 5%, хотя наличие депрессивных симптомов может его увеличить (Miller, J. N., & Black, D. W., 2019).
Демографические аспекты шизоаффективного расстройства
В каком возрасте может дебютировать "шизоаффективное расстройство"?
Шизоаффективное расстройство может встречаться как в детском, так и в подростковом возрасте, причем у детей, оно трудно дифференцируемо от шизофрении. Однако, типичный возраст манифестации заболевания – ранний юношеский (25–35 лет), что в общем характерно и для биполярного аффективного расстройства. Ранний возраст начала заболевания обычно проявляется ее более тяжелым течением и плохим прогнозом.
Какие особенности "шизоаффективного расстройства" в пожилом возрасте?
В пожилом возрасте часто коморбидно (сочетается) с различными соматическими заболеваниями. . Чем позже манифест заболевания, тем более выражены проявления депрессии.
Кто более склонен к "шизоаффективному расстройству" мужчины или женщины?
Шизоаффективное расстройство, особенно с фазами депрессии, чаще встречается у женщин , чем у мужчин. Первым в два раза чаще ставят диагноз: "шизоаффективаное расстройство", чем вторым, впрочем, как и в случае расстройств настроения (Rink, L., et.al., 2016).
Клиническая картина "шизоаффективного расстройства"
Какую роль играет динамика симптомов "шизоаффективного расстройства" при его описании?
При шизоаффективном расстройстве нарушение мышления должно включать два (или более) из симптомов шизофрении (Симптомы А включают бред, галлюцинации, дезорганизовваное мышление и часто речь и крайне дезорганизованное или "кататоническое поведение") в течение значительной части времени (уже месячного периода, или менее при успешном лечении). Расстройство настроения может включать эпизоды, которые соответствуют диагностическим критериям для большого депрессивного эпизода (который должен включать депрессивное настроение), маниакального эпизода или смешанного эпизода. В качестве дополнительного критерия DSM-IV утверждает, что в течение периода болезни должны быть бред или галлюцинации в течение не менее 2 недель при отсутствии выраженных симптомов настроения. Наконец, симптомы, отвечающие критериям шизоаффективного расстройства, могут не быть связаны с "прямыми физиологическими эффектами" какого-либо вещества (например, наркотика, лекарства) или общим состоянием здоровья. В свете существенной неоднородности в типах нарушений обработки информации и эмоциональной регуляции, наблюдаемых среди лиц с шизоаффективным расстройством, статус последнего в качестве определенной диагностической категории в лучшем случае сомнительный. Проще и, вероятно, менее запутанно отметить, во-первых, что у некоторых пациентов наблюдаются с точки зрения клиники значимые нарушения в обоих этих областях "нейроповеденческой функции", а затем тщательно описать эти нарушения.
Как психиатры расценивают нюансы симптомов "шизоаффективного расстройства"?
Тем не менее, некоторые авторы ( а такие "любители" перебирать "старое белье психопатологии" были всегда) утверждают, что очень "тонкие различия в клинических симптомах" могут помочь различать больных с шизоаффективным расстройством, шизофренией или биполярным аффективным расстройством. Например, сообщалось, что бред при первом своем появлении чаще встречается среди больных шизофренией и шизоаффективным расстройством, чем среди пациентов с биполярным аффективным расстройством, как галлюцинации , которые также встречаются среди больных шизофренией, чем среди пациентов с шизоаффективным или биполярным расстройством. Отдельные авторы сообщают, что пациент с маниакальным шизоаффективным расстройством, как правило, демонстрирует "недостаток юмора и игривости" , которые фиксируются у пациентов с маниакальным биполярным расстройством и похож на пациентов с шизофренией с точки зрения "идиосинкразических вербализаций, мышления в стиле аутизма и его путаницы". Напротив, другие авторы наблюдали различия в частоте определенных типов бреда и галлюцинаций между больными шизофренией, шизоаффективным расстройством, смешанной манией на уровне психоза, и утверждали, что в клинической практике такие тонкие различия в клинических симптомах редко позволяют уточнить диагноз по категориальным критериям (четко очертить границы). Опять же, отсутствие четких и последовательных феноменологических различий между этими состояниями свидетельствует о бесполезности категориального диагностического подхода к шизоаффективному расстройству.
Симптомы каких психических расстройств можно часто встретить при "шизоаффективном расстройстве"?
Фактически, пациенты с "шизоаффективным расстройством", а также с шизофренией и аффективными расстройствами на уровне психоза) часто демонстрируют дисфункцию , проявляющуюся психоневрологическими симптомами.
Коморбидность
С какими психическими расстройствами часто сочетается "шизоаффективное расстройство"?
"Шизоаффективное расстройство" коморбидно, то есть, может сочетаться с зависимостью от психоактивных веществ, посттравматическим стрессовым расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и паническими атаками.
Как часто при шизоаффективном расстройстве встречается симптоматика расстройств тревожного спектра?
Byerly et.al. (2004) отметили , что из 100 мужчин с диагнозами "шизофрения" или "шизоаффективное расстройство", 30% имеют обсессивно-компульсивные симптомы, другие авторы. обнаружили, что у 165 пациентов мужского пола с шизофренией или "шизоаффективным расстройством" почти 50% испытывали симптомы, согласующиеся с диагнозом посттравматического стрессового расстройства, и что наличие таких симптомов было связано с более высоким риском суицида. Однако когда наличие таких симптомов влечет за собой "назначение" дополнительных диагнозов, как это имеет место в категориальной диагностической нозологии, это нарушает "правило ограничения":если обсессивно-компульсивная симптоматика присутствует почти у трети людей с шизоаффективным расстройством и симптомы посттравматического стрессового расстройства присутствуют почти у половины людей с шизофренией и шизоаффективным расстройством, полезность выявления таких симптомов по диагнозам в реальности отделена от основного клинического состояния, при которым у больного "настоящие" шизоаффективные расстройства сомнительны. Признаки заболевания, как это отмечалось выше, включают в себя симптомы шизофрении, мании и депрессии, а также так называемых "смешанных" аффективных нарушений. Некоторые психиатры говорят , что они могут возникать одновременно, что не очень понятно, появляется ли одновременно подъем настроения вместе с его снижением или все они носят смешанный характер? Возможно, что речь идет об одновременном появлении бреда и депрессии или галлюцинации и мании (последнее, вероятно, встречается крайне редко, ведь, непонятно: зачем радоваться, например, "голосам в голове" или тому, что тебя кто-то преследует.) Правда, психиатры уверяют , что они могут и чередоваться , то есть мы сначала радуемся "голосам", а только потом расстраиваемся или наоборот. Также пишут , что так называемое "шизоаффективное расстройство" часто приводит к самоубийству, но полагаю, что это частота понимается как нечто среднее между этими случаями при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве ( в последнем случае , оно, конечно, встречается чаще)
Какой риск ауто и гетороагрессии при шизофрении?
Риск суицида при шизоаффективном расстройстве - 10%. Отмечен повышенный уровень проявлений агрессии и насилия среди пациентов, страдающих шизоаффективным расстройством.
Течение шизоаффективного расстройства
Какие особенности течения "шизоаффективного расстройства"?
"Шизоаффективное расстройство" также характеризуется интервалами между эпизодами обострения психоза. Во время ремиссии пациенты имеют вполне адекватное психическое состояние и поведение. В период одних рецидивов пациенты проявляют в большей степени симптомы шизофрении, во время других – аффективного расстройства, в ряде случаев отношения между симптоматикой носит достаточно конкурентный характер. Выраженная экспрессия в поведении членов семьи предсказывает может неблагоприятное течение данного расстройства.
Клиническая диагностика шизоаффективного расстройства
В чем особенности сбора анамнеза при подозрении на наличие у больного "шизоаффективного расстройства"?
Шизоаффективное расстройство обычно считается психозом с низкой диагностической надежностью и нестабильностью течения, исходя из оценки 6-месячном и даже 24-месячном наблюдении), что делает его потенциально заболеванием, которое легко можно диагностировать неправильно. Первым шагом в его диагностике является получение полной истории болезни ( пациенты нередко пытаются скрыть ее и , в частности , эпизоды госпитализации в психиатрическую больницу) , с учетом клинических критериев, используемых для постановки диагноза психического расстройства в прошлом. Вероятно, диагноз "шизоаффективного расстройства" «представляет собой предварительный диагноз, используемый в случаях, когда типичное течение шизофрении или расстройства настроения ещё не чётко определено» (DSM-IV-TR). Из-за неоднозначности диагностических критериев врачи склонны ставить более благоприятный диагноз при наличии как аффективных, так и психотических симптомов. Так, психиатры склонны предпочитать менее тяжёлый диагноз в 18,7% случаев и более тяжёлый - только в 6,7% случаев (Wilson, J. et.al., 2013). .
Как меняется диагноз шизоаффективного расстройства после 2-х лет наблюдения за пациентами с таким первоначальным диагнозом?
Они обнаружили, что наиболее согласованными по времени категориями были шизофрения (92%), биполярное расстройство (83%) и большая депрессия (74%), при этом для шизоаффективного расстройства временная согласованность между первоначальными и последующими через 6 месяцев диагнозами составила лишь 36% (Schwartz, J. et.al., 2000).
Дифференциальная диагностика "шизоаффективного расстройства"
С какими психическими расстройствами чаще всего дифференцируют "шизоаффективное расстройство"?
Дифференциальный диагноз проводится с шизофренией, шизофреноформным расстройством (продолжительность течения менее 6 месяцев), короткими реактивными психозами (продолжительность менее 1 месяца), шизотипическим расстройством личности, биполярным аффективным расстройством, депрессивным психозом. Дифференциальная диагностика требует длительного наблюдения за пациентом.
Какие признаки используются для дифференциальной диагностики "шизоаффективного расстройства" от биполярного расстройства и шизофрении?
Различия в "естественном анамнезе" шизофрении, биполярного расстройства и "шизоаффективного расстройства" относятся к числу признаков, которые часто предполагаются для "облегчения различий" ( дифференциальной диагностики ) между этими состояниями ( психическими расстройствами). Однако, отсутствие диагностической достоверности и стабильности - особенно в случае "шизоаффективного расстройства" - представляет серьезную проблему для таких аргументов. Например, некоторые авторы независимо друг от друга опросили 150 пациентов, используя двух психиатров-диагностов, и проверили надежность отдельных элементов критериев DSM-IV для диагностики "шизоаффективного расстройства" и расстройства настроения. Они сообщают о более низких показателях надежности "шизоаффективного расстройства" по сравнению с показателями маниакального и депрессивного диагноза. Другие исследователи провели повторную оценку больничных записей и выписок у 59 пациентов с диагнозом шизоаффективного расстройства при выписке из стационара и обнаружили, что с помощью контрольного перечня операционных критериев ни один из пациентов не соответствовал "пожизненным" диагностическим критериям шизоаффективного расстройства, и только шесть пациентов соответствовали возможным критериям ICD-10 для шизоаффективного расстройство. Они выступили за мораторий на "использование шизоаффективного расстройства в качестве психиатрического диагноза на основании его плохой стабильности с течением времени". Аналогично, в литературе сообщается об относительно высокой стабильности диагноза при повторной оценке через 6 и 24 месяца среди лиц с шизофренией (92%), биполярным расстройством (83%) и большой депрессией (74%), и относительно "низкой стабильности" диагноза среди лиц с психозом, не указанным иным образом (44%), шизоаффективным расстройством (36%) и кратковременным психотическим расстройством (27%). При наличии депрессии течение болезни в большей степени приближается к течению шизофрении.
Насколько повышен риск суицида при "шизоаффективном расстройстве" по сравнению с шизофренией?
Принято считать, что больные шизоаффективным расстройством более склонны к аффективным вспышкам и к суициду, чем пациенты, страдающие шизофренией. Риск суицида особенно увеличивается во время депрессии, употреблении алкоголя или наркотических веществ, курении и частых госпитализациях. Одной из причин суицидального поведения являются ограниченные социальные контракты пациентов. Увеличение социальных связей защищает пациентов от факторов стресса окружающей среды, способствующих как рецидивам заболевания, так и суициду.
В чем отличия течения "шизоаффективного расстройства" от шизофрении?
Для больных, страдающих шизоаффективным расстройством типично отчетливо прогрессирующее течение заболевания в отличии от течения «чисто» аффективного расстройства. В связи с периодическими обострениями психоза пациенты чувствуют себя людьми, «бегущими по замкнутому кругу». Сравнительно часто больным себя труднее контролировать, чем тем пациентам, которые страдают шизофренией или аффективными расстройствами. Отдаленные результаты течения болезни у больных лучше, чем при шизофрении, но хуже, чем при аффективных расстройствах. Эта группа пациентов имеет сходство в отношении к трудовой адаптации с больными, страдающими аффективными расстройствами и к социальным отношениям – с больными шизофренией. Когнитивный (познавательные способности) дефицит при шизоаффективном расстройстве, в частности, «исполнительные функции», более выражен, чем у пациентов с биполярным аффективным расстройством.
Этиология "шизоаффективного расстройства"
Что понимается под причинами "шизоаффективного расстройства"?
Описание причин "шизоаффективного расстройства" (как это типично и для многих других диагнозов в психиатрии), носит общий и поэтому бесполезный характер. Из факторов, влияющих на возникновение и развитие заболевания , выделяют генетические, биохимические ("дисбаланс химических веществ в головном мозге"), а также внешние факторы (вирусные инфекции, сильные стрессы, психологическое расстройство и др.).
Что показали генетические исследования "шизоаффективного расстройства"?
Предполагается, что основным этиологическим факторов "шизоаффективного расстройства" является наследственность, аналогична наследуемости шизофрении и биполярного расстройства (Cardno, A. et.al., 1999). Однако, большинство генетических исследований чаще всего рассматривают эти расстройства вместе. В то же время, есть данные о том, что хромосома 1q42 (местоположение гена DISC1) и ген BDNF могут быть связаны с шизоаффективным расстройством. При этом имеются данные о том, что гены, участвующие в нарушениях глутаматергической системы, могут играть ключевую роль в возникновении шизоаффективного расстройства, шизофрении и биполярного расстройства (Fallin, M. D., et.al., 2005).
Можно ли считать, что общий генетический фактор объединяет все психозы?
В большинстве случаев исследователи предлагают уникальную точку зрения, рассматривающую общую этиологию психозов. Агрегация внутри семей как шизофрении, так и биполярного расстройства уже давно предлагается в качестве доказательства преемственности между этими двумя расстройствами, и действительно, этот взгляд часто встречается на протяжении несколько десятилетий и являются достаточно обоснованным. Однако, биполярное расстройство, по-видимому, встречается чаще, чем ожидалось в семьях затронутых лиц, и наоборот в отношении шизофрении (Dean, K.,, et.al., 2010).
Насколько ясно генетические исследования показывают "генетическую самостоятельность" "шизоаффективного расстройства"?
В исследовании шведской популяции было обнаружено, что шизоаффективное расстройство несет высокий генетический риск как для шизофрении, так и для биполярного расстройства, при этом четко отделяясь от психотического биполярного расстройства, что предполагает, что шизоаффективное расстройство, с генетической точки зрения, может не являться подтипом шизофрении, биполярного расстройства или большого депрессивного расстройства (Kendler, K. et.al., 2025).
Патогенез "шизоаффективного расстройства"
Нарушения какой системы медиаторов нервной системы и обмена веществ можно выявить при "шизоаффективном расстройстве"?
Одним из факторов патогенеза шизоаффективного расстройства является нарушение метаболизма глюкозы , также существует гипотеза о повышенной активности системы дофамина, однако причины такой активности остаются неизвестными. Для того, чтобы биологический диатез предрасположенности к этому расстройству проявился необходимо участие психологического фактора, а также определенные условия внешней среды (воспитание, семья и пр.).
Исследования при "шизоаффективном расстройстве"
Клинические шкалы оценки выраженности "шизоаффективного расстройства"
Какие клинические инструменты используются для оценки выраженности симптомов "шизоаффективного расстройства"?
Для клинической оценки выраженности симптомов "шизоаффективного расстройства" применяются специальные шкалы (SADS-C).
Нейрофизиологические исследования при шизоаффективном расстройстве
Какие нейрофизиологические исследования полезно проводить у больных с "шизоаффективном расстройстве"?
В литературе отмечено при шизоаффективном расстройстве наличие электрофизиологических аномалий ( вызванные потенциалы P50, N100, H300 ), также выявлялась аномальная локализация сенсорных магнитных полей , измененная активность среднего уха, патологическая мышечная активность и патологические движения глаз (анализ саккад с помощью нистагмографии ).
Можно ли с помощью сомнографии дифференцировать шизофрению от шизоаффективного расстройства?
Параметры сна не позволяют дифференцировать шизоаффективное расстройство от большого депрессивного расстройства и шизофрении. Попутно отметим, что снижение дельта-ритма сна наблюдается у пациентов с шизофренией, шизоаффективным и большим депрессивным расстройствами по сравнению со здоровыми контрольными группами.
Магнитно-резонансная томография при обследовании больного с "шизоаффективном расстройстве"?
Какие отличия , касающиеся ширины желудочков мозга при проведении компьютерной томографии отмечали у больных с шизоаффективным расстройством по сравнению с шизофренией и биполярным расстройством?
У больных шизофренией не наблюдается иного соотношения желудочков к головному мозгу по сравнению с шизофренией или биполярным расстройством (Meltzer, H. Y. , 1984)
В каких структурах мозга при шизоаффективном расстройстве имеет местоокращение объема серого вещества?
Исследования, проведенные с помощью ядерно - магнитного резонанса показали, что при шизоаффективном расстройстве имеют место отклонения в области среднего мозга ( особенно у женщин), однако, в большей степени подобные отклонения были зарегистрированы и у пациентов с биполярным аффективным расстройством. В литературе сообщалось о сокращении при биполярном расстройстве, как серого , так и белого вещества , преимущественно:
- в лобной и височной областях
- в гиппокампе и парагиппокампальной извилине.
Лабораторные исследования при шизоаффективном расстройстве
Как меняются нейрохимические показатели при "шизоаффективном расстройстве"?
Нейрохимические отклонения при шизоаффективном расстройстве могут зафиксировать:
- повышение уровня норадреналина в цереброспинальной жидкости (CSF), простагландина E1 (PGE1), норэпинефрина, PGE1-стимулированной аденилциклазы и уровни 5-гидрокситриптамина (5-HT) в тромбоцитов, что говорит о сходстве пациентов с шизоаффективным расстройством и шизофренией
- тромбоциты и серотонин в крови по своему профилю похожи на профили пациентов не только с шизоаффективным расстройством, но и биполярным расстройством.
Лечение шизоаффективного расстройства
Фармакотерапия
Какое лечение предложено для "шизоаффективного расстройства"?
К сожалению, психиатры часто и нередко ошибочно рекомендуют при лечении "шизоаффективного расстройства" одновременно принимать большое число психотропных препаратов, например, нейролептиков и антидепрессантов или добавлять стабилизаторы настроения. Обычно, выбор лекарств для лечения шизоаффективного расстройства зависит от наличия депрессивного или маниакального подтипов.
Стоит ли при лечении "шизоаффективного расстройства" сочетать антидепрессанты с антипсихотиками?
При депрессивном подтипе "шизоаффективного расстройства" используются комбинации антидепрессантов с антипсихотиками, при маниакальном приступе - комбинации стабилизаторов настроения ( нормотимиков ) с антипсихотиками. Однако, с моей точки зрения прием нормотимиков бывает в ряде случаев ( склонность к инверсии фазы) более целесообразен , чем лечение антидепрессантами. Для коррекции бреда применяется терапия антипсихотиками.
Стабилизаторы настроения
Есть ли смысл назначать препараты лития больным с шизоаффективным расстройством?
Вальпроат - противосудорожный препарат, был представлен FDA в 1995 году для лечения мании биполярного расстройства I типа. Подобно литию, депакин оказывает минимально положительное влияние на лечение шизофрении и даже шизоаффективного расстройства.
Психотерапия
Какой метод психотерапии предложен для лечения больных с шизоаффективным расстройством?
Пациентам с шизоаффективным расстройством показана когнитивно-бихевиоральная терапия (реальное тестирование и контроль за бредовых переживаниями связанными с бредом). По мнению, большинства психиатров, психотерапия здесь все же носит поддерживающий характер и обязательно включает в себя семейную и реже групповую терапии.
Приложении
Как приложение к этой заметке , советую психиатрам прочитать отрывок из моей пародии на эту тему ( смотрите мой Блог)
https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/shizoaffektivnoe-rasstroystvo-ili-gore-ot-uma
Литература
Cardno, A. G., Marshall, E. J., Coid, B., Macdonald, A. M., Ribchester, T. R., Davies, N. J., ... & Murray, R. M. (1999). Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series. Archives of general psychiatry, 56(2), 162-168.
Dean, K., Stevens, H., Mortensen, P. B., Murray, R. M., Walsh, E., & Pedersen, C. B. (2010). Full spectrum of psychiatric outcomes among offspring with parental history of mental disorder. Archives of general psychiatry, 67(8), 822-829.
Fallin, M. D., Lasseter, V. K., Avramopoulos, D., Nicodemus, K. K., Wolyniec, P. S., McGrath, J. A., ... & Pulver, A. E. (2005). Bipolar I disorder and schizophrenia: a 440–single-nucleotide polymorphism screen of 64 candidate genes among Ashkenazi Jewish case-parent trios. The American Journal of Human Genetics, 77(6), 918-936.
Jäger, M., Haack, S., Becker, T., & Frasch, K. (2011). Schizoaffective disorder–an ongoing challenge for psychiatric nosology. European psychiatry, 26(3), 159-165.
Heckers, S. (2012). Diagnostic criteria for schizoaffective disorder. Expert Review of Neurotherapeutics, 12(1), 1-3.
Kasanin, J. A. C. O. B. "The acute schizoaffective psychoses." American Journal of Psychiatry 90.1 (1933): 97-126.
Kendler, K. S., Ohlsson, H., Sundquist, J., & Sundquist, K. (2025). Profiles of genetic risks for psychotic disorders. JAMA psychiatry, 82(9), 926-933.
Maj, M., Pirozzi, R., Formicola, A. M., Bartoli, L., & Bucci, P. (2000). Reliability and validity of the DSM-IV diagnostic category of schizoaffective disorder: preliminary data. Journal of affective disorders, 57(1-3), 95-98.
Malaspina, D., Owen, M. J., Heckers, S., Tandon, R., Bustillo, J., Schultz, S., ... & Carpenter, W. (2013). Schizoaffective disorder in the DSM-5. Schizophrenia research, 150(1), 21-25.
Meltzer, H. Y. (1984). Schizoaffective disorder: is the news of its nonexistence premature? Editor's introduction. Schizophrenia Bulletin, 10(1), 11.
Miller, J. N., & Black, D. W. (2019). Schizoaffective disorder: A review. Annals of clinical psychiatry, 31(1), 47-53.
Peterson, D. L., Webb, C. A., Keeley, J. W., Gaebel, W., Zielasek, J., Rebello, T. J., ... & Reed, G. M. (2019). The reliability and clinical utility of ICD-11 schizoaffective disorder: A field trial. Schizophrenia Research, 208, 235-241.
Rink, L., Pagel, T., Franklin, J., & Baethge, C. (2016). Characteristics and heterogeneity of schizoaffective disorder compared with unipolar depression and schizophrenia–a systematic literature review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 191, 8-14.
Schwartz, J. E., Fennig, S., Tanenberg-Karant, M., Carlson, G., Craig, T., Galambos, N., ... & Bromet, E. J. (2000). Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Archives of general psychiatry, 57(6), 593-600.
Spitzer, Robert L., Jean Endicott, and Eli Robins. "Research diagnostic criteria: rationale and reliability." Archives of general psychiatry 35.6 (1978): 773-782.
Wilson, J. E., Nian, H., & Heckers, S. (2014). The schizoaffective disorder diagnosis: a conundrum in the clinical setting. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 264(1), 29-34.
Добавить комментарий