Слабоумие или деменция

Что означает слово «деменция»?

Сегодня вместо слова «слабоумие» используют термин «деменция», обычно, имея ввиду психическое расстройство, которое возникает в пожилом и старческом возрасте. Действительно, наиболее часто деменция наблюдается в старости, в народе в этом случае говорят о старческом маразме. На самом деле деменция может возникнуть и в более раннем возрасте, например, после алкогольного психоза или во время тяжелой депрессии, правда в последнем случае — она обратима.

Под деменцией понимают не болезнь, а синдром (сочетание нескольких признаков), который характеризуется прогрессирующим нарушением в двух и более областей когнитивной сферы (мышление, память и внимание, речь, личность и пр.), проявляющий себя недостаточным пониманием работы и взаимоотношениях с другими людьми. Если в возрасте 60 лет деменция регистрируется у 1% из общей популяции населения, то после 85 лет — у 40%, высокий уровень образования и постоянна работа над собой препятствует развитию деменции.

С чем можно спутать деменцию?

Как отличить умственную отсталость от деменции? В отличие от умственной отсталости, которую раньше называли олигофренией, представляющее собой недоразвитость психической сферы, деменция — это распад психических функций в результате заболевания, вызвавшего органическое повреждение мозга. Или, как говорили старые психиатры, слабоумный человек — это богач, который потерял все, а больной олигофренией — «человек, который никогда не был богат». Также необходимо проводить дифференциальный диагноз деменции и тяжелой депрессии.

Сколько деменций?

Причин деменции, как и ее разновидностей очень много, и в общем-то надо попытаться понять почему развивается деменция, какой прогноз ее течения и как ее лучше лечить. Например, только различных вариантов сосудистой деменции насчитывают более около 10 (сосудистая деменция с острым началом,  мульти инфарктная деменция; деменция при одиночных инфарктах в стратегически значимых зонах мозга; деменция, обусловленная поражением артерий небольшого диаметра в подкорковых структурах мозга; корковая деменция, деменция при недостаточном кровоснабжении мозга; постгеморрагическая деменция; смешанная сосудистая-атрофическая деменция и церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией и др.). После инсульта почти в 30% случаев развивается мульти инфарктная деменция, при одиночных инфарктах с значимых областях мозга она составляет — 5-10%, смешанные деменции — 20%. В общем, без специалиста — не разберешься, ни в диагнозе, ни в лечении.

Чаще всего в пожилом возрасте развивается сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера, но деменция может быть и при болезни Паркинсона и затрагивать преимущественно лобно-височную область или сопровождаться отложением в некоторых тканях мозга особых белков — телец Леви. Как отмечал я уже раньше, это далеко не полный перечень вариантов деменции.

Симптомами лобно-височной деменции являются изменения поведения и интеллектуальные нарушения. Причиной ее является повреждение и дегенерация клеток в височной и лобной доли головного мозга. Очень часто это заболевание не дифференцируется неврологами и психиатрами, и лобно-височную деменцию относят к болезни Альцгеймера. Лобно-височная деменция возникает в возрасте 45-55 лет. Кроме того, по клинической картине ее можно легко спутать с болезнью Пика, также сопровождающейся деменцией. Однако, нарушение поведения больных при лобно-височной деменции  характеризуется нарушением мотивации, склонности к детскому поведению, импульсивности, повышенным аппетитом, стереотипиями, плоским юмором. Такая «ложная психопатия» может проявляться в асоциальном поведении больного при посещении магазинов.

Причины деменции

С точки зрения причины деменции то, у лиц старше 65 лет: на болезнь Альцгеймера приходится 50% больных с синдромом деменции, на деменцию, обусловленную тельцами Леви — 20%, лобно-височная деменция — 10%, сосудистая деменция — 15%. При возрасте моложе 65 лет причины деменции выглядит следующим образом: на болезнь Альцгеймера — 34%, сосудистая деменция — 18%, лобно-височная деменция — 12%, алкогольная деменция — 10%, деменция с тельцами Леви — 7% и другие деменции — 20%. К редким причинам деменции относят болезнь Кретцфейльда-Якоба, кортикобазальную дегенерацию и церебральную аутосомальную доминантную артериопатию с субкортикальным инфарктом и лейкоэнцефалопатией. Вот, такие сложные причины и такие сложные названия! При сборе анамнеза надо всегда обращать внимание на злоупотребление алкоголем, случаи «семейной деменции» и пытаться основную найти причину слабоумия.   

Правильный диагноз

Перед назначением препаратов необходимо получить результаты магнитно-резонансной томографии, сделать электроэнцефалографию и посмотреть состояние сосудов мозга. 

В идеале перед назначением препаратов необходимо провести и фармакологическое генетическое исследование, сделать нейронный тест, а в процессе лечения, регулярно контролировать концентрацию препаратов в крови, периодически делать электрокардиограмму, брать крови на биохимический анализ.
Практически все варианты деменции сопровождаются анемией, сниженным количеством гемоглобина и эритроцитов, которую надо лечить обязательно и  лучше теми современными препаратами железа, которые вводятся внутривенно.    

Простые и дешевые 

К сожалению, в нашей стране обычно тратят денег на детей и жен и значительно реже на пожилых родителей, поэтому первый вопрос, который слышит администратор медицинского центра: сколько у вас стоит прием невролога или психиатра (похоже, что квалификация врача здесь не особенно значима). В связи с вышесказанным, необходимо если нет денег, начинать с простых анализов, поскольку от них также есть большая польза.

Даже простой общий анализ крови, кстати, подскажет опытному врачу, конечно, приблизительно, какой вариант деменции перед ним и каким классом препаратов лучше лечить больного. Допустим, при болезни Альцгеймера, у больного снижается количество эритроцитов, гемоглобина, нейтрофилов и базофилов, но повышается число лимфоцитов и моноцитов, тромбоцитов, а также, так называемый «индекс воспаления» (соотношения нейтрофилов к лимфоцитам или NLR), высокое значение часто говорит врачу о том, что необходимо не только искать у больного очаг воспаления, например, болезнь почек или суставов, но и назначать такому больному противовоспалительные препараты, поскольку воспаление, впрочем, как и депрессия всегда способствуют прогрессированию деменции. Стоит отметить, что NLR обычно повышается при многих других формах деменции, например, развившейся на фоне болезни Паркинсона. Количество тромбоцитов обычно снижается (в отличие от болезни Альцгеймера и Паркинсона) на фоне сосудистой деменции, в частности, после нескольких микроинфарктов мозга.

Своеобразно, ведет себя при любой деменции такой показатель крови как RDW (ширина распределения эритроцитов), в начале деменции и в ее исходном варианте он повышается, но снижается в ее средней фазе.

Сравнительно дешевый анализ и биохимический, который важен нам для оценки выраженности атеросклероза, выявления сахарного диабета, признаков воспаления печени и функциональной активности почек.

Кто и как лечит деменцию?

В практике участкового врача-терапевта пациенты с деменцией встречаются примерно в 25% случаев.

Неврологи обычно подробно анализируют неврологический статус, обращая внимание на экстрапирамидную симптоматику (паркинсонизм) и симптомы локального поражения мозга. Обычно первое обращение родственников пациента с деменцией к неврологу, если появляются симптомы психоза, галлюцинации, чаще зрительные или бред, чаще ущерба, то тогда зовут на помощь психиатра, то есть, деменция — это своего рода пограничная территория, которой занимаются разные специалисты. Неврологи обычно назначают при деменции препараты, влияющие на ацетилхолин, или блокирующие. NMDA рецепторы (основного медиатора возбуждения), лекарства, регулирующие мозговое кровообращение, психиатры — на короткие отрезки времени небольшие дозы современных нейролептиков, а также антидепрессантов. Однако, лечить деменцию на самом деле очень трудно, замечу, что геронтологическая психиатрия (психические расстройства пожилого и старческого возраста) всегда считалась самым сложным разделом психиатрии. Посудите сами, пожилой человек итак принимает много разных лекарств, поэтому к взаимодействию препаратов, надо относиться очень серьезно, так как у больного легко возникают разные побочные и нередко опасные для жизни побочные эффекты, и со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем организма, а также гематологические и расстройства со стороны желудка и кишечника.

Для того, чтобы эффективно лечить деменцию надо хорошо знать неврологию, психиатрию, кардиологию. Поскольку таких специалистов не много, то по большому счету, деменцию старческого возраста мы не можем эффективно лечить, в лучшем случае лишь как-то затормаживая прогрессирование болезни

Где лечить?

В амбулаторном центре нашей клиники (ООО «Психическое здоровье») чаще, а в стационаре — реже, встречается деменция. Обычно пациентов, страдающих деменцией, их дети приводят в амбулаторный центр по выходным дням. Мы неохотно принимаем в стационар больных с деменцией, по многим причинам, среди них:
• соматические (ишемическая болезнь сердца);
• неврологические (последствия нарушений мозгового кровообращения) нарушения, нередко требующие наличия в стационаре палаты реанимации;
• старческий возраст, требующий дополнительного поста санитарки и ухода;
• необходимость привлечения большого количества врачей других специальностей;
• негативные последствия смены места пребывания больного, который привык к определенному укладу жизни;
• легкость возникновения осложнений от терапии большого количества разных препаратов;
• потребность сравнительно длительного пребывания в стационаре, при слабой платежеспособности населения и пр.

В стационар психиатрической клиники больные с деменцией обычно попадают либо после резкого ухудшения их соматического или неврологического статуса, либо после острого инфекционного заболевания, делирия или депрессии.

Лечение деменции хлопотно, хотя бы потому, что оно требует коллегиального участия разных врачей: психиатров, неврологов, кардиологов, эндокринологов, в первую очередь. Родственники пациента должны быть поставлены в известность в плане диагноза болезни, прогноза ее течения и исхода, и обучены навыкам правильного ухода за больным (психосоциальная помощь). Из психологических методов лечения стоит отметить когнитивную ремедиацию, стимулирующую терапию (изменение окружения пациента), когнитивную стимуляцию с помощью специальных компьютерных программ, поддерживающую терапию. В случае выраженного нарушения поведения, агрессии больного, наличие симптомов делирия, психоза, выраженных аффективных нарушений приходится, к сожалению, на короткое время помещать больного в специализированный психиатрический стационар.

Не стоит помещать больного в обычную психиатрическую больницу

Больного с деменцией не стоит перемещать в пространстве, смена места пребывания, как правило, приводит к резкому прогрессированию деменции, поэтому больного лучше лечить в домашних условиях, закрепив за ним опытную сиделку, которую на самом деле найти не так-то просто. Наблюдение за больным деменцией требует нескольких посещений врача, обычно 3-4 для того, чтобы правильно подобрать эффективное и безопасное лечение, лучше, если это будут визиты на дом к больному. С первого раза, даже если больной хорошо обследован, что на самом деле бывает довольно редко, с первого раза, как правило, подобрать нужный препарат не получается даже у опытного психиатра (знания одной специальности недостаточно).

Больного с деменцией даже с психозом, также не советую помещать в психиатрическую больницу или в какой-нибудь пансионат, в большинстве случаев такие больные быстро погибают, поскольку психическое расстройство обычно разыгрывается на финальной стадии неврологических, сосудистых и других заболеваний. Если уж лечить больного в стационаре, то важно, чтобы в нем имелись палаты реанимации, поскольку состояние пациентов может «мерцать» и стремительно ухудшаться, например, после очередного инсульта или сердечной недостаточности.

Зачем нужен психолог?

Если вы хотите затормозить прогрессирование деменции, то вам не обойтись без частого взаимодействия с клиническим психологом, а лучше с его выездом к вам на дом после нейропсихологической консультации, которая позволяет не только детально оценить нарушения памяти, внимания и мышления, определить очаги поражения мозга и разработать (как «ключ к замку») индивидуальные, дифференцированные и этапные тренинги, которые лучше проводить как можно чаще, как минимум 2 раза в неделю.

Категория сообщения в блог: 

Добавить отзыв