Слуховые галлюцинации

         Шизофрения представляет собой сложное и гетерогенное психотическое расстройство с широким спектром симптомов, включая бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление , эмоционально - волевые нарушения , изменения аффекта и нарушения когнитивной сферы.   Исследования нейровизуализации показали, что некоторые модели активности мозга связаны с определенными симптомокомплексами   или даже с отдельными психопатологическими симптомами. Такие продуктивные синдромы, как слуховые галлюцинации оказались связанными с дисфункцией коры верхней височной извилины.  Однако, до сих пор  сложно определить  точные структурные корреляты этих галлюцинаий. Вообще , слуховые галлюцинации, вероятно, являются одним из наиболее частых и наиболее сложных синдромов шизофрении , который все же далеко не патогномоничен для данного психического расстройства, поскольку не более 75% пациентов здесь имеют слуховые галлюцинации. 

     Большое количество  исследований было сосредоточено на нейропсихологических подходах к изучению слуховых галлюцинаций , но не работах в области нейробиологии и механизмах, ведущих к возникновению слуховых галлюцинаций.  Функциональная нейроанатомия слуховых , вербальных  галлюцинаций стала только сравнительно недавно объектом функциональных исследованияй в области нейровизуализации. Эти исследования выявили преходящую  активацию мозга, сопровождающую слуховые галлюцинации. Активированные области в основном включали в себя: "регионы речи" , такие как верхние , височные  корковые области, включая первичную слуховую кору ,  а также базальные ганглии и передние отделы цингулярной коры.  Электрофизиологические исследования также связывали верхние височные  или височно-теменные  области со слуховыми галлюцинациями при шизофрении.

       В свое время , две группы исследователей обнаружили доказательства более слабой активности  задней части верхней коры головного мозга у пациентов с формальным расстройством мышления. Некоторые предварительные данные также связывают верхнюю височную кору  и переднюю кору поясной извилины с галлюцинациями.  

     В настоящее время , приобрела известность региональная гипотеза  перисильвиевой области, т. е. верхние височные корковые области, простирающиеся вдоль сильвийской трещины, а также зоны Брока. В настоящее время  морфометрия на основе деформации (DBM) является  новой полностью автоматизированной морфометрической методикой исследования  всего мозга , позволяющей получить  МР-изображения высокого разрешения, позволяет  проверить гипотезу о том, что выраженность  слуховых галлюцинаций может быть связана с потерей объема  (фокального ) мозга в перисильвиевой области. Анализ DBM выявил три области коры головного мозга, которые показали значительную корреляцию локального уменьшения объема коры с выраженностью слуховых галлюцинаций : правая префронтальная область, содержащая части средней и нижней фронтальных извилин (включая части гомолога правого полушария области Брока), левую поперечную височную извилину (извилину Хешля, включая первичную слуховую кору) и нижнюю часть левой супрамаргинальная извилины (позади планарного отдела височной доли).

          Итак, слуховые галлюцинации  при шизофрении действительно связаны с избирательными и тонкими изменениями морфологии мозга. Эти дефициты распределяются по левым верхним височным , левым височно- теменным  и правым префронтальным кортексом , затрагивающим как сенсорные, так и гетеромодальные области коры. Эти структурные аномалии выходят за рамки исследований функциональных изображений, демонстрирующих стойкую аномалию, а не переходные явления. Не исключено, что предыдущие подходы к обнаружению структурных изменений и привязка их к конкретным симптомам были затруднены  в связи с плохой  чувствительностью обычных объемных методов при оценке относительно тонких дефицитов морфологических изменений со стороны разных регионов мозга. 

        Структурные изменения, связанные со слуховыми галлюцинациями, включают в себя извилину Хешля, область, в основном совпадающую с первичной слуховой корой. Напомним читателю, что  задние части верхней височной извилины (STG) имеют отношение к формальному расстройству мышления ( патология STG часто присутствует в начале шизофрении) .  Другие исследования показали связь с морфологией STG и слуховыми галлюцинациями ( точная локализация внутри кортикальных полей STG невозможна).  В то же время , большая часть результатов исследований показывает , что при слуховых галлюцинациях зона, преимущественно затронутая патологическим процессом , кажется, расположена в первичной слуховой коре, а не во вторичных или ассоциативных областях заднего плана. Таким образом, эти два основных симптома шизофрении связаны с  поражением  ​​левой верхней височной коре, но с немного отличающейся анатомической локализацией. Однако,  последние когнитивные исследования дают дополнительную поддержку предположению о региональном разделении. Эти исследования показали различные профили когнитивной дисфункции, связанные с конкретными позитивными симптомами. Формальные расстройства мышления и слуховые галлюцинации, по-видимому, связаны с различными профилями когнитивного дефицита, например, в генерации речи ( слов). Другая область потери объема коры  расположена в левой супрамаргинальной извилине. Височные  и нижние теменные корковые области трудно измерить в обычных морфометрических подходах. Однако эти области являются центральными для обработки процессов, связанных с генерацией речи.

            Супрамаргинальная извилина, в частности, является ключевым модулем слуховой / фонологической петли, схемы, опосредующей кратковременное хранение и обработку слуховой информации и особенно, речи. Феноменология слуховых галлюцинаций может быть гетерогенной, многие (если не большинство) пациентов  с вербальными галлюцинациями, "слышат" голоса, которые комментируют поведение  пациента.  Поэтому этот второй кластер  указывает на патологию, связанную с высшими аспектами речи. Кроме того, больные шизофренией со слуховыми галлюцинациями демонстрируют  избирательный дефицит в восприятии речи , подчеркивая интимное отношение к нарушенным анатомическим субстратам речи. Как височные , так и  височно-париальные кластеры показывают совпадение с функциональной нейроанатомией физиологической обработки слуховой информации и речи. 

   В литературе, посвященной нейроанатомии слуховых галлюцинаций часто подчеркивается лобно -височное взаимодействие регионов в волевом (и непроизвольном) слуховом восприятии. В то время как несколько исследований указывают на префронтальные нарушения коры головного мозга при шизофрении, относительно немного исследований, связанно с конкретными симптомами в этом регионе. Интересно, что эти изменения частично включают гомолог правого полушария района Брока. Как и вслучае височных кортикальных изменений, дефицит лобного серого вещества также обнаруживается у пациентов первого эпизода психоза. 

     Итак, результаты исследований говорят о том, что слуховые галлюцинации не связаны с одним региональным дефицитом. Скорее всего, здесь могут быть задействованы несколько "узлов" более сложной схемы ( нейронной сети). Изменения в первичной слуховой коре и височно-теменных  областях могут быть в центре этой аномалии, и вместе с префронтальным дефицитом способны  привести к недостаточному фронто - темпоральному взаимодействию. Недавние исследования функциональной визуализации выявили функцию лобно-височных сетей при сознательном волевом слуховом восприятии и чувственном сознании. Эти результаты подчеркивают взаимодействие между слуховыми височными  областями и префронтальными отделами коры, которые постоянно модулируют высшие височные  области, что позволяет облегчить или подавить обработку сенсорной информации. При шизофрении эта лобно-височная сеть, по-видимому, повреждена  либо локальным структурным дефицитом, либо вследствие ухудшения связности регионов, что может привести к появлению продуктивных  симптомов, таких как слуховые галлюцинации.  В нейропсихологических терминах дисфункция этой сети может быть понята как отказ от ингибирования и атрибуции внутренней речи, как это было предложено ранее в теориях, относящихся к «внутренней речи». 

     До сих пор в литератуер мало данных о связи конкретных симптомов шизофрении с региональной нейробиологией. Хотя изменения на клеточном уровне могут нести ответственность хотя бы за часть эффектов, возможно и влияние и других факторов на этот процесс , таких как изменения в местном кровотоке , которые вносят свой вклад в объемные структурные изменения при проведени функциональной  МРТ.

     Другой общей проблемой , возникающей при оценке отношения симптомов к структурным изменениям является переходный характер большинства симптомов, особенно галлюцинаций. Подобно исследованиям после вскрытия, трудно получить достоверные оценки  слуховых галлюцинаций человека.

        В заключение стоит отметить, что результаты большинства исследований могут быть интерпретированы как дисбаланс структурного дефицита, характерный для симптомов, включающий несколько узлов более сложной лобно-височной  схемы. Конкретное анатомическое распределение изменений связано с появлением специфического симптома слуховых галлюцинаций еще предстоит найти.  Исходя из префронтальной и верхней височной  патологии коры головного мозга, эта аномалия предрасполагает пациентов к преходящим слуховым галлюцинациям с их наиболее характерными характеристиками: "непроизвольной природой"  (неспособностью подавлять эти восприятия), преимущественно вербальной  феноменологией «голосов» и, наконец, с другими позитивными  симптомами, возникающими из префронтальной и / или верзней височной  патологии при шизофрении.